Gangstörungen bei Multipler Sklerose

FORTBILDUNG

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Bei Patienten mit Multipler Sklerose (MS) sind Gangstörungen aufgrund des Befalls von funktionell strategischen Regionen des zentralen Nervensystems eine sehr häufige Problematik. Sie zeigen – wie die Krankheit selbst – eine grosse Heterogenität und manifestieren sich individuell mit unterschiedlichen Mustern. Die Beurteilung der Gangstörung bei MS-Patienten erfolgt prinzipiell mit der klinisch-neurologischen Untersuchung, kann aber heutzutage präziser und umfangreicher mithilfe von digitalen Geräten erfasst und beurteilt werden. Zur Therapie der Gangstörungen bei MS-Patienten dienen sowohl medikamentöse Behandlungen als auch die Neurorehabilitation sowie die Anwendung von verschiedenen Hilfsmitteln.

Charidimos Tsagkas Katrin Parmar

von Charidimos Tsagkas1, 2 und Katrin Parmar1–3
Einleitung
M ultiple Sklerose (MS) ist eine chronische, autoimmune, demyelinisierende und neurodegenerative Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS), die > 10  000 Personen in der Schweiz betrifft (1–3). MS ist die häufigste chronisch entzündliche, neurologische Erkrankung, verbunden mit bleibenden Defiziten bereits im frühen Erwachsenenalter (4, 5). Bei zirka 3 von 4 MS-Patienten kommt es im Laufe des Lebens zu einer Gangstörung (6, 7), diese wird von den Patienten als der wichtigste Faktor für Einschränkungen in der Lebensqualität und in der Durchführung alltäglicher Verrichtungen wahrgenommen (8–10). Gemäss älteren Berichten benötigt schätzungsweise die Hälfte der MS-Patienten eine Gehhilfe, und zirka 10% werden innerhalb der ersten 15 Jahre nach Diagnosestellung rollstuhlpflichtig (11, 15). Aufgrund der inzwischen in einer Vielzahl erhältlichen hochwirksamen Therapien liegt die Vermutung nahe, dass diese Zahlen in den vergangenen Jahren rückläufig sind. Patienten mit progressiver MS, das heisst mit primär oder sekundär progredientem Verlaufstyp, zeigen häufiger und schwerer ausgeprägte Gangstörungen im Vergleich zu Patienten mit schubförmigem Verlaufstyp (13–15). Aufgrund der zentralen Rolle der Mobilität wird diese in den meisten standardisierten Untersuchungs-
1 Neurologische Klinik und Poliklinik, Medizinische Abteilungen, Klinische Forschung und Biomedical Engineering, Universitätsspital Basel und Universität Basel 2 Translational Imaging in Neurology (ThINk) Basel, Medizinische Abteilung und Biomedical Engineering, Universitätsspital Basel und Universität Basel 3 Reha Rheinfelden, Rheinfelden

verfahren für MS-Patienten, beispielsweise in der Expanded Disability Status Scale (EDSS; http://www. neurostatus.org) und im Multiple Sclerosis Functional Composite (MSFC) (16), miterfasst und häufig prominent gewichtet.
Pathophysiologie der Gangstörungen bei MS Die Hauptursache für die Gangstörungen bei MS ist die Schädigung von relevanten ZNS-Regionen. Hier ist vor allem die Funktion von Rückenmark und Cerebellum hervorzuheben. Das Rückenmark leitet nicht nur motorische, sensorische und autonome Signale durch efferente und afferente Bahnen vom Gehirn in die Peripherie und umgekehrt weiter, sondern verfügt auch über die Fähigkeit, diese Signale zu integrieren sowie zu modulieren (17–21). Das Cerebellum hat die Aufgabe eines Assoziationszentrums von verschiedenen multisynaptischen Schaltkreisen zwischen Kortex, Basalganglien, Thalamus und Rückenmark; diese sind nicht nur für motorische, sondern auch für höher geordnete kognitive und emotionale Funktionen zuständig (22). Schädigungen in diesen Regionen führen zu motorischen Defiziten, wie zum Beispiel Paresen und Spastik der unteren Extremitäten, und zu sensorischen Defiziten und Ataxie, die die Gangstörungen prägen. Es ist jedoch unklar und schwer zu beurteilen, inwiefern und in welchem Ausmass die einzelnen Komponenten jeweils dazu beitragen. Sowohl das Rückenmark als auch das Cerebellum sind Prädilektionsstellen für das Auftreten von fokalen demyelinisierenden Läsionen bei MS. Fokale entzündliche Rückenmarksläsionen finden sich bei bis zu 92% der MS-Patienten, wobei sich 60% davon in der zervikalen Region manifestieren (Abbildung1a–c) (23–25). Sie entstehen prinzipiell am Rand des Rückenmarks sowie um

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den spinalen Zentralkanal herum, und sowohl das Marklager als auch die graue Substanz sind befallen (23, 24, 26–29). Im Marklager sind häufig die kortikospinalen Bahnen, die Hinterstränge und die spinothalamischen Bahnen betroffen (Abbildung 1c). Innerhalb dieser Läsionen kommt es zu einem erheblichen axonalen Verlust, zu einem Verlust an Synapsen und zu Zelluntergängen im Marklager respektive in der grauen Substanz (Abbildung 1b) (29–31). Im Cerebellum kommt es ebenso zu einer Demyelinisierung sowohl im Marklager als auch in der grauen Substanz (Abbildung 2a). In histopathologischen Studien zeigte der zerebelläre Kortex sogar eine grössere Ausdehnung der Demyelinisierungsflächen als das Marklager (32–34). Neben den fokal entzündlichen Prozessen kommt es weiter zu einem diffusen, progredienten neuronalen Zelluntergang in diesen Regionen, am ehesten im Rahmen eines davon unabhängigen degenerativen Prozesses (Abbildung 2b) (35–37). Beide Prozesse widerspiegeln sich in einem Volumenverlust (sog. Atrophie) der ZNS-Regionen, vor allem in den spinalen und zerebellären Regionen. Das Ausmass der Atrophie wird auch zunehmend als verlässlicher Biomarker der Behinderungsprogression und der Krankheitslast bei MS-Patienten anerkannt (38, 39). Kognitive Störungen bei MS können ebenfalls zur Gangstörung beitragen. Obwohl das Gehen bei gesunden Personen normalerweise einen eher geringen kognitiven Einsatz benötigt, sind kognitive Funktionen möglicherweise für den Ausgleich von Gangstörungen bei neurologischen Erkrankungen viel wichtiger. MS-Patienten weisen häufig kognitive Störungen auf, insbesondere im Exekutiv- und Aufmerksamkeitsbereich. Die Defizite nehmen mit längerer Krankheitsdauer und höherem Alter sowie bei Patienten mit progredientem Verlaufstyp zu (40). Weiter besteht eine Assoziation zwischen den kognitiven Störungen bei MS und zum Beispiel der Läsionslast, dem Ausmass an kortikaler und subkortikaler Atrophie sowie einer reduzierten strukturellen Konnektivität (41). Hierbei korreliert die Schwere der Gangstörung mit der vorliegenden kognitiven Störung (42), wobei sich auch eine Verschlechterung der Gangstörung bei paralleler Durchführung von kognitiven Aufgaben (z. B. Sprechen; sogenannte «dual task») gezeigt hat (43, 44). Obwohl ein Zusammenhang zwischen Fatigue und Gangstörungen vermutet wird, gibt es derzeit umstrittene Ergebnisse hinsichtlich ihrer genauen Rolle bei Gangstörungen bei MS (45, 46).
Gangstörungsmuster bei MS-Patienten Die unterschiedlichen Lokalisationen der Pathologie im ZNS und die entsprechende Heterogenität in klinischneurologischen Bildern bei MS-Patienten haben eine grosse Variabilität von Gangstörungsmustern zur Folge. Allerdings ist es bei neueren Studien gelungen, die unterschiedlichen Muster in 3 grosse Kategorien zu klassifizieren: l ein spastisch-paretisches Gangbild l ein ataktisches beziehungsweise ataxieähnliches
Gangbild und l ein «unsicheres» Gangbild (47). Das spastisch-paretische Gangbild wird von einem reduzierten Bewegungsradius im Kniegelenk (insbesondere während der Schwingphasen), einer erhöhten Rechts-links-Asymmetrie und einem reduzierten Bewe-

Abbildung 1: T2- (a) und T1-gewichtete (b) sagittale MR-Bilder des zervikalen Rückenmarks bei MS-Patienten. Demyelinisierende Herde (rote Pfeile) finden sich häufig in dieser ZNS-Region (a). Sowohl eine diffuse als auch eine fokale Atrophie im Rahmen von demyelinisierenden Herden (roter Pfeil) kommt häufig bei MS-Patienten vor (b). Axiale Bilder des zervikalen Rückenmarks mit der neuen MR-Sequenz «averaged magnetization inversion recovery acquisitions». Demyelinisierende Herde (roter Pfeil) sowie die Vorder- und Hinterhörner der grauen Substanz werden mit hoher Auflösung und grossem Kontrast abgebildet (c). (Abbildung: C. Tsagkas)
gungsumfang im Sprunggelenk dominiert (47–50). Andere Charakteristika, die möglicherweise zum gleichen Muster gehören, sind eine Reduktion des Hüftstreckungsumfangs sowie eine Reduktion der Dauer der Hüftstreckung während der Stemmphase (48, 50, 51). Dieses Muster entspricht am ehesten einer überwiegenden Dysfunktion der kortikospinalen Bahnen. Das ataktische beziehungsweise ataxieähnliche Gangbild umfasst eine Variabilität beim Bewegungsumfang an den unteren Extremitäten (z. B. variable Schrittlänge) und am Rumpf und ist mit einer Erhöhung der Fuss- und Zehenanhebung während der mittleren Schwingphase vergesellschaftet. Dieses Muster ist am ehesten im Rahmen einer sensorischen und/oder zerebellären Ataxie zu interpretieren (52–57). Das unsichere Gangbild ist durch eine dynamische Instabilität gekennzeichnet, mit breitbasigem Gang, überflüssigen Rumpfbewegungen sowohl in die mediolaterale als auch in die anteroposteriore Richtung und erhöhtem Bewegungsumfang im Sprunggelenk. Letzteres ist möglicherweise ein Kompensationsmechanismus zur Aufrechterhaltung des

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Abbildung 2: T2- (a) und T1-gewichtete (b) sagittale MR-Bilder des Cerebellums bei MS-Patienten. Demyelinisierende Herde (roter Pfeil) finden sich häufig in dieser Region (a). Eine ausgeprägte zerebelläre Atrophie ist ein Zeichen von diffusem, progredientem neuronalem Zelluntergang in dieser ZNS-Region (b). (Abbildung: C. Tsagkas)
Gleichgewichts. Alternativ könnte es auch einer reduzierten Stabilisierung des Sprunggelenks beim Gehen zugrunde liegen. Dieses Muster könnte durch Affektion der zerebellären Fasern geprägt werden. Andere Charakteristika der Gangstörung bei MS-Patienten sind eine reduzierte Gehgeschwindigkeit, eine Reduktion der Schrittlänge und eine Zeitverlängerung der Doppelstandphase (Zeit, in der der Körper von beiden unteren Extremitäten gleichzeitig unterstützt wird) (48, 58–60). Manche dieser Auffälligkeiten treten im frühen Verlauf der Erkrankung auf, auch wenn eine offensichtliche Gangstörung (bislang) nicht nachgewiesen werden kann (61).
Beurteilung der Gangstörung bei MS-Patienten Klinische Evaluation der Gangstörung Die Beurteilung der Gangstörung bei MS-Patienten beginnt mit der klinisch-neurologischen Untersuchung. In Anbetracht der oben genannten Gangstörungsmuster sollten bei MS-Patienten die Einzelmuskelkraft, der Muskeltonus – insbesondere in den unteren Extremitäten – und das Gangbild neurologisch gründlich evaluiert werden. Diese Aspekte sollten bei jeder Konsultation in standardisierten Untersuchungsverfahren, beispielweise mit der EDSS, miterfasst werden. Die mittleren und höheren Zahlenwerte in der EDSS (4,0–7,0) werden weitestgehend von der maximalen Gehstrecke sowie von der Benutzung einer ein- oder beidseitigen Gehhilfe geprägt. Allerdings hat die EDSS eine begrenzte Intrarater- und Interrater-Reproduzierbarkeit sowie eine eingeschränkte Sensitivität für Veränderungen über die Zeit bezüglich Gehfähigkeit (62, 63). Deshalb ist es bei MS-Patienten von grosser Bedeutung, Aspekte der vorliegenden Gangstörung genauer zu quantifizieren, sodass diese Messungen als Verlaufsparameter in Zukunft benutzt werden können. Die Kombination einer Testung der maximalen Gehgeschwindigkeit über eine kurze Strecke, nämlich der Timed 25-Foot Walk Test (T25FWT), mit einem Selbstbeurteilungsfragebogen, wie beispielsweise der 12-Item Multiple Sclerosis Walking Scale (MSWS-12), wird in der klinischen Routine zur Evaluation der Gehfähigkeit empfohlen (64, 65). Es hat sich auch gezeigt,

dass der Schwellenwert einer 20%igen Zunahme beim T25FWT ein verlässlicher und klinisch relevanter Marker für die Verschlechterung der Gehfähigkeit ist (66–68). Alternativ kann die maximale Gehstrecke in einer 2- oder 6-minütigen Gehzeit gemessen werden, wobei die 6-minütige Testung bei MS-Patienten mit schwerer Gangstörung eventuell fehleranfälliger ist (65).
Fortgeschrittene Technologien zur Ganganalyse Dank des technologischen Fortschritts wurden in den letzten 2 Jahrzehnten eine Reihe digitaler Ganganalysenmethoden entwickelt, die eine höhere Genauigkeit und Sensitivität für MS-bezogene Gang- und Gleichgewichtsstörungen und deren Verschlechterung über die Zeit aufweisen (69–71). Diese modernen Technologien teilen sich grob in 2 Kategorien auf: nicht tragbare und tragbare Methoden zur Ganganalyse. Zu den nicht tragbaren Methoden zur Ganganalyse gehören Systeme zur optischen Bewegungserfassung, Kraftmessplatten und -plattformen sowie BalanceBoards und instrumentierte Gangmatten. Systeme zur optischen Bewegungserfassung benutzen die optoelektronische Stereofotogrammetrie und können die Gangkinematik dreidimensional erfassen und quantifizieren (72–75). Bislang wurden mehrere Studien mit MS-Patienten mithilfe dieser Methoden durchgeführt (47, 48, 59, 61, 76–78), die die Abnormalitäten der Gangstörungen bei MS genauer charakterisieren konnten. Kraftmessplatten benutzen Dehnungsmessstreifen oder piezoelektrische Wandler und können in Laufbändern für kontinuierliche Messungen des Gangzyklus eingegliedert werden. Bei MS wurden diese Methoden bisher zur Evaluation der Ganginitiierung, der posturalen Instabilität und von Gleichgewichtsstörungen verwendet (79–85). Das Wii-Balance-Board wurde bereits als therapeutische Intervention zur Verbesserung des Gleichgewichts erfolgreich eingesetzt (83, 86, 87). Instrumentierte Gangmatten sind einfach zu transportieren, verfügen über Sensoren zur Schritterkennung und können raumzeitliche Gangeigenschaften quantifizieren, wie zum Beispiel Gehgeschwindigkeit, Schrittlänge, Gangbasis, Stemm- und Doppelstandphase. Hierbei ist GAITRite die bis anhin am häufigsten verwendete Methode, mit der verschiedene Merkmale der Gangstörungen bei MSPatienten objektiviert wurden (58, 88, 89). Die nicht tragbaren Methoden sind insgesamt hoch präzis, verlässlich und sensitiv. Allerdings ist die nötige Infrastruktur für diese Methoden teuer, und sie sind nicht in der Lage, die Gangprobleme der Patienten in Alltagssituationen widerzuspiegeln (90). Druck- oder Trägheitssensoren zur Evaluation der Gangkinematik können an verschiedenen Körperteilen (z. B. unter der Fusssohle, Handgelenk, Taille) getragen werden und Informationen bezüglich Gangbild oder Gehfähigkeit aufnehmen. In mehreren Studien wurden bereits solche Methoden zur Evaluation von Gangstörungen bei MS-Patienten angewendet (61, 69, 77, 79, 91–93). Die grössten Vorteile dieser Technologie sind die Möglichkeit für kontinuierliche Messungen am Patienten in der Alltagsumgebung für einen längeren Zeitraum, die tiefen Kosten sowie die Anwendung sowohl für diagnostische als auch für rehabilitative Zwecke. Inzwischen funktionieren solche Sensoren kabellos, sodass deren Signale direkt an das Labor oder die Klinik

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gesendet werden können. Allerdings erfassen solche tragbaren Sensoren generell weniger Variablen zur Gehfähigkeit als nicht tragbare Methoden, sie sind fehleranfälliger und können eventuell die täglichen Aktivitäten bei Patienten behindern. Obwohl die oben genannten modernen Technologien zur Erfassung und Evaluation der Gangstörungen bei MS-Patienten vielversprechend sind, haben sie den Weg in den klinischen Alltag bislang nicht gefunden und werden primär im Bereich der Forschung angewendet. Trotzdem werden sie den Klinikern für objektive Messungen des Gangbilds und der Gehfähigkeit zukünftig immer mehr zur Verfügung stehen.
Therapie der Gangstörungen bei MS Medikamentöse Therapie Fampridin Fampridin ist eine Formulierung von 4-Aminopyridin mit verlängerter Freisetzung, ein Blocker der spannungsgesteuerten Kaliumkanäle sowie ein Aktivator von Kalziumkanälen, der die Signalleitung über demyelinisierte Axone fördern soll. Der genaue Wirkungsmechanismus ist aber aktuell nicht bekannt (94, 95). Zwei multizentrische, plazebokontrollierte, randomisierte, klinische Phase-III-Studien zeigten, dass Fampridin die Gehfähigkeit und vor allem die Gehgeschwindigkeit von MS-Patienten verbessern kann (96–98). In diesen Studien wurde eine durchschnittliche Verbesserung des T25FWT von zirka 25% nachgewiesen. Ähnliche Ergebnisse wurden bei der Evaluation von MSWS-12 beobachtet. Allerdings sollten folgende Punkte bei der Verabreichung von Fampridin beachtet werden: 1. Eine Vorgeschichte mit epileptischen Anfällen ist
eine relative Kontraindikation für die Anwendung, da in klinischen Studien ein dosisabhängiges erhöhtesRisiko für Krampfanfälle in höheren als der empfohlenen Dosis von täglich 2 × 10 mg beobachtet wurde. Insgesamt betrug die Inzidenz von epileptischen Anfällen in dieser Dosierung 0,4 pro 100 Patientenjahre (1,7 pro 100 Patientenjahre bei einer Dosis von täglich 2 × 15 mg). 2. Zudem darf das Medikament bei Patienten mit mässiger oder schwerer Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance < 50 ml/min) nicht angewendet werden, da es hauptsächlich unverändert über die Nieren ausgeschieden wird. 3. Eine höhere als die empfohlene Dosis von täglich 2 × 10 mg ist mit häufigeren Nebenwirkungen (u. a. epileptische Anfälle), aber keiner Zunahme der Wirksamkeit vergesellschaftet (99). 4. Nur 35 bis 40% der Patienten haben auf Fampridin laut den klinischen Studien angesprochen, sodass eine erhebliche Zahl von «Therapieversagern» in der klinischen Routine zu erwarten ist. Somit sollte die Wirksamkeit der Medikation mithilfe von objektiven Messungen der Gehfähigkeit (z. B. T25FWT) zirka 2 Monate nach Therapiebeginn klinisch beurteilt werden. Ist keine Besserung zu diesem Zeitpunkt zu beobachten, sollte die Absetzung der Medikation erwogen werden. Weitere symptomatische medikamentöse Therapien Weitere Symptome der MS sowie Komorbiditäten kön- nen die Gehfähigkeit negativ beeinflussen. Eine Zusammenfassung der gesamten symptomatischen Behandlung würde den Rahmen dieses Artikels sprengen und ist bereits anderenorts publiziert (100–103). Aufgrund der prominenten Rolle der Spastik bei der Gehfähigkeit bei MS wird hier jedoch nochmals kurz auf die antispastische Behandlung eingegangen. Mehrere pharmakologische Therapieansätze stehen derzeit gegen die Spastik zur Verfügung, obwohl deren Nutzen nicht immer evidenzbasiert ist (104). Bisher fehlten klinischen Studien zu oralen antispastischen Therapien definierte funktionelle Endpunkte, und sie waren häufig unschlüssig im Ergebnis, sodass der absolute und komparative Therapieeffekt dieser Medikamente nicht mit Sicherheit beurteilt werden kann (105). Trotzdem können zurzeit Baclofen, Tizanidin, Dantrolen, Benzodiazepine und Cannabinoide gegen die Spastik bei MS angewendet werden. Zudem wird zur Behandlung der fokalen Spastik Botulinumtoxin appliziert (106). Schliesslich kann eine intrathekale Baclofentherapie zur Behandlung der therapierefraktären Spastik in Erwägung gezogen werden (107–109). Dennoch ist eine multidisziplinäre neurologische und physiotherapeutische Betreuung zur Behandlung der Spastik häufig erforderlich, da die Gehfähigkeit von vielen Patienten mit schweren vorliegenden Paraparesen deutlich von der Bedarfsspastik abhängt (101). Neurorehabilitation Der therapeutische Effekt der Rehabilitation bei MS-Patienten sowohl im ambulanten als auch im stationären Rahmen ist gut etabliert (110–117). Es hat sich gezeigt, dass die Rehabilitation eine Besserung der kardiovaskulären Fitness, der Lebensqualität, der Kognition, der komorbiden Depression, der Muskelkraft, der Spastik, des Gleichgewichts und der gesamten Gehfähigkeit bewirken kann (112, 118–126). Körperliche Betätigungen haben insgesamt einen positiven Einfluss auf mehrere pathologische Prozesse der MS, inklusive Immundysregulation, Demyelinisierung, axonalen Untergangs und Neurodegeneration (127, 128). Der therapeutische Effekt wird zudem durch die Steigerung der Intensität, der Wiederholungen und der Spezifität des den Bedürfnissen des Patienten angepassten aufgabenorientierten Trainings erhöht (129). Aufgabenorientiertes Training scheint die Neuroplastizität sowohl im Gehirn als auch im Rückenmark zu fördern und die Integrität und die funktionelle Konnektivität im ZNS zu modulieren (130, 131). Zwei kleine Studien postulieren, dass MS-Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Behinderung (EDSS ≥ 5) möglicherweise weniger von der Rehabilitation profitieren (121, 122, 132). Wohingegen andere Studien gezeigt haben, dass auch Patienten mit schweren Gangstörungen (z. B. EDSS bis 6,0) eine Besserung der Gehfähigkeit durch die Rehabilitation erreichen können (130, 133). Bei Patienten mit schwereren neurologischen Defiziten kann ein aufgabenorientiertes Training die Benutzung der jeweiligen Gehhilfsmittel optimieren und die Sturzgefahr reduzieren (134, 135). Robotergestütztes Gehtraining (Abbildung 3) kann ebenfalls zur Rehabilitation von MS-Patienten angewendet werden, was möglicherweise wirksamer als die «konventionelle» Rehabilitation sein könnte, insbesondere im Fall von schweren Gangstörungen (136, 137). 1/2022 PSYCHIATRIE + NEUROLOGIE 33 FORTBILDUNG Abbildung 3: Der Lokomat (A) ermöglicht das Training längerer Gehstrecken (Ausdauer), die selektive Erarbeitung der einzelnen Gangphasen und wird zur Tonusregulierung und zur Aktivierung spinaler Rhythmusgeneratoren eingesetzt. Voraussetzung ist eine Kreislaufstabilität des Patienten und ein erhaltenes Schmerzempfinden in den unteren Extremitäten. Mit dem Free Levitation for Overground Active Training (FLOAT) (B) kann unter anderem an Schutzschritten zur Sturzprävention, Gleichgewichtsreaktionen im Stehen und Gehen, Stand- und Gangvariabilität gearbeitet werden. Es bieten sich Variationen zum Training des vestibulären, visuellen und somatosensorischen Systems an. Voraussetzung ist ein freier Sitz sowie eine ausreichende Extensorenaktivität in Knie und Hüfte in beiden Beinen. (Foto: Abdruck mit freundlicher Genehmigung der Reha Rheinfelden) Bei komplett verlorener Gehfähigkeit können Rehabilitationsprogramme (z. B. im Domizilsetting) zur Aufrechterhaltung der motorischen Funktionen, zur Reduktion der Kontrakturen und zur Linderung von muskuloskelettalen Schmerzen beitragen (138). Allerdings bleiben die Charakteristika der optimalen Kandidaten für die verschiedenen Rehabilitationsmodule sowie die Abhängigkeit des Therapieeffekts von der initialen Gehfähigkeit zurzeit unklar. Ein klar definiertes Rehabilitationsziel mit multidisziplinärem Ansatz und einmal jährlicher Intensivierung ist derzeit zu favorisieren. Gehhilfsmittel Gehhilfsmittel reduzieren die Sturzgefahr und den muskuloskelettalen Stress und können dadurch die Gehfähigkeit verbessern. Durch den sensorischen Input an den oberen Extremitäten lassen sich mit Gehstöcken Sensibilitätsstörungen der unteren Extremitäten umgehen, die ebenfalls zur Gangstörung beitragen. Trotzdem sind MS-Patienten gegenüber einer Benutzung von Gehhilfsmitteln aus psychologischen Gründen häufig zurückhaltend. Deshalb sollten die behandelnden Neurologinnen/Neurologen deren Benutzung immer ausführlich mit den Patienten besprechen und begründen sowie deren Vorteile erläutern. Zu den häufig verwendeten Gehhilfsmitteln gehören: l Gehstöcke, Gehstützen oder Wanderstöcke, die uni- Merkpunkte: ● Gangstörungen sind ein häufiges Leitsymptom insbesondere bei progredienten Verlaufsformen der Multiplen Sklerose und manifestieren sich mitunter früh im Verlauf mit sehr heterogenen Mustern. ● Die Beurteilung der Gangstörung bei MS-Patienten erfolgt im Rahmen der klinisch-neurologischen Untersuchung und mithilfe präziser apparativer Diagnostik. ● Eine vorbeugende Therapie zur Reduktion der Krankheitslast und die symptomatische Therapie sind neben der Neurorehabilitation die wichtigsten Behandlungsbausteine zum bestmöglichen Erhalt der Gehfähigkeit bei MS. lateral oder bilateral genutzt werden können (139, 140). l Rollatoren, die über Handbremsen und einen Sitzplatz verfügen und eine bessere Haltung des Oberkörpers bewirken (sofern optimal eingestellt). l Fussheberorthesen bei Patienten, bei denen ein Fallfuss die Gehfähigkeit einschränkt und die Sturzgefahr erhöht. Weiter verbessern Fussheberorthesen das Gleichgewicht (141). l Gehhilfsmittel zur Hüftbeugung (sogenannte «hip flexion assist devices») bestehen aus 2 elastischen Bändern, die an einem Beckengurt und am Schuh befestigt werden und bei relevanten Hüftbeugerparesen die Gehfähigkeit bessern können (142). l Funktionelle Elektrostimulationsgeräte generieren eine Fusshebung durch Stimulation des N. peroneus, die mit der Schwingphase des Gangzyklus durch einen Triggermechanismus (z. B. Fersenschalter oder Kippsensor) zeitlich abgestimmt wird. Der Effekt dieser Geräte zur Besserung der Gehfähigkeit bei Fussheberparesen ist bereits bei gleichzeitiger Behandlung mit Fampridin gut etabliert (143–147). l Derzeit wird die Anwendung von Exoskeletten zur Besserung der Gehfähigkeit in der Forschung intensiv untersucht (148–151). In Zukunft werden möglicherweise solche Gehhilfsmittel regelmässig bei MS-Patienten angewendet. Zusammenfassung und Ausblick in die Zukunft Gangstörungen bei MS-Patienten gehören mit zu den wichtigsten Faktoren, die zur Behinderung und Stigmatisierung im Alltag beitragen. Sie treten aufgrund des häufigen Befalls von funktionell strategischen ZNS-Regionen bei fast allen Patienten auf. Sie manifestieren sich individuell heterogen, können aber häufig einem spastisch-paretischen, einem ataktischen beziehungsweise ataxieähnlichen oder einem «unsicheren» Gangbildmuster zugeordnet werden. Die Beurteilung der Gangstörung bei MS-Patienten beginnt mit der klinischneurologischen Untersuchung, kann aber präziser und umfangreicher mithilfe von nicht tragbaren und trag- 34 PSYCHIATRIE + NEUROLOGIE 1/2022 FORTBILDUNG baren Methoden beurteilt werden. Zur symptomati- schen Therapie der Gangstörungen bei MS-Patienten dienen medikamentöse Behandlungen (z. B. Fampridin oder antispastische Medikamente), die Neurorehabilita- tion sowie die Anwendung von verschiedenen Gehhilfs- mitteln, die jedoch nur die Problematik lindern und nicht vollständig aufheben können. Somit ist die Pro- phylaxe von Krankheitsaktivität und Zelluntergang in diesen Regionen der wichtigste therapeutische Schritt. Mit der Entwicklung einer Vielzahl von Medikamenten in unterschiedlichen Applikationsformen, nicht nur für schubförmig-remittierende, sondern auch für progre- diente Verlaufsformen, sollte in Zukunft eine Reduktion der Gangstörungen zu erwarten sein respektive zumin- dest das verzögerte Auftreten einer Gangstörung im individuellen Verlauf erreicht werden. l Korrespondenzadresse: Dr. Charidimos Tsagkas Neurologische Klinik und Poliklinik Universitätsspital Basel Petersgraben 4 4031 Basel E-Mail: charidimos.tsagkas@usb.ch Referenzen 1. Thompson AJ et al.: Multiple sclerosis. Lancet. 2018;391(10130):1622- 1636. doi:10.1016/S0140-6736(18)30481-1 2. 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