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Die Schweizer Zeitschrift für Ernährungsmedizin behandelt neue Erkenntnisse aus dem breiten Spektrum der ernährungsmedizinischen Forschung und Lehre. Sie ist das offizielle Organ der Schweizerischen Gesellschaft für Ernährung (SGE) und erscheint 5 mal pro Jahr in einer Auflage von ca. 3500 Exemplaren.

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Metainformationen


Titel
GLIM-Kriterien in der ärztlichen Praxis – Was bringen die neuen Diagnosekriterien der Mangelernährung im Alltag
Untertitel
-
Lead
Neu wurden für die Diagnose der Mangelernährung die GLIM-Kriterien (Global Leadership Initiative of Malnutrition) definiert. Sie sollen helfen, bei erfassten Risikopatienten, ein ­differenziertes Assessment des Ernährungsstatus durchzuführen. Nun sollen diese neuen Kriterien in der Praxis auf ihre Aussagekraft überprüft werden.
Datum
7. April 2023
Journal
Schweizer Zeitschrift für Ernährungsmedizin 02/2023
Autoren
Carla Wunderle, Natasha A. Müller, Nina Kägi-Braun, Pascal Tribolet, Philipp Schuetz, Roxana Wimmer
Rubrik
Malnutrition
Schlagworte
Ernährungsmedizin, GLIM-Kriterien, Malnutrition, Mangelernährung
Artikel-ID
63177
Kurzlink
https://www.rosenfluh.ch/63177
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Transkript


MALNUTRITION
GLIM-Kriterien in der ärztlichen Praxis
Was bringen die neuen Diagnosekriterien der Mangelernährung im Alltag?

Natasha A. Müller, Roxana Wimmer, Carla Wunderle, Pascal Tribolet, Philipp Schütz und Nina Kägi-Braun
Neu wurden für die Diagnose der Mangelernährung die GLIM-Kriterien (Global Leadership Initiative of Malnutrition) definiert. Sie sollen helfen, bei erfassten Risikopatienten, ein ­differenziertes Assessment des Ernährungsstatus durchzuführen. Nun sollen diese neuen Kriterien in der Praxis auf ihre Aussagekraft überprüft werden.

Natasha A. Müller Nina Kägi-Braun

Bei zahlreichen Erkrankungen gibt es international anerkannte und standardisierte Leitlinien, um die Krankheit zu diagnostizieren und entsprechend die geeignete Therapie einzuleiten. So sind beispielsweise Elektrokardiogramme und Herzenzymmessungen essentiell für die Diagnose eines Myokardinfarktes und im diagnostischen Algorithmus bei Patienten mit Thoraxschmerzen nicht mehr wegzudenken. Für die Diagnosestellung der Mangelernährung hingegen gab es international bis vor kurzem weder einen einheitlichen diagnostischen Algorithmus noch klar definierte diagnostische Kriterien. Zur Identifikation von Patienten, welche ein erhöhtes Risiko für das Vorliegen einer Mangelernährung aufweisen sowie zur Erkennung einer manifesten Mangelernährung wurden bisher stattdessen unterschiedliche Screening- und Assessmenttools angewendet. Dabei sollten die Screeningtools primär Patienten identifizieren, welche ein erhöhtes Risiko haben, eine Mangelernährung zu entwickeln oder bereits mangelernährt sind. Im Anschluss sollte bei diesen Risikopatienten ein genaueres Assessment des Ernährungsstatus stattfinden, welches anthropometrische Parameter (Körpergrösse, Körpergewicht, BMI, usw.), die Körperzusammensetzung sowie diverse Biomarker beinhaltet. Zudem wird die täglich benötigte Energiezufuhr bestimmt (z. B. durch indirekte Kalorimetrie) und/oder berechnet (z. B. durch die Haris-Benedikt-Formel) und der Proteinbedarf anhand des Körpergewichts abgeschätzt. Dieses Assessment diente als Grundlage für die eigentliche Diagnosestellung und in Folge für die Therapie einer Mangelernährung (1). Die Anwendung dieser Tools erleichtern im klinischen Alltag das Erkennen von Risikopatienten für das Vorliegen einer Mangelernährung. Allerdings stellt diese Vielfalt an Möglichkeiten des Screenings ein Problem bezüglich Standardisierung dar, insbesondere auch was weitere Forschung anbelangt – war doch eine internationale Vergleichbarkeit von Studien und mangelernährten Patientenkollektiven anhand dieser unterschiedlichen diagnostischen Massnahmen nicht ohne weiteres möglich. Gleichzeitig ist auch die korrekte finanzielle

Abgeltung für mangelernährte Patienten mit nachgewiesen höherem Risiko für einen schwereren Krankheitsverlauf nicht einfach, solange es keine einheitliche Diagnose des Krankheitsbildes gibt. Deshalb hat sich vor einigen Jahren ein internationales Expertenkomitee zusammengeschlossen und im Jahre 2018 die Global Leadership Initiative of Mal­ nutrition (GLIM)-Diagnosekriterien (GLIM-Kriterien) für Mangelernährung vorgeschlagen (2). Diese GLIM-Kriterien sollten den ersten Schritt bilden zu einer international anerkannten standardisierten Mangelernährungsdiagnose.
GLIM-Diagnosekriterien – Definition
Die Diagnosestellung der Mangelernährung gemäss GLIM-Kriterien erfolgt in einem 2- bzw. 3-stufigen Vorgehen (2). Zunächst erfolgt ein Screening, um ­Patienten zu identifizieren, welche ein erhöhtes Risiko haben, dass überhaupt eine Mangelernährungssituation vorliegt. Dabei kann jedes validierte beziehungsweise anerkannte Screeningtool angewendet werden (Abbildung). In einem zweiten Schritt soll anschliessend bei allen im Screening detektierten Patienten anhand der Anwendung der GLIM-Kriterien überprüft werden, ob tatsächlich eine Mangelernährungssituation vorliegt. Die Abbildung zeigt eine Übersicht über die einzelnen Bestandteile der GLIM-Kriterien. Diese setzen sich aus 3 phänotypischen (ungewolltem Gewichtsverlust, niedrigem BMI und reduzierter Muskelmasse) und 2 ätiologischen Kriterien (reduzierter Nahrungsaufnahme oder Malassimilation und Inflammation oder hoher Krankheitsschwere) zusammen. Um die Diagnose einer Mangelernährung zu stellen, muss jeweils ein phänotypisches und ein ätiologisches Kriterium erfüllt sein. In einem dritten Schritt erfolgt anhand der Ausprägung der phäno­typischen Kriterien die Schweregradeinteilung der Mangelernährung in eine moderate oder eine schwere Mangelernährung. Nach erfolgreich gestellter Mangelernährungsdiagnose muss ein adäquates und ­angemessenes Therapiekonzept in

14 Schweizer Zeitschrift für Ernährungsmedizin 2|2023

MALNUTRITION

­einem interdisziplinären Team erstellt werden. Dazu können die ä­ tiologischen Kriterien zuhilfe gezogen werden (2). Das GLIM-Komitee hat bei der Publikation der GLIM-Kriterien dazu aufgerufen, diese vorgeschlagenen Kriterien in klinischen Studien anzuwenden und mit den bisherigen Assessmenttools zu vergleichen, um die GLIM-Kriterien zu validieren und gegebenenfalls im Verlauf optimieren zu können.

GLIM-Kriterien im medizinischen Alltag: Stärken und Schwächen

Seit Bekanntgabe der GLIM-Kriterien wur-

den diese in vielen retro- und prospektiven

Studien angewendet. So wurde z. B. in einer

Sekundäranalyse einer grossen randomisiert

kontrollierten Mangelernährungsstudie der

GLIM-Status retrospektiv berechnet und die

­Studienpopulation entsprechend in

GLIM-positiv und GLIM-negativ stratifi-

ziert (3). Es handelte sich hierbei um eine

Patientenpopulation von positiv auf Mangel-

ernährung gescreenten (NRS-2002) medizi-

nischen, stationären Patienten aus 8 ver-

schiedenen Schweizer Krankenhäusern. Von

diesen erfüllten 62% die GLIM-Diagnose-

kriterien, was mit Resultaten von anderen

Studien gut übereinstimmt (4, 5). Im Ver-

gleich zu den GLIM-negativen Patienten

hatten die GLIM-positiven ein 1,6-fach er-

höhtes Risiko für ein unerwünschtes klini-

sches Ereignis und ein 2,4-fach erhöhtes

Risiko, in den ersten 30 Tagen zu versterben. Somit wurden durch die GLIM-Diagnose-

Abbildung: Diagnosealgorithmus gemäss GLIM-Kriterien

kriterien diejenigen identifiziert, die einen

schlechteren Krankheitsverlauf hatten. In

sollte ein solches diagnostisches Werkzeug auch eine

der zweiten Fragestellung ging es darum, ob die Aussage über das Therapieansprechen machen

GLIM-Kriterien auch die Personen identifizieren, die ­können? Da es wie bereits erwähnt für Letzteres keine

am besten von einer individualisierten Ernährungs- gute Evidenz gibt, ist eine Erweiterung und Verbesse-

therapie profitieren. Und tatsächlich konnten in der rung der Mangelernährungsdiagnostik ein wichtiges

GLIM-positiven Gruppe mehr unerwünschte Ereig- Thema für die Zukunft: Als Erstes wäre es sinnvoll, das

nisse durch die Ernährungstherapie verhindert werden Screening zu präzisieren. Da die Autoren keine Vor-

als in der GLIM-negativen. Diese Resultate waren je- gaben machen, welches Screeningtool zur Detektion

doch nicht statistisch signifikant und somit lässt sich von Risikopatienten zu verwenden ist, werden die

diese Frage nicht abschliessend beantworten. Eine re­ GLIM-Kriterien mit den verschiedenen Screening-

trospektive Studie aus China kam zu einer ähnlichen tools kombiniert und angewendet. So liegt die Prä-

Schlussfolgerung, dass bei einer Diagnostik mittels valenz der Mangelernährung gemäss GLIM-Kriterien

GLIM-Kriterien nicht alle Patienten erfasst werden, und in Abhängigkeit des verwendeten Mangelernäh-

welche von einer Ernährungs­therapie profitieren wür- rungs-Screeningtools bei 61,6% (NRS-2002) [7],

den (6). Somit sind die GLIM-Kriterien sicherlich spe- 52,9% (MNA [short-form]) (8) sowie bei 42,4%

zifischer für mangelernährte Patienten/-innen mit (MUST) (9). Eine weitere Studie untersuchte die

schlechtem Verlauf – es besteht aber die Gefahr, dass sie Übereinstimmung der GLIM-Kriterien und somit der

zu wenig sensitiv sind und somit Patienten verpasst Mangelernährungsdiagnosestellung in Abhängigkeit

werden, welche von e­ iner Therapie profitieren könnten. des zuvor verwendeten Screeningtools (NRS 2002,

MST, MUST und PG-SGA) im gleichen Patienten-

Ausblick und Optimierung

kollektiv (10). Dabei zeigte sich, dass in d­ ieser Studi-

der GLIM-Kriterien

enpopulation je nach verwendetem Screeningtool

10–24% der Patienten als mangelernährt eingestuft

Nun stellt sich die Frage: Reicht es, wenn ein Diagno- wurden, davon 3–8% mit schwerer Mangelernährung

setool die Prognose einer Krankheit voraussagt, oder (10). Diese Ergebnisse zeigen, dass ein doch klinisch

Schweizer Zeitschrift für Ernährungsmedizin 2|2023 15

MALNUTRITION

relevanter Unterschied in der Spezifität und Sensitivität der Mangele­rnährungsdiagnose anhand der GLIM-Kriterien in ­Abhängigkeit zum verwendeten Mangelernährungs-Screeningtools besteht. Weiterhin verzichteten einige Studien sogar auf das von der GLIM empfohlene vorgängige Mangelernährungs-Screening und wendeten die GLIM-Kriterien beim gesamten Studienpatientenkollektiv an (11, 12). Dies macht deutlich, dass es zur Interpretation der GLIM-Kriterien essenziell ist, diese immer unter Berücksichtigung des jeweils verwendeten Screeningtools zu betrachten. Es bleibt ­abzuwarten, ob sich in der Zukunft beziehungsweise durch die aktuelle Validierungsphase, in welcher sich die GLIM-Kriterien zurzeit befinden, ein Screeningtool speziell etablieren wird.
Offene Fragen
Weiterhin bleibt offen, welche Methode für die Messung der Muskelmasse am besten geeignet ist, da die Messungen im klinischen Alltag oft sehr aufwändig sind. Zur Evaluation der Muskelmasse als phänotypisches Kriterium empfehlen die GLIM-Kriterien die Messung mittels Dual-Energy-Absorptionsmessung (DEXA) oder die Anwendung anderer validierter Messmethoden zur Bestimmung der Körperzusammensetzung wie bioelektrische Impedanzmessung, Ultraschall sowie CT oder MRI (2). Da diese Messmethoden nicht global verfügbar sind, können auch die Umfangsmessung von Oberarm oder Unterschenkel zuhilfe gezogen werden zur Bestimmung der Muskelmasse. Ausserdem ist noch unklar, ob und wie man die Messungen für adipöse Patienten anpassen sollte. Es läuft momentan eine Debatte darüber, ob die Werte für das Gewicht oder den BMI adjustiert werden müssten. Weiterhin offen ist, wie die Muskelmassengrenzwerte für verschiedenen Ethnien festgelegt werden. In Situationen, in welchen die Muskelmasse nicht bestimmt werden kann, kann als alternative Methode die Muskelfunktion mittels Messung der Faustschlusskraft als Indikator für die Muskelkraft erfasst werden (2). Für die Faustschlusskraft konnte gezeigt werden, dass diejenigen mit sehr tiefen Faustschlusskraft­ werten bei Spitaleintritt deutlich besser von einer Ernährungstherapie profitieren (13). Dieses Kriterium könnte somit allenfalls genutzt werden, um die GLIM-Kriterien zu verbessern. Auch bei den ätiologischen Kriterien sind noch nicht alle Fragen geklärt. Vor allem beim zweiten Punkt mit der Inflammation gibt es noch Spezifizierungsbedarf. So empfehlen die GLIM-Autoren, die Einteilung aufgrund der zugrundeliegenden Krankheit zu machen, gleichzeitig erwähnen sie aber auch das C-reaktive Protein (CRP) als möglichen supportiven Parameter. Hierzu gibt es aber ebenfalls noch keine Richtlinien beziehungsweise Grenzwerte. Es scheint jedoch so, dass Patienten mit einer sehr starken Inflammation (CRP ≥ 100 mg/l) eher weniger von einer Ernährungstherapie profitieren im Vergleich zu Patienten mit normwertigen oder leicht erhöhtem CRP (14). Somit stellt sich die Frage, ob eine entsprechende Einteilung

gemäss CRP bei den ätiologischen Kriterien sinnvoll wäre.
Fazit
Die GLIM-Kriterien sind ein weltweites Konzept mit dem Ziel, die komplexe Diagnosestellung einer Mangelernährung zu vereinheitlichen. Um sich im klinischen Alltag zu etablieren, spielen die Anwendbarkeit auf eine breite Patientenpopulation und auch die vereinfachte Umsetzung und klare Therapiekonsequenz eine wichtige Rolle (15). Derzeit wird die Validierung der GLIM-Kriterien verfolgt und es zeigt sich bereits, dass der prognostische Wert der GLIM-Kriterien hoch ist. Noch unklar bleibt, ob die Sensitivität der GLIM-Kriterien genug hoch ist, um alle Patienten zu identifizieren, die auch von einer Ernährungstherapie profitieren. Ziel für die Zukunft sollte eine weitere Vereinheitlichung und die Prüfung weiterer Faktoren zur Schärfung der GLIM-Diagnosekriterien sein.
Autoren: Natasha A. Müller 1, 2, Roxana Wimmer 1, 2, Carla Wunderle MSC 1, 3, Pascal Tribolet MSC 1, 4, 5, Philipp Schütz Prof. Dr. med. 1, 2, 6, Nina Kägi-Braun MD 1, 6 1Medizinische Universitätsklinik, Allgemeine Innere und Notfallmedizin, Kantonsspital Aarau 2Medizinische Fakultät der Universität Basel 3Institut für Ernährungswissenschaften, Justus-LiebigUniversität Giessen 4 Departement Gesundheit, Fachhochschule Bern 5 Department Ernährungswissenschaften and Research Platform Active Ageing, Universität Wien 6 Medizinische Universitätsklinik, Kantonsspital Aarau Korrespondenzadresse: Dr. med. Nina Kägi-Braun Kantonsspital Aarau Medizinische Universitätsklinik Kantonsspital Aarau Tellstrasse 25 5001 Aarau E-Mail: nina.kaegi@ksa.ch
Referenzen in der Online-Version des Beitrags unter www.sze.ch

16 Schweizer Zeitschrift für Ernährungsmedizin 2|2023

MALNUTRITION

Referenzen: 1. Cederholm T et al.: ESPEN guidelines on definitions and terminology
of clinical nutrition. Clin Nutr. 2017;36:49-64. 2. Cederholm T et al.: GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition –
A consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr. 2019;38:1-9. 3. Kaegi-Braun N et al.: Validation of modified GLIM criteria to predict adverse clinical outcome and response to nutritional treatment: A secondary analysis of a randomized clinical trial. Clinical Nutrition. 2022. 4. Bellanti F et al.: Comparison of Three Nutritional Screening Tools with the New Glim Criteria for Malnutrition and Association with Sarcopenia in Hospitalized Older Patients. J Clin Med. 2020;9. 5. Xu JY et al.: A Cross-Sectional Study of GLIM-Defined Malnutrition Based on New Validated Calf Circumference Cut-off Values and Different Screening Tools in Hospitalised Patients over 70 Years Old. J Nutr Health Aging. 2020;24:832-8. 6. Xu JY et al.: Nutritional support therapy after GLIM criteria may neglect the benefit of reducing infection complications compared with NRS2002: Reanalysis of a cohort study. Nutrition. 2020;79-80:110802. 7. Kaegi-Braun N et al.: Validation of modified GLIM criteria to predict adverse clinical outcome and response to nutritional treatment: A secondary analysis of a randomized clinical trial. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2022;41:795-804. 8. Sanz-Paris A et al.: GLIM Criteria at Hospital Admission Predict 8-Year All-Cause Mortality in Elderly Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: Results From VIDA Study. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2020;44:1492-500. 9. Hirose S et al.: Prevalence and prognostic implications of malnutrition as defined by GLIM criteria in elderly patients with heart failure. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2021;40:4334-40. 10. Henriksen C et al.: Agreement between GLIM and PG-SGA for diagnosis of malnutrition depends on the screening tool used in GLIM. Clin Nutr. 2022;41:329-36. 11. Brito JE et al.: GLIM criteria for malnutrition diagnosis of hospitalized patients presents satisfactory criterion validity: A prospective cohort study. Clin Nutr. 2021;40:4366-72. 12. Shimizu A et al.: Predictive Validity of Body Mass Index Cutoff Values Used in the Global Leadership Initiative on Malnutrition Criteria for Discriminating Severe and Moderate Malnutrition Based on In-Patients With Pneumonia in Asians. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2021;45:941-50. 13. Tribolet P et al.: Handgrip Strength Values Depend on Tumor Entity and Predict 180-Day Mortality in Malnourished Cancer Patients. Nutrients. 2022;14:2173. 14. Merker M et al.: Association of Baseline Inflammation With Effectiveness of Nutritional Support Among Patients With Disease-Related Malnutrition: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2020;3:e200663. 15. Schuetz P et al.: Management of disease-related malnutrition for patients being treated in hospital. Lancet. 2021;398:1927-38.

18 Schweizer Zeitschrift für Ernährungsmedizin 2|2023


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