BERICHT

Probleme in der Langzeitbehandlung
Wie die Adhärenz verbessert werden kann

Man kennt das Problem: Die Diagnose steht, die Therapie ist verordnet, aber der Patient nimmt die Tabletten nicht oder hört frühzeitig damit auf. Wie bringt man die Patienten dazu, der Therapieanordnung Folge zu leisten? Was Gründe und Hindernisse sein können, und welche Möglichkeiten bestehen, diese auszuräumen, erklärte PD Dr. Annina Vischer, Hypertensiologin und Kaderärztin der Medizinischen Poliklinik, Universitätsspital Basel, am AGLA-Kurs Klinische Lipidologie in Zürich.

Eine ungenügende Adhärenz torpediert nicht nur die Therapie, sie kostet auch viel Geld. Und sie kostet Leben. Das zeigte eine Analyse der CHARM-Studie mit Herzinsuffizienzpatienten unter Candesartan bzw. Plazebo. Der Anteil überlebender Patienten mit guter Adhärenz war nach vier Jahren erheblich grösser als der Anteil der Patienten mit schlechter Adhärenz (1).
Chronische Erkrankungen sind in der Bevölkerung häufig. In den USA leiden gemäss den Centers for Disease Control and Prevention (CDC) etwa 60% der Bewohner an einer chronischen Erkrankung und ca. 40% an zwei oder mehr. Bei multimorbiden Patienten ist die Non-Adhärenz verbreitet, sie wird gemäss einer Metaanalyse aus acht verschiedenen Studien mit 43% beziffert, was mit einer Fragebogenmethodik ermittelt wurde (2). Das deckt sich auch mit weltweiten Adhärenzerhebungen bei Hypertonie, wonach die Non-Adhärenz 27– 40% beträgt (3). Das sollte beispielsweise auch bei Patienten mit therapieresistenter Hypertonie mitberücksichtigt werden. Denn hier liegt der Anteil Patienten mit mangelhafter Adhärenz bei 31% (4), was die therapieresistente Hypertonie fraglich erscheinen lässt.
Langzeittherapie besonders betroffen Damit ein Patient mit dem Rezept, das er von seinem Arzt bekommt, in die Apotheke geht, es dort einlöst und zuhause die Medikamentenpackung öffnet, das Medikament so einnimmt wie verordnet und dies auch so lange wie verordnet, sind verschiedene Faktoren wichtig.
KURZ UND BÜNDIG
• Mangelhafte Adhärenz ist ein relevantes Problem, verursacht hohe Kosten und Mortalität.
• Der wichtigste erste Schritt ist es, an eine Adhärenzproblematik zu denken.
• Die Gründe einer Adhärenzproblematik sind mannigfaltig, entsprechend kreativ sollen die Lösungsansätze sein.
• Es gibt keine optimale Lösung für alle Patienten, es braucht eine individuelle Lösung.

In der präventiven Kardiologie sei die Motivation und Überzeugung des Patienten besonders wichtig, denn dieser spüre weder einen unmittelbaren Nutzen z.B. einer Hypertonieoder Dyslipidämietherapie noch merke er etwas davon, wenn die Einnahme einmal vergessen geht, so PD Dr. Vischer.
Eine Untersuchung zeigt, dass Postinfarktpatienten, die eine Langzeittherapie mit Statinen, Betablockern oder ACEHemmern erhalten hatten, diese zwar begannen, mit der Zeit aber wieder damit aufhörten. Mit Statinen waren nach 12 Monaten noch 78% der Patienten adhärent, nach 24 Monaten noch 59% und nach 36 Monaten noch 44%, mit ähnlichen Zahlen bei den anderen Therapien (5).
Gründe für Non-Adhärenz Was bewegt Patienten dazu, eine Therapieanordnung nicht zu befolgen oder nur teilweise einzuhalten? Bei einer amerikanischen Patientenbefragung zu diesem Thema gaben die Befragten folgende Gründe an: 43% Vergessen, 34% Rezept ausgelaufen, 27% nicht zuhause (z.B. Ferien), 22% Geld sparen, 21% Nebenwirkungen, 17% zu beschäftigt, 17% ausbleibender Therapieerfolg, 16% Zweifel an der Notwendigkeit (6).
Weitere Hindernisse können aber auch die Therapie selbst betreffen, wie die Referentin ausführte. Beispielsweise wenn die Einnahmevorschrift (zu) anspruchsvoll ist, die Verordnung häufig wechselt, kein unmittelbarer Nutzen spürbar ist oder Nebenwirkungen auftreten und wenn der Lebensstil geändert werden muss. Fehlendes Wissen des Patienten über die Intervention, Zeitmangel ärztlicherseits, häufig wechselnde Ansprechpartner und ein fehlendes Gefühl, ernst genommen zu werden, führen zu Vertrauensverlust gegenüber einer Therapie. Das kann auch entstehen, wenn der Patient die Information gar nicht erfassen kann, weil er seh- oder hörbehindert ist, kognitiv eingeschränkt oder Analphabet ist oder das Risiko nicht gleich einschätzt wie der Arzt, beispielsweise wenn Symptome fehlen.
Unterschätzt wird auch der Einfluss der Medikationsliste: Eine englische-tschechische Untersuchung fand eine Korrelation der Non-Adhärenz zur Anzahl zu schluckender Pillen pro Tag. Bei drei Pillen waren noch 60% der Patienten adhärent, bei sechs und mehr Pillen waren es nur noch etwa 20–30%, wie PD Dr. Vischer ausführte (7).

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BERICHT

Wie fragen? Eine allgemeingültige Lösung gebe es nicht, so die Referentin, die Lösung müsse individuell gefunden werden. Eine schlechte Adhärenz zu verbessern, kostet Zeit, die in der normalen Sprechstunde oft fehlt, aber gut investiert ist. Am besten, man vereinbart einen separaten Sprechstundentermin für dieses Thema, so der Rat der Referentin. Das Gespräch sollte dabei empathisch geführt werden und keine Abwehrhaltung provozieren. Folgende Fragen können dazu hilfreich sein: • Ich weiss, es ist schwierig, all diese Medikamente regel-
mässig zu nehmen. Wie oft kommt es bei Ihnen vor, dass Sie eines oder mehrere vergessen? • Gibt es bestimmte Medikamente, die ich Ihnen verschrieben habe, die Sie häufiger vergessen? • Mussten Sie einmal die Medikamenteneinnahme aus irgendeinem Grund unterbrechen oder stoppen? • Wie oft nehmen Sie das Medikament nicht (jedes einzelne Medikament abfragen)? • Wann haben Sie es das letzte Mal genommen? • Haben Sie irgendwelche Nebenwirkungen von den Medikamenten bemerkt?
Eine objektivere Information über die Einnahme eines Medikaments kann der Medikamentenblutspiegel liefern. Doch bildet ein solcher auch nicht immer die absolute Wahrheit ab, wie PD Dr. Vischer zu bedenken gab. Denn ein Blutspiegel im therapeutischen Bereich kann beispielsweise auch erreicht werden, wenn die Substanz an ein paar Tagen vor der Messung eingenommen wird oder unregelmässig und in wechselnden Dosen.
Praktische Tipps Um eine mangelhafte Adhärenz zu verbessern oder gar zu vermeiden, rät die Referentin, das Einnahmeschema für die Medikamente zu vereinfachen oder möglichst simpel zu halten, beispielsweise mit Fixkombinationen (single-pill combinations), einmal täglicher Dosierung und gleichen Einnahmezeiten (alles morgens bzw. alles abends).
Bei Patienten mit Hypertonie konnte eine Studie zeigen, dass ein zu hoher Blutdruck wegen schlechter Adhärenz mit > 5 Antihypertonika nach einem Wechsel zu Fixkombinationen und nurmehr 3 Pillen zwölf Wochen später auf normale Werte gesunken war, wie PD Dr. Vischer berichtete. Ein systematischer Review mit Metaanalyse mit 44 Studien bei Hypertoniepatienten zeigte, dass sowohl die Adhärenz als auch die Persistenz durch die Vereinfachung der Therapie mit Fixkombinationen um ca. 80% verbessert wurden und damit auch die Blutdruckwerte (8). Fixkombinationen bei Hypertonie schneiden nicht nur besser ab hinsichtlich der Gesamtmortalität und kardiovaskulären Ereignisse als einzeln verabreicht (9), sie haben auch weniger Nebenwirkungen dank niedrigerer Dosierungen, so die Expertin.

scher als alle sechs Monate. Es sei jedenfalls wichtig, dass die Medikamentenverabreichung in die Lebensroutine des Patienten eingebaut werden könne. So werde eine Einnahme seltener vergessen, meinte die Referentin. Die Handhabung der Tablette soll dabei möglichst einfach sein. Falls Tabletten geteilt werden müssen, soll ein Tablettenschneider dazu verordnet werden. Das ist einfacher für alte Hände und führt zu genauerem Schnittergebnis.
Dosetten und zusammengestellte Blister können des Weiteren helfen, die Übersicht über noch nicht oder bereits eingenommene Medikamente zu behalten. Auch der Geschmack oder die Galenik der Tablette kann über die Regelmässigkeit der Einnahme mitentscheiden. Wenn die Tablette «grauslig» schmeckt, wird sie vermutlich seltener genommen. Das zu erfragen und gegebenenfalls auf ein alternatives Produkt zurückzugreifen, kann auch helfen, die Adhärenz zu verbessern. Auch die Tageszeit der Einnahme spielt eine Rolle: Eine morgendliche Einnahme wird von vielen Patienten als praktikabler angegeben, weil eine klare Morgenroutine besteht, was am Abend weniger der Fall ist. Bei der Wahl von subkutanen Lipidsenkern kann ebenfalls die Patientenpräferenz berücksichtigt werden: Selbstapplikation alle 2–4 Wochen oder Verabreichung alle sechs Monate in der Arztpraxis.
Patientenedukation unterstützt die Adhärenz ebenfalls. Eine Studie fand eine Halbierung des Patientenanteils mit schlechter Adhärenz nach zwei Informationsveranstaltungen über Hypertonie, Risikofaktoren, Komplikationen, Medikamente, Nebenwirkungen und die Wichtigkeit der Adhärenz (10).
Wichtig sind ausserdem die Kontrollintervalle beim Arzt. Das zeigte eine chinesische Studie, die die Adhärenz einer antihypertensiven Medikation bei unterschiedlichen Kontrollhäufigkeiten verglich: Bei 1–3 klinischen Kontrollterminen pro Jahr lag die Adhärenz bei 61%, bei 4–6 Terminen bei 70% und bei ≥ 7 Kontrollen bei 82%. Telefonische Erinnerungsanrufe hatten nicht den gleichen Effekt (11). Je häufiger also die Kontrollen in persönlichem Kontakt, desto besser die Adhärenz.
Technisch affine Patienten können sich zudem eine Erinnerungsfunktion für die Tabletteneinnahme auf ihrem Mobiltelefon oder ihrer Smartwatch einrichten, was die Adhärenz zusätzlich unterstützen kann. Auch Selbstmonitoring z.B. beim Blutdruck wie auch beim Blutzucker kann zur Motivation zur grösseren Therapietreue beitragen.
Zu guter Letzt müsse aber auch die Unlust ärztlicherseits, dieses schwierige Thema anzupacken, überwunden werden. Es könne sich nur lohnen, so die Referentin abschliessend.
Valérie Herzog
Quelle: AGLA-Kurs Klinische Lipidologie, 31. Januar 2025, Zürich

Einnahme, Galenik und Kontrolltermine Ein weiterer Punkt ist die Anwendungshäufigkeit. Die Präferenzen dazu variieren von Patient zu Patient. Manche finden eine Verabreichung beispielsweise alle zwei Wochen prakti-

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BERICHT
Referenzen: 1. Granger BB et al.: Adherence to candesartan and placebo and outcomes
in chronic heart failure in the CHARM programme: double-blind, randomised, controlled clinical trial. Lancet. 2005;366(9502):20052011. doi:10.1016/S0140-6736(05)67760-4 2. Foley L et al.: Prevalence and predictors of medication non-adherence among people living with multimorbidity: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2021;11(9):e044987. doi:10.1136/ bmjopen-2020-044987 3. Lee EKP et al.: Global Burden, Regional Differences, Trends, and Health Consequences of Medication Nonadherence for Hypertension During 2010 to 2020: A Meta-Analysis Involving 27 Million Patients. J Am Heart Assoc. 2022;11(17):e026582. doi:10.1161/JAHA.122.026582 4. Durand H et al.: Medication adherence among patients with apparent treatment-resistant hypertension: systematic review and meta-analysis. J Hypertens. 2017;35(12):2346-2357. doi:10.1097/ HJH.0000000000001502 5. Shah ND et al.: Long-term medication adherence after myocardial infarction: experience of a community. Am J Med. 2009;122(10):961. e7-961.13. doi:10.1016/j.amjmed.2008.12.021 6. Medication Adherence in America: A National Report 2013. https:// www.ncpa.co/adherence/AdherenceReportCard_Full.pdf 7. Gupta P et al.: Risk Factors for Nonadherence to Antihypertensive Treatment. Hypertension. 2017;69(6):1113-1120. doi:10.1161/ HYPERTENSIONAHA.116.08729 8. Parati G et al.: Adherence to Single-Pill Versus Free-Equivalent Combination Therapy in Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis. Hypertension. 2021;77(2):692-705. doi:10.1161/ HYPERTENSIONAHA.120.15781 9. Schmieder RE et al.: Improved Persistence to Medication, Decreased Cardiovascular Events and Reduced All-Cause Mortality in Hypertensive Patients With Use of Single-Pill Combinations: Results From the START-Study. Hypertension. 2023;80(5):1127-1135. doi:10.1161/ HYPERTENSIONAHA.122.20810 10. Delavar F et al.: The effects of self-management education tailored to health literacy on medication adherence and blood pressure control among elderly people with primary hypertension: A randomized controlled trial. Patient Educ Couns. 2020;103(2):336-342. doi:10.1016/j.pec.2019.08.028 11. Zuo HJ et al.: The impact of routine follow-up with health care teams on blood pressure control among patients with hypertension. J Hum Hypertens. 2019;33(6):466-474. doi:10.1038/s41371-018-0158-7
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