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Infektmanagement bei immunsupprimierten Patienten
Immunschwäche ist häufiger als man denkt

Es sind nicht nur immunsupprimierende Medikamente, die Patienten für Infekte anfällig machen. Eine Immundefizienz kann angeboren sein und lange verborgen bleiben. Wann Infekte hellhörig machen sollten und wie sie abgeklärt werden können, erklärte Prof. Dr. Philip Tarr, Stv. Chefarzt Klinik Innere Medizin, Leiter Infektiologie, Kantonsspital Baselland, an einem FOMF Allgemeine Innere Medizin Update Refresher in Basel. Die beste Prävention bei diesen Patienten sind Impfungen, doch können bei ihnen nicht alle Impfstoffe jederzeit verabreicht werden.

Immunsupprimierte Patienten sind besonders anfällig für Infekte. Dabei handelt es sich um Patienten, die während mehr als 14 Tagen unter einer Steroidtherapie stehen

(≥ 2 mg/kg/Tag Prednison-Äquivalent oder ≥ 20 mg/Tag) oder

andere immunsupprimierende Medikamente einnehmen.

Patienten mit schweren Erkrankungen wie z.B. HIV (CD4-

Lymphozytenzahl < 200/µl), Krebs oder einer angeborenen Immundefizienz sind ebenfalls immunschwach. Immundefizienzen sind häufiger als man denkt, wie Prof. Tarr erinnerte. In gewissen Situationen sollte deshalb in der Anamnese danach gesucht werden. Dies z.B. bei einer Erst- episode einer Pneumonie. Diese kann grundsätzlich eine Erst- manifestation einer Immunschwäche, ausgelöst durch zunehmendes Alter oder durch chroni- sche, bisher unentdeckte Erkrankungen, oder einer angeborenen Immunschwä- che darstellen. Deshalb sollte bei der Anamnese auch nach seltenen, intrave- nös behandelten oder stationär abge- klärten Infekten gefragt werden, ebenso wie nach rezidivierenden Infekten und Harnwegsinfekten. Fragen nach Ge- Philip Tarr (Foto: KD) wichtsverlust, Nachtschweiss oder persitierenden Lymphknotenschwellungen KURZ UND BÜNDIG • Immundefizienzen sind nicht selten, deshalb soll in der Anamnese danach gesucht werden. • Eine erstmalige Pneumonie kann eine Erstmanifestation einer Immunschwäche sein, ebenso können rezidivierende Infekte oder Harnwegsinfekte auf eine solche hinweisen. • Impfungen sind die beste Infektprävention. Bei Lebendund lebendabgeschwächten Impfstoffen muss allerdings eine immunsupprimierende Therapie 4–6 Wochen vorher abgesetzt werden. • Wie Infektionen können auch Impfungen einen Schub einer inflammatorischen Erkrankung auslösen. komplettieren die Anamnese in der Regel. Um ganz sicher zu gehen, könnten ein HIV-Test und eine quantitative Bestimmung der IgG, IgM und IgA im Serum durchgeführt werden. Nachfragen lohnt sich Eine Zytomegalie-Virus(CMV)-Kolitis, die sich bei einem 57-jährigen Patienten durch Blut ab ano, Fieber und Bauchweh bemerkbar machte, könne eine opportunistische Infektion darstellen, so Prof. Tarr. Schwere CMV-Infektionen mit Endorganbeteiligung wie z.B. Retinitis, Kolitis, Gastritis müssen hellhörig machen und liefern Hinweise auf einen zellulären Immundefekt. Deshalb sollte ein HIV-Test durchgeführt, eine Hypogammaglobulinämie gesucht und B-Zellen sowie CD4- und CD8-Zellen sollten bestimmt werden. Zusätzlich könnte mit einer Computertomografie (CT) Thorax/Abdomen ein Lymphom und mit einer Knochenmarkbiopsie nach Zytopenien gesucht werden. Beim besagten Patienten fanden sich ein Thymom und eine angeborene Immundefizienz, die sich erst im Erwachsenenalter präsentierte. Bei einer rezidivierenden Sinusitis und Bronchitis mit sechs Antibiotikatherapien in zwei Jahren bei einer 21-jährigen Patientin zeigten sich im CT Bronchiektasen. Zurzeit ist sie asymptomatisch. Die Abklärung einer Immundefizienz ergab eine «common variable immunodeficieny» (CVID). Dabei handelt es sich wahrscheinlich um die häufigste angeborene Immundefizienz bei Erwachsenen, wie der Experte erklärte. Diese tritt bei Frauen häufiger auf als bei Männern und äussert sich in rezidivierenden, vor allem sinopulmonalen Infekten ab dem Adoleszenzalter oder bei jungen Erwachsenen. Hypogammaglobulinämien sind häufig und leisten einer Bronchiektasenbildung Vorschub. Um dieser Entwicklung vorzubeugen, sollten intravenöse Immunglobulingaben erwogen werden. Bei Patienten unter Steroidtherapie ist das Infektrisiko z.B. für Pneumonien deutlich erhöht. Dies ist auch schon bei Dosen < 20 mg/Tag der Fall. Die Schwelle für schwere Infekte liegt bei > 20 mg/Tag. In diesem Fall ist gemäss Prof. Tarr eine Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie-Prophylaxe mit Bactrim® forte, entweder 3×/Woche eine ganze Tablette oder täglich eine halbe, indiziert.

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Infekten vorbeugen Die beste Prävention sind Impfungen. Allerdings sind Lebendimpfstoffe bzw. lebendabgeschwächte Impfstoffe bei immunsupprimierten Patienten kontraindiziert. Dazu gehören Impfstoffe gegen Masern-Mumps-Röteln, Varizellen, Gelbfieber und Salmonella typhi (oral). Um diese trotzdem verimpfen zu können, müssen immunsupprimierende Medikamente je nach Präparat spätestens 4–6 Wochen vor dem Impftermin abgesetzt werden. Nach der Impfung ist eine Wiederaufnahme der Therapie nach einer Wartezeit von 3–12 Monaten möglich. Daher sei der beste Termin für Impfungen mit Lebendimpfstoffen vor Beginn einer immunsupprimierenden Therapie wie z.B. Chemo- oder Rheumatherapien, so Prof. Tarr. Die Verimpfung von Totimpfstoffen stellt jedoch kein Problem dar. Nach der Impfung soll bei immungeschwächten Patienten gemäss Impfplan des Bundesamts für Gesundheit die Immunantwort gemessen werden.
Die Impfempfehlungen für Immunsupprimierte seien grundsätzlich gleich wie für die Allgemeinbevölkerung, erklärte der Infektiologe. Bei immunsupprimierten Patienten sollten jedoch nahe Kontaktpersonen ebenfalls geimpft werden.
Infektionen können einen Schub der inflammatorischen Grunderkrankung auslösen. Einige Studien dokumentieren, dass dies beispielsweise bei rheumatologischen Erkrankungen auch nach Impfungen auftreten kann. Patienten sollten daher wissen, dass es nicht ausgeschlossen ist, dass eine Impfung bei einzelnen Patienten einen ungünstigen Einfluss hat. Die Fachgesellschaften äussern sich gemäss Prof. Tarr jedoch klar zugunsten der empfohlenen Impfungen bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, Multipler Sklerose oder rheumatologischen Erkrankungen.
Valérie Herzog
Quelle: «Infektionsmanagement bei immunsupprimierten Patienten: Herausforderungen, Prävention und Behandlungsstrategien». FOMF Allgemeine Innere Medizin Update Refresher, 24. Januar 2025, Basel

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