KONGRESSBERICHT

Bestrahlung und hormonelle Therapie
Low-Risk-Mammakarzinom – wie viel Deeskalation ist möglich?

Strahlentherapie und hormonelle Therapie reduzieren nach brusterhaltender Operation bei Patientinnen mit pT0 N0-Tumoren langfristig das Risiko von Rezidiven – am besten in der Kombination. Allerdings sind im klinischen Alltag auch Strategien der Deeskalation gefragt. Dabei sollte nicht gänzlich auf eine adjuvante Therapie verzichtet werden. Ob Strahlen- oder Hormontherapie als Monotherapie die bessere Wahl ist, wird derzeit in einer grossen Phase-III-Studie untersucht.

Vorteile für die Radiotherapie bei Brustkrebs wurden in grossen Metaanalysen bereits vor mehr als einem Jahrzehnt demonstriert. So zeigte die Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group in einer grossen Metaanalyse, dass eine Radiotherapie nach brusterhaltender Operation sowohl das Rezidiv- als auch das Mortalitätsrisiko signifikant und deutlich reduziert (1). Diese Daten sind allerdings inzwischen mehr als zehn Jahre alt und die Behandlungsergebnisse bei Brustkrebs inklusive der Inzidenz von Lokalrezidiven haben sich in diesen Jahren aus einer Vielzahl von Gründen generell verbessert, erläuterte Prof. Dr. Charlotte Coles, University of Cambridge. In dieser veränderten Situation stelle sich nun die Frage, ob beziehungsweise in welchen Situationen eine Radiotherapie heute verzichtbar ist.
Maximale Risikoreduktion durch Strahlen- und Hormontherapie in Kombination Die Studie PRIME II zeigte in einem randomisierten Setting, dass eine Radiotherapie zumindest vor wenigen Jahren das Auftreten von Lokalrezidiven signifikant reduzierte (2). Aller-
MERKPUNKTE
• Strahlentherapie und Hormontherapie senken gemeinsam das Rezidivrisiko am effektivsten – auch bei pT0-N0Tumoren nach brusterhaltender Operation.
• Ein kompletter Verzicht auf adjuvante Therapie ist nicht ratsam, auch bei Low-Risk-Karzinomen sollte eine individuelle Entscheidung getroffen werden.
• Moderne Radiotherapien sind kürzer und schonender, wodurch Ängste vieler Patientinnen gemindert werden können.
• Die Wahl der adjuvanten Therapie hängt auch von der Therapietreue, Nebenwirkungsbelastung und Lebensqualität ab, was für eine individualisierte Herangehensweise spricht.
• Laufende Studien wie EUROPA und biomarkerbasierte Ansätze könnten künftig helfen, Deeskalationsstrategien noch gezielter und sicherer umzusetzen.

dings wurde zum Zeitpunkt der Rekrutierung für diese Studie noch nicht routinemässig der HER2-Status bestimmt, wie Prof. Coles anmerkte.
In der Studie BASO II wurde in einem Kollektiv von Frauen nach Entfernung von T1N0-Tumoren verglichen zwischen keiner adjuvanten Therapie, Tamoxifen, Radiotherapie oder Tamoxifen plus Radiotherapie. Die niedrigste Rezidivrate wurde dabei mit der Kombination erreicht. Tamoxifen und Strahlentherapie waren als Einzeltherapie in etwa gleich gut (Rezidivraten ca. 10% über 10 Jahre), während das Risiko ohne adjuvante Behandlung markant anstieg (3). Angesichts dieser Daten könne man über eine individualisierte Therapie nachdenken und das mit der Patientin diskutieren, so Prof. Coles. Dabei gehe es auch um die Bereitschaft, für ein etwas geringeres Rezidivrisiko Nebenwirkungen in Kauf zu nehmen. In diesem Zusammenhang berichtete Prof. Coles, dass Patientinnen häufig Angst vor der Strahlentherapie äussern. Hier sei Aufklärung gefragt, zumal mittlerweile nach deutlich schonenderen Protokollen bestrahlt werde als noch vor wenigen Jahren. Prof. Coles: «Früher hat man über fünf bis sechs Wochen die ganze Brust bestrahlt. Heute kommt man bei Patientinnen mit niedrigem Risiko mit einer Woche Radiotherapie für einen Teil der Brust aus.» Man müsse die Studiendaten zur adjuvanten Radiotherapie mit den Patientinnen besprechen und auch auf das steigende Rezidivrisiko im Falle eines Absetzens der Hormontherapie hinweisen, erläutert Coles.
Auch die medizinische und soziale Anamnese spielt bei der Risikoabschätzung eine Rolle. So erhöht die Kombination von Rauchen und Bestrahlung das Lungenkrebsrisiko. Bei Patientinnen mit einem Low-Risk-Mammakarzinom, denen es nicht gelingt, mit dem Rauchen aufzuhören, sollte eine Strahlentherapie daher vermieden werden. Das kardiale Risiko stelle heute kein relevantes Problem mehr dar, da es mit moderner Radiotherapie möglich ist, eine Strahlenbelastung des Herzens weitgehend zu vermeiden (4). Verzichtet man auf Radiotherapie, so muss die Patientin dringend über die Bedeutung der hormonellen Therapie informiert werden. Umgekehrt empfiehlt Prof. Coles eine Strahlentherapie, wenn Grund zur Annahme bestehe, dass die Patientin die hormonelle Therapie nicht vertragen oder nicht durchhalten werde.

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Allerdings höre sie in der Praxis auch häufig, dass Patientinnen eine Radiotherapie bereitwillig akzeptieren und Vorbehalte hinsichtlich klimakterischer und urogenitaler Symptome sowie Osteoporose unter einer systemischen Therapie äussern. Prof. Coles betonte, dass diese Symptome tatsächlich relevant seien, durch entsprechendes Management aber kontrolliert werden können. Auch hier ist die Anamnese wichtig, um beispielsweise ein hohes individuelles Osteoporoserisiko identifizieren zu können, das gegen eine hormonelle Behandlung spräche.
Randomisierte Studie zeigt bessere Lebensqualität nach Strahlentherapie Wichtige Evidenz für die Entscheidung zwischen einer Radiotherapie und einer hormonellen Therapie wird die Phase-IIIStudie EUROPA liefern, die diese beiden Strategien 1:1 randomisiert in einem Kollektiv älterer Patientinnen mit pT1 N0Tumoren vergleicht. Kürzlich wurden Interimsresultate präsentiert, die Vorteile für die Strahlentherapie erkennen lassen. Im Radiotherapiearm war die Lebensqualität besser und es traten weniger Nebenwirkungen auf. Onkologische Ergebnisse liegen noch nicht vor, es wurde jedoch in keinem der beiden Arme ein Stoppsignal beobachtet, das eine vorzeitige Auswertung getriggert hätte (5).
Die Frage, ob Biomarker für eine Entscheidungsfindung für oder gegen die Strahlentherapie herangezogen werden können, wurde zwar in Studien untersucht, kann jedoch nicht abschliessend beantwortet werden. In der LUMINA-Studie wurde bei Patientinnen mit Low-Risk-Brustkrebs Ki67 bestimmt, ein Marker für den Anteil teilungsaktiver Zellen in einem Gewebe. In der Folge erhielten Frauen mit höherem Ki-67-Labeling-Index eine Strahlentherapie, die anderen nicht. Nach fünf Jahren war die Rezidivrate in allen Gruppen so niedrig, dass sich aus den Daten keine klinisch relevanten Schlüsse ziehen lassen, so Prof. Coles (6). Derzeit laufen zahlreiche Studien zur Biomarker-geleiteten Therapie des Mammakarzinoms, die relevante Informationen zur Individualisierung des Managements früher Tumoren liefern sollten.
In der Behandlung sehr kleiner Tumoren wird die Frage gestellt, ob sich die offene Operation durch minimalinvasive Techniken ersetzen lässt. Kleine Pilotstudien für die Kryoablation und die Radiofrequenzablation zeigten vielversprechende Ergebnisse. Die SMALL-Studie untersucht die vakuumgestützte Exzision kleiner Mammakarzinome. Allerdings ist der Einsatz dieser Methoden zurzeit noch auf klinische Studien beschränkt. 
Reno Barth
Quelle: 19th St. Gallen International Breast Cancer Conference 2025, Wien, 12.–15. März 2025

Referenzen: 1. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG): Effect of
radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomised trials. Lancet. 2011;378(9804):1707-16. 2. Kunkler ICH et al.: Breast-Conserving Surgery with or without Irradiation in Early Breast Cancer. N Engl J Med. 2023;388(7):585-594. 3. Blamey RW et al.: Radiotherapy or tamoxifen after conserving surgery for breast cancers of excellent prognosis: British Association of Surgical Oncology (BASO) II trial. Eur J Cancer. 2013;49(10):2294-302. 4. Holt F et al.: Estimated Doses to the Heart, Lungs and Oesophagus and Risks From Typical UK Radiotherapy for Early Breast Cancer During 2015-2023. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2024;36(9):e322-e332. 5. Meattini I et al.: Single-modality endocrine therapy versus radiotherapy after breast-conserving surgery in women aged 70 years and older with luminal A-like early breast cancer (EUROPA): a preplanned interim analysis of a phase 3, non-inferiority, randomised trial. Lancet Oncol. 2025;26(1):37-50. 6. Whelan TJ et al.: Omitting Radiotherapy after Breast-Conserving Surgery in Luminal A Breast Cancer. N Engl J Med. 2023;389(7):612619.

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