Urodynamische Untersuchung: Indikation, Voraussetzungen, Durchführung

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SGGG-EXPERTENBRIEF
EXPERTENBRIEF NR. 84
(siehe auch: https://www.sggg.ch/fachthemen/expertenbriefe) Kommission Qualitätssicherung Präsident Prof. Dr. med. Daniel Surbek

Urodynamische Untersuchung: Indikation, Voraussetzungen, Durchführung

Der SGGG-Expertenbrief listet die wesentlichen diagnostischen Schritte für die Urodynamik in Anlehnung an die Empfehlungen der «Good Urodynamic Practices» der Internationalen Kontinenz Gesellschaft (ICS) auf und ist an Schweizer Verhältnisse angepasst.
David Scheiner, Cornelia Betschart, Chahin Achtari, Daniel Passweg, Daniele Perucchini, Verena Geissbühler, Volker Viereck, Annette Kuhn (Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Beckenbodenpathologie, AUG)

Evidenzlevel

Die urogynäkologische Basisdiagnostik umfasst Anamnese, Beurteilung des Miktionskalenders, Urinanalyse, Restharnmessung, gynäkologische Untersuchung und Hustentest bei voller Blase. Die PelvicFloor (PF)-Sonografie und die urodynamische Untersuchung des unteren Harntraktes erweitern die Basisdiagnostik mittels klinischer und apparativer Beobachtung bzw. Provokation der von der Patientin angegebenen Beschwerden (lower urinary tract symptoms, LUTS) unter standardisierten Messbedingungen. (Liste der Abkürzungen in diesem Expertenbrief siehe Fussnote).

Zweck des vorliegenden Expertenbriefes Dieser Expertenbrief fasst die Indikationen, Voraussetzungen zur Durchführung und Dokumentation der technisch aufwändigen Urodynamik zusammen. Eine detaillierte Beschreibung mit Standardisierung und Harmonisierung der Befunddokumentation findet sich in der IV A Publikation von Drake et al (2018). Die technischen Eigenheiten und Bedienung der Messgeräte sind in den jeweiligen Handbüchern aufgeführt. Die «ambulante Urodynamik», bei welcher über einen längeren Zeitraum im Patientenalltag gemessen wird, wird hier nicht be-

Abkürzungen:
BES = Blasenentleerungsstörung DO = Detrusorüberaktivität (detrusor overactivity) EB = Expertenbrief der SGGG IC/BPS = Interstitielle Zystitis/Bladder Pain Syndrome ICS = International Continence Society ISD = Intrinsic Sphincter Deficiency LUTS = Beschwerden des unteren Harntrakts wie Blase oder Harnröhre (lower
urinary tract symptoms) MUCP = Maximaler Urethralruheverschlussdruck MUI = Mischharninkontinenz (mixed urinary incontinence: SUI und OAB wet
kombiniert) OAB = Überaktive Blase (overactive bladder syndrome): wet/nass mit Inkon-
tinenz, dry/trocken ohne Inkontinenz PF = Beckenboden (pelvic floor) SUI = Belastungsinkontinenz (stress urinary incontinence) VLPP = Valsalva-Leak-Point-Pressure

handelt. Bei Verdacht auf neurologische Blasenfunktionsstörungen bzw. bei komplexen neurologischen Störungen wie Rückenmarksläsionen, Enzephalomyelitis disseminata, Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie oder Reflux mit Gefahr der Schädigung der oberen Harnwege ist die weiterführende neuro-urodynamische Untersuchung mit Videourodynamik, Kipptisch, EMG, Eiswassertestung etc. zu diskutieren, solches wird hier nicht beschrieben.

Problemstellung «Die Blase ist kein zuverlässiger Zeuge» bei Frauen (Patrick Bates, 1970). Nur 58% der Frauen mit Dranginkontinenz und mindestens 7 Miktionen pro 24 Stunden haben auch urodynamisch eine Detrusorüberaktivität (DO) (Hashim 2006). Die klinisch mittels Basisdiagnostik gestellten Diagnosen von überaktiver Blase (OAB), Belastungsinkontinenz (SUI), Mischharninkontinenz (MUI) oder Blasenentleerungsstörung (BES) ändern sich nach einer urodynamischen Diagnostik bei fast 57% (Sirls 2013).
Anlass zur Diskussion ist allerdings die Notwendigkeit einer Urodynamik vor Inkontinenzoperation bei der reinen, unkomplizierten klinischen SUI bei positivem Provokationstest mit beobachtbarem Urinabgang am Meatus urethrae externus während Husten- oder ValsalvaManöver, klinisch mobiler Urethra, keiner relevanten Restharnerhöhung und negativer Urinkultur. Dagegen sprechen wir von einer komplizierten SUI, die eine Urodynamik fordert, bei Rezidivinkontinenz nach Inkontinenzeingriffen, bei zusätzlichen OAB-Symptomen, Blasenentleerungsstörungen oder erhöhtem Restharn, rezidivierenden Harnwegsinfektionen, konkomitantem Genitaldeszensus, Zustand nach Operationen oder Bestrahlung im kleinen Becken. Damit gilt nur etwa ein Drittel der SUI-Fälle als unkompliziert, für welche die Urodynamik weder zwingend (SGGG Expertenbrief Nr. 44) noch der fachärztlichen Basisuntersuchung hinsichtlich 1-Jahres-Outcome überlegen ist (VALUE-Studie, Nager 2012). Doch auch bei dieser «reinen» SUI finden sich urodynamisch bei einem Fünftel eine OAB oder MUI und damit Patientinnen, die eben keine operative Korrektur einer Be-

II B IB
EB 44 IB

26 gynäkologie 2 | 2025

SGGG-EXPERTENBRIEF

lastungsinkontinenz benötigen, sondern primär eine anticholinerge III B (medikamentöse) Therapie (Serati 2013). Mit anderen Worten ermög-
licht die fachärztliche Basisuntersuchung nicht immer eine korrekte Diagnosestellung.
Eine intrinsische Sphinkterschwäche, BES oder Detrusorüberaktivität können erst mittels Urodynamik diagnostiziert werden. So ermöglichen die urodynamischen Befunde eine Differenzialdiagnostik mit Anpassung der operativen Therapie, und sie können zur adäquaten präoperativen Aufklärung beigezogen werden. Damit lässt sich besser über Erfolgschancen, Komplikationen und Nebenwirkungen informieren, gerade im Zeitalter einer individualisierten Medizin und vor einem elektiven urogynäkologischen Eingriff, der auch auf die Verbesserung der Lebensqualität abzielt. Eine bessere präoperative Vorbereitung erhöht die Patientinnenzufriedenheit. Umgekehrt ist bei einer Basisdiagnostik ohne Urodynamik mit mehr Operationen und mehr Rezidiven zu rechnen. Letztlich indizieren die behandelnden Fachärzte für Urogynäkologie oder Gynäkologie mit entsprechender Expertise die urodynamische Untersuchung. Eine operative Therapie ohne verifizierte Diagnose sollte jedenfalls gut überlegt sein.

Was soll die Urodynamik beantworten? Die Urodynamik dient der Beurteilung und Objektivierung der Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) (Abrams 2017). Auch kann den Betroffenen eine Behandlungsstrategie mit einem nachgewiesenen Wirkmechanismus für ihre Dysfunktion zugeordnet werden (Rosier. F1000-Research 2019). Zu klären sind im Wesentlichen folgende Fragen: • Was führt zu den LUTS? • Was sind die Konsequenzen von LUTS auf den oberen Harntrakt? • Mit welchem Outcome oder welcher Nebenwirkung ist nach einer
geplanten Behandlung zu rechnen? • Lassen sich Therapieeffekt oder Aktionsmodus bestätigen? • Können die Gründe für ein Therapieversagen verstanden werden?

EB 44 EB 53
III C *A

Indikationen zur Urodynamik Die urodynamische Untersuchung mit Ultraschall und Zystoskopie zur urogynäkologischen Bilddiagnostik wird grosszügig empfohlen bei: • unklarer Harninkontinenz (SUI, OABwet, MUI) • persistierender Harninkontinenz nach konservativer Therapie (me-
dikamentös, Physiotherapie oder Pessartherapie) • Verdacht auf neurogene Blasenfunktionsstörung • geplanter Inkontinenzchirurgie jeglicher Art (s.a. SGGG Experten-
briefe Nr. 44 zur Schlingenoperation und Nr. 53 bei Botox) • rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit OAB-Beschwerden • Zustand nach radikaler oder rekonstruktiver Chirurgie im kleinen
Becken • LUTS mit BES oder Restharnproblematik • Quetschhahnphänomen bei Urethraobstruktion (z.B. wegen Narbe,
zu nahe liegender Inkontinenzschlinge, St. n. Kolposuspension, Zystozelenprolaps (Viereck 2008; Viereck 2010; Viereck 2013) • Verdacht auf IC/BPS • Genitaldeszensus mit*/ohne LUTS, BES oder Inkontinenz • postoperativ persistierenden oder neu aufgetretenen Beschwerden (z. B. BES, OAB), Rezidivinkontinenz oder Komplikationen • im Rahmen von Studien. (Vergleiche hierzu die Tabelle).

Voraussetzungen für die Durchführung der Urodynamik Unabdingbar sind Ausbildung, Schulung in der Anwendung und Erfahrung in der Interpretation der erhobenen Befunde (Good Urodynamic Practices) für das medizinische und ärztliche Personal (Drake 2018). Die fachärztliche Weiterbildung und Expertise beinhaltet Ärzte mit dem Schwerpunkttitel Urogynäkologie gemäss SIWF, Frauenärzte mit Erfahrung in urodynamischen Messungen sowie Fachärzte für Urologie. Die technische Durchführung am Messplatz kann an das medizinische Praxis- bzw. Spitalpersonal unter fachärztlicher Supervision delegiert werden. Vor Durchführung der urodynamischen Untersuchung sollte die Patientin über die Vorgehensweise (Dauer der Untersuchung, urogynäkologische Untersuchung, Einführen von Blasenkatheter und Rektalkatheter, Harnblasenspiegelung, PF-Sonografie einschliesslich Restharnmessung, klinische Teste) und über mögliche passagere Beschwerden nach der Messung (Harnröhrenbeschwerden, selten Harnwegsinfektion) informiert werden.

Antibiotikaprophylaxe Eine standardmässige Antibiotikaprophylaxe ist weder für die Urodynamik noch für die Zystoskopie indiziert, liegt aber im Ermessen bzw. basiert auf der Erfahrung der untersuchenden Ärzte. Bei Mukosaläsionen oder Blasenbiopsien, nach transurethralen Blasenresektionen (TUR-B), bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen, erhöhtem Restharn (> 100 ml), neurogener Blasenfunktionsstörung, Alter ≥ 70 Jahre, Dauerkatheterträgerinnen oder bei Patientinnen unter Immunsuppression kann eine Antibiotikaprophylaxe vor oder direkt nach der Urodynamik oder Zystoskopie indiziert werden (z.B. Trimethoprim/ Sulfamethoxazol 800/160 mg, Fosfomycin 3 g Einmaldosis) (SGGG Expertenbrief No 58).

EB 58

Urodynamischer Untersuchungsgang

Die urogynäkologische Untersuchung mit urodynamischer Messung

beinhaltet die unten aufgeführten Punkte und Messverfahren und er-

füllt die Mindestanforderungen an den Urodynamik-Messplatz. Durch-

geführt werden:

• Anamnese (inkl. Medikamente)

• Klinische Untersuchung (Abdomen, gynäkologischer Status, Be-

cken, Genitale, Überprüfung auf mögliche neurologische Erkran-

kungen oder Ödeme)

• Urogynäkologische Untersuchung: Beurteilung von Mobilität der

Urethra, Deszensus, Provokationstest (z.B. Hustentest), ggf. Bon-

ney-Test

• Analyse des von der Patientin (für 2–3 Tage) geführten Blasentage-

buches

• Restharnmessung

• Urinanalyse (Screening auf Infektionen oder Hämaturie)

• Füllungszystometrie (Urodynamik) (Skala 2003).

– Messung mit zusätzlich rektal platzierter Drucksonde (Pabd)

(falls rektal nicht möglich, dann vaginal oder Stoma-Platzierung).

– Füllungszystometrie meist in halbsitzender Lage auf dem gynä-

kologischen Untersuchungsstuhl.

– Kathetertyp notieren (Wasserkatheter, Luftkatheter).

– Füllrate (ml/min) basiert auf der maximalen physiologischen

Füllrate

Körpergewicht 4

(kg)

(ml/min)(meist

bis

ml/min).

Eine

Füll-

rate von 10% der Summe von grösstem Miktionsvolumen und

Restharnmenge ist effizient (schnell genug) und repräsentativ

(langsam genug).

gynäkologie 2 | 2025 27

SGGG-EXPERTENBRIEF

Tabelle: Indikation und urodynamische Parameter für einzelne Fragestellungen
(adaptiert nach Gert Naumann: Urodynamik der unteren Harnwege, in «Urogynäkologie in Praxis und Klinik», 3. Auflage).

Urodynamische Untersuchung

Indikation/Fragestellung

Methode

Beschreibung und

SUI

OAB

BES

Messparameter (Belastungsinkontinenz) (Überaktive Blase)

(Blasenentleerungstörung)

Zystometrie

u.a. erster Harndrang,

Differenzierung zwischen Notwendig2.

maximale Blasenkapazität, OABwet und SUI1 Unwillkürliche

Ausschluss einer

Detrusorkontraktionen?

idiopathischen DO

Verminderte Blasenkapazität?

Verfrühter erster Harndrang?

Urethradruckprofil

Quantifizierung des

Insuffiziente Urethra?

Urethraobstruktion: Band,

und Belastungsprofil3

urethralen Verschlusses

MUCP: tiefer Wert ist

Deszensus, Urethra-Kinking?

(mit/ohne Reposition bei

MUCP, funktionelle

RF für Therapieversager4

Nachweis urethraler BES mit

Deszensus)

Urethralänge,

örtlich sehr hoher

Belastungsprofil

Verschlussdruckspitze

(positive Drucktransmission)

ggf. Belastungsprofil liegend

und stehend

Valsalva-Leak-Point-

Graduierung der SUI

Abschätzung der

Pressure (VLPP)

postoperativen

Heilungschance

Uroflowmetrie

Einfache und

Bei älteren Patientinnen. Vd.a. BES

Bei Vd a. BES

(free-flow Miktiometrie)

nichtinvasive Messung.

Bei Verdacht auf BES.

Screening bei BES.

Risiko für

u.a. maximaler Uroflow,

postoperative BES5?

Miktionszeit, Miktionsmenge

Druck-Fluss-Messung

Evaluierung von

Optional bei Vd.a.

Optimal.

Optimal

Detrusorkontraktilität

Detrusorminderaktivität Ermittlung der

und Harnfluss bei BES oder oder subvesikale

Detrusorkontraktilität

neurogenen Störungen.

Obstruktion

1 Eine urodynamische SUI liegt vor bei unwillkürlichem Harnverlust während der Füllzystometrie synchron zum intraabdominellen Druckanstieg in Abwesenheit einer Detrusorkontraktion (Differenzierung zwischen hustensynchronem = SUI und instabilitätsassoziiertem Urinverlust = DO). DO ist unabhängig assoziiert mit Risiko für postoperativ persistierende Inkontinenz (van Leijsen 2009). Fragestellung: Besteht somit ein Risiko für postoperative BES (Detrusorhypokontraktilität) oder postoperative OAB (de-novo oder persistierend) und damit ein schlechterer Outcome?
2 Anhand der Zystometrie kann die Therapie angepasst werden. Bei sensorischer überaktiver Blasenfunktion ohne DO sind Blasentraining und Verhaltenstherapie indiziert. Spontane DO sprechen gut auf Anticholinergika an. DO, die nur auf Provokation ausgelöst werden können, sprechen schlechter auf Anticholinergika an. Bei terminaler Detrusorkontraktion empfiehlt sich die Miktion nach der Uhr.
3 Die retrograde Urethradruckmessung (urethral retro-resistance pressure, URP) zur Beurteilung der Urethrafunktion wird nicht für den klinischen Alltag empfohlen.
4 Ein tiefer MUCP (<20 cmH2O; ISD-Urethra) gilt als Risikofaktor für ein postoperatives Therapieversagen (Stav 2010; Houwert 2009) und stellt ein Entscheidungskriterium dar für die Wahl einer z.B. retropubischen oder transobturatorischen Inkontinenzoperationstechnik (Schierlitz 2008; Schierlitz 2012). 5 Die Uroflowmessung kann bei der Wahl der individuellen, optimalen Operationstechnik und Abschätzung des Operationserfolges dienen: Ein tiefer Qmax (maximaler Uroflow) oder Detrusordruck bei der Miktion weist auf eine mögliche postoperative Miktionsstörung oder geringere objektive Heilung hin. Bei Pressmiktion oder hypokontraktilem Detrusor kann postoperativ eher eine de-novo-OAB auftreten. – Erster, zweiter und starker Harndrang – Compliance (Druckanstieg in cmH2O/100 ml) – Urethrotonometrie: Ruheprofil. Stressprofil (suffizient oder insuf- fizient). Maximaler Urethralruheverschlussdruck, Quetschhahnmechanismus bei Harnröhrenobstruktion, Ausschluss einer Bandobstruktion – Blasenkapazität: Miktionsvolumen am Ende der Messung plus Restharn. Zuverlässigste Berechnung ist am Ende der Messung, da die Diurese das instillierte Füllungsvolumen erhöht, ohne aber vom urodynamischen System erfasst worden zu sein. – Valsalva-Leak-Point-Pressure: Druck (in cmH2O), bei dem Urin beim Pressen sichtbar aus der Harnröhre austritt. – Detrusorüberaktivität (DO): unwillkürliche Detrusorkontraktionen während der Füllphase (spontan oder provoziert). Hustenassoziierte DO: DO (mit oder ohne Urinabgang) unmittelbar nach der Hustendruckspitze. Nicht mit SUI verwechseln! – Urethrozystoskopie: Beurteilung der Blasenwände/Trigonum, Ostien und Jet flow, Ausschluss/Diagnose von Fremdkörper, Netz- oder Banderosionen, Steine oder Tumore – Pelvic-Floor-Sonografie: Beurteilung von Sonoanatomie, Urethramobilität und Deszensus, Funneling, Lokalisation, Funktionalität und Verlauf von Inkontinenzschlingen, Grösse, Lage und Funktionalität von Bulking Agents und Netzen. Sonografische Restharnbestimmung. Ausschluss von Urethradivertikeln / vaginaler Zysten (Viereck 2010) – Miktiometrie/Uroflowmetrie (Urodynamik): free-flow; je nach Fragestellung, ggf. Druck-Fluss-Studie. Kann gut als Abschluss der Untersuchung durchgeführt werden – Druck-Flussstudie (optional): Mit Kathetern in-situ-Miktionskommando und Miktion, Beurteilung von Pdet bei maximalem Flow. Wichtig für die Feststellung einer Outlet-Obstruktion, z.B. nach Schlingenoperationen. Einteilung der Obstruktion nach Blaivas 2010. – evtl. erneute Restharnbestimmung (z. B. bei erhöhter Restharnmenge bei Untersuchungsbeginn). 28 gynäkologie 2 | 2025 SGGG-EXPERTENBRIEF Folgende Anforderungen sind an den Messplatz zu stellen: C • Mehrkanal-Druckmessung: Synchrone Messung von intravesika- lem und abdominalem Druck und daraus Berechnung des Detrusordrucks in Echtzeit • Messung von Füllungsrate, Miktionsfluss und -volumen • Eventmarker: Festhalten von Zusatzinformationen (Dranggefühl, Urinverlust etc.) auf der Kurve • Regulierbare Flüssigkeitsinfusionsrate • Messung der Flussrate des entleerten Volumens • Katheter: Die ICS empfiehlt Wasserperfusionskatheter und externe Transducer (Anbringung auf Symphysenhöhe und Abgleichung gegenüber dem Atmosphärendruck auf Null). – Wichtig: unterschiedliche Referenzwerte für Mikrotip-Katheter, luftgefüllte und wasserperfundierte Systeme! – Für luftgefüllte Katheter gibt es derzeit keine standardisierten Druckmessungen. • Die Kalibrierung soll regelmässig (z.B. alle 10 Messungen) überprüft und dokumentiert werden. Die Infusionspumpen müssen getestet werden. • Wartung gemäss Herstellerangabe. Urodynamischer Bericht (Dokumentation) Alle urogynäkologischen und urodynamischen Befunde werden sorgfältig dokumentiert. Dabei soll die Terminologie der ICS/IUGA angewandt werden (Haylen 2010). Die urodynamischen Testergebnisse sollen mit der Anamnese bzw. den Beschwerden und den anderen Untersuchungsbefunden kombiniert und interpretiert werden. Die Blasenspeicherfunktion wird anhand Blasengefühl, Detrusoraktivität, Compliance und Blasenkapazität beschrieben. Die Berichterstattung kennt folgende Elemente: • Gesamtbeurteilung der technischen Qualität, der klinischen Zuver- lässigkeit, der Repräsentativität und der Bewertungsmethoden • Uroflowmetrie: Miktionsposition, Qmax, Miktionsvolumen, Rest- harn • Einführung von Kathetern: Empfindung, Muskelabwehr, Obstrukti- on(en) • Patientenposition(en) während Zystometrie und Miktiometrie • Fähigkeit der Patientin, Füllempfindungen und/oder Drang und/ oder Urinverlust zu melden • Methode des urodynamischen Belastungstests und zusätzlicher Tests (falls zutreffend) • Füllgeschwindigkeit des Füllmediums (sterile, physiologische Kochsalzlösung) soll während der Zystometrie 30–50 ml/min nicht übersteigen (physiologische Füllungsrate 20–30 ml/min (Abrams 2003): Physiologische Füllungsrate < Körpergewicht 4 (kg) (ml/min) • Diagnosen: Füllempfinden (mit Volumen); Zystometrie; Miktiome- trie (Blasen-Outflow-Funktion, Detrusorkontraktion) • bei Genitaldeszensus: Erfolgte eine Reposition? (ja/nein). Datum des Expertenbriefs: 29.04.2024. Literatur bei den Autoren. Keiner der Autoren gibt Interessenkonflikte an. * EVIDENZLEVEL UND EMPFEHLUNGSGRADE DER THERAPIEANGABEN Evidenzlevel Ia Evidenz durch die Metaanalyse von randomisierten, kontrollierten Untersuchungen Ib Evidenz durch mindestens eine randomisierte, kontrollierte Untersuchung IIa Evidenz durch mindestens eine gut angelegte, kontrollierte Studie ohne Randomisierung IIb Evidenz durch mindestens eine gut angelegte andere quasiexperimentelle Studie III Evidenz durch gut angelegte, beschreibende Studien, die nicht experimentell sind, wie Vergleichsstudien, Korrelationsstudien oder Fallstudien IV Evidenz durch Expertenberichte oder Meinungen und/oder klinische Erfahrung anerkannter Fachleute Empfehlungsgrad A Es ist in der Literatur, die gesamthaft von guter Qualität und Konsistenz sein muss, mindestens eine randomisierte, kontrollierte Untersuchung vorhanden, die sich auf die konkrete Empfehlung bezieht (Evidenzlevel Ia, Ib). B Es sind zum Thema der Empfehlung gut kontrollierte, klinische Studien vorhanden, aber keine randomisierten, klinischen Untersuchungen (Evidenzlevel IIa, IIb, III). C Es ist Evidenz vorhanden, die auf Berichten oder Meinungen von Expertenkreisen basiert und/oder auf der klinischen Erfahrung von anerkannten Fachleuten. Es sind keine qualitativ gute, klinische Studien vorhanden, die direkt anwendbar sind (Evidenzlevel IV). ✔ Good-Practice-Punkt Empfohlene Best Practice, die auf der klinischen Erfahrung der Expertengruppe beruht, die den Expertenbrief/die Guideline herausgibt. Übersetzt aus dem Englischen (Quelle: RCOG Guidelines Nr. 44, 2006) gynäkologie 2 | 2025 29