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Entwicklungsverzögerung oder Variabilität?
Red Flags bei Vorsorgeuntersuchungen
Werden motorische oder sprachliche Entwicklungsverzögerungen nicht rechtzeitig erkannt, kann dies für das betroffene Kind einschneidende Folgen haben. Es ist jedoch nicht einfach zu entscheiden, ob ein abklärungsbedürftiger Entwicklungsrückstand oder eine physiologische Variabilität vorliegt. Dr. Mark Brotzmann, Leiter Entwicklungspädiatrie, Universitätskinderspital beider Basel (UKBB), erläuterte die wichtigsten «Red Flags», die eine weitere Diagnostik erfordern, und präsentierte auch Möglichkeiten gezielter Therapien und Fördermassnahmen.
Bei einer Entwicklungsverzögerung entwickelt sich das Kind in seinem eigenen individuellen Tempo, es bewältigt Entwicklungsschritte langsamer, erreicht aber später einen normalen Entwicklungsstand. Dies ist bei einer Entwicklungsstörung nicht der Fall (1,2). Dabei ist selten ein isolierter Aspekt von Bedeutung, sondern immer muss auch die Gesamtentwicklung des Kindes betrachtet werden. Bei einer allfälligen weiteren Abklärung ist es wichtig, dass die Eltern in den Prozess miteinbezogen werden.
Beim Erlernen des aufrechten Gehens zeigen nur 40% der Kinder die sogenannte «normale» Entwicklung vom Liegen über das Sitzen bis zum freien Laufen. Einige Kinder überspringen einzelne Stufen oder behalten frühe Formen der Fortbewegung länger bei, wie das Rutschen im Sitzen. Ohne schwerwiegende Grundkrankheiten werden alle früher oder später laufen lernen, nur der Weg dorthin ist unterschiedlich (3). Das Gleiche gilt für die Entwicklung der Feinmotorik vom Faustgriff zum Scherengriff bis zum Pinzettengriff (4).
Mehrdimensionale Entwicklung Die Entwicklung im Bereich Sprache, Motorik und weiterer Aspekte verlaufen nicht unbedingt im Einklang. In der Vorsorgeuntersuchung sollte man möglichst alle Bereiche berücksichtigen. Neben der sprachlichen und motorischen Entwicklung sind auch Faktoren wie die Nahrungsaufnahme, das Durchschlafen oder das soziale Verhalten zu prüfen.
Red Flags der motorischen Entwicklung
• Nichterreichen der Grenzsteine > 90. Perzentile • zusammen mit qualitativen Auffälligkeiten:
– anhaltende (nicht transiente) Entwicklungsregression – pathologische neurologische Befunde: Asymmetrie, Areflexie, Spas-
tik, Kontrakturen – persistierende Mitbewegungen
Motorische Entwicklung: Meilensteine oder Grenzsteine Das Kind zeigt in kurzer Zeit eine faszinierende Entwicklung: Es beginnt als hilfloser Säugling, erlernt das Sitzen, das Gehen und schliesslich komplexe Bewegungen wie das Velofahren.
Ein Meilenstein bedeutet, dass ein Kind zu einem bestimmten Zeitpunkt eine Fähigkeit zum ersten Mal bewältigt. Kinder erreichen aber diese Meilensteine unterschiedlich schnell. Das aufrechte Gehen beispielsweise wird im Alter von 10–18 Monaten erreicht (3).
Grenzsteine sind weniger individuell. Sie legen einen Zeitpunkt fest, an dem 90% der Kinder einen bestimmten Entwicklungsschritt erreicht haben. Sie ermöglichen eine bessere Orientierung in den Vorsorgeuntersuchungen. Wird ein solcher Grenzstein nicht erreicht, sollte man hellhörig werden und allfällige Abklärungen in die Wege leiten.
Bei der Untersuchung sollte man immer auch den Muskeltonus, die Symmetrie der Bewegungen und die spontanen Bewegungsmuster beurteilen. Interessant sind auch die unwillkürlichen Mitbewegungen auf der Gegenseite oder im Gesicht, die bei gezielten Bewegungen auftreten. Sie sollten mit zunehmendem Alter verschwinden. Treten sie auch im späteren Kindesalter noch auf, können sie ein Hinweis auf eine Entwicklungsstörung sein.
Umschriebene Entwicklungsstörung motorischer Funktionen Motorische Entwicklungsstörungen sind für Kinder eine grosse Belastung. Sie können zur sozialen Isolation führen, die Entwicklung von depressiven, somatoformen oder Angststörungen begünstigen und auch die Eltern-Kind-Beziehung beeinträchtigen.
Entwicklungsstörungen motorischer Funktionen können verschiedene Aspekte umfassen: Grobmotorik, Fein- und Graphomotorik oder andere umschriebene Funktionen. Diese können in unterschiedlichem Masse betroffen sein, was zur Heterogenität des Störungsbildes beiträgt. Von einer umschriebenen Entwicklungsstörung motorischer Funktionen (UEMF) darf man nur sprechen, wenn die motorischen Fähig-
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keiten erheblich schlechter ausgebildet sind als bei Gleichaltrigen. Ausserdem muss man berücksichtigen, ob isolierte Defizite, wie ein ungenügend ausgebildetes Gleichgewicht, allenfalls aufgrund von sozialer Benachteiligung nicht gelernt wurden. Die Beeinträchtigung ist auch abzugrenzen von einer allgemeinen geistigen Retardierung, durch spezifische neurologische Störungen oder schwere Verhaltensstörungen.
Die Motorikstörung ist ein prognostischer Marker und oft mit anderen Entwicklungsstörungen, wie einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS), Sprachstörung oder Autismus-Spektrum-Störung assoziiert. Studien haben gezeigt, dass eine Entwicklungsstörung schwerwiegender ist und eher bis in das Erwachsenalter persistiert, wenn die Kinder zusätzlich eine motorische Schwäche zeigen. Knaben sind häufiger betroffen.
Die Diagnose sollte anhand alltäglicher Aktivitäten erfolgen, wie Anziehen und Waschen, Werkzeuggebrauch mit Stiften, Besteck, Schere oder sportliche Fähigkeiten. Hilfreich ist hier der «Developmental Coordination Disorder Questionnaire», der auch auf Deutsch im Internet zu finden ist (5). Daneben gibt es weitere Tests, die aber zeitaufwendiger und komplizierter sind.
Sprache Der Spracherwerb ist ein komplexer Vorgang. Basierend auf einem genetisch determinierten Programm muss sowohl die neuronale Reifung als auch ein intensiver Austausch mit der Umwelt stattfinden. So kann das Gleichgewicht durch ganz unterschiedliche Faktoren gestört werden.
In der Abklärung werden verschiedene Ebenen der Sprache berücksichtigt, «rezeptiv», «expressiv» und die nonverbale Kommunikation (6). Letztere spielt besonders bei AutismusSpektrum-Störungen eine wichtige Rolle. Ein Kind, dass nicht spricht, sich aber über seine Körpersprache ausdrücken kann, hat einen weitaus geringeren Leidensdruck als ein Kind, dem beide Möglichkeiten fehlen.
Die Prävalenz von Sprachstörungen beträgt etwa 5–7%. Knaben sind häufiger betroffen, da sie allgemein häufiger von Krankheiten betroffen sind, die mit Sprachstörungen einhergehen. Auch zeigt sich eine ausgeprägte Familiarität. Die Definition einer Sprachentwicklungsstörung sollte nur bei einer normalen Intelligenz gestellt werden.
Risikofaktoren für eine Sprachentwicklungsstörung Um ein Kind mit einer Sprachentwicklungsstörung zu identifizieren, müssen sowohl kindliche als auch Umweltfaktoren berücksichtigt werden (6). Beim Kind können als Erstes ein geringer expressiver Wortschatz, eine Tendenz zu Echolalien oder geringe soziale Gesten auffallen. Ungünstige Umweltfaktoren sind ein niedriger Bildungsstand der Eltern, Armut, eine geringe Emotionalität oder ein schlechtes Bindungsverhalten zwischen Kind und Eltern.
Abklärung einer Sprachentwicklungsstörung Bei der Zwei-Jahres-Vorsorgeuntersuchung sollte ein Kind 30–50 Wörter sprechen. Auch sollte es beginnen, zwei Wörter
zu kombinieren und die Sprache gezielt zur Kommunikation einzusetzen.
Für die Praxis stehen Fragebögen zur frühen Erfassung von Risikokindern zur Verfügung. Besonders geeignet ist der FRAKIS(FRAgebogen zur frühKIndlichen Sprachentwicklung)-KFragebogen (Kurzversion) (7) oder der Kurztest für eine Sprachbeurteilung durch Eltern (8), dieser ist auch in verschiedenen Sprachen erhältlich (9).
Etwa 10–15% der Kinder schaffen diesen Meilenstein nicht (Late Talker). Bestehen keine weiteren Risikofaktoren, kann man dem Kind Zeit geben, etwa die Hälfte holt den Rückstand auf (Late Bloomer). Bei der anderen Hälfte bleibt ein Defizit bestehen, und deshalb sollte man ab dem 3. Lebensjahr von einer Spracherwerbsstörung (SES) sprechen (3,10,11).
Eine SES kann ganz unterschiedliche Langzeitfolgen haben, ein deutlich erhöhtes Risiko für ADHS (12), für eine Verzögerung auch in der motorischen Entwicklung (13), ein erhöhtes Risiko für Depression, Angststörungen und andere soziale Probleme (14,15). Auch haben die Kinder häufig ein Risiko für eine Lese-Rechtschreibeschwäche und Dyskalkulie. Allgemein haben sie eine erniedrigte Lebensqualität (16).
Gewisse Eltern sind nicht beunruhigt, wenn die Kinder auch mit drei Jahren wenig oder gar nicht sprechen und präsentieren verschiedene Erklärungsversuche. Es ist wichtig, falschen Vorstellungen mit Fakten begegnen zu können: • Bis zum 3. Lebensjahr gibt es kaum Unterschiede beim
Spracherwerb zwischen Mädchen und Jungen. Jungen fangen nicht generell später an zu sprechen, haben jedoch ein erhöhtes Risiko, an einer Entwicklungsstörung zu leiden, die auch mit einer Sprachverzögerung einhergeht. • Kinder haben einen Drang zu kommunizieren. Fehlt dies, bedeutet es nicht, dass das Kind einfach zufrieden ist. Es kann ein Ausdruck einer rezeptiven Sprachentwicklungsstörung oder auch ein Hinweis auf eine autistische Störung sein.
Wann abklären? Spätestens im Alter von drei Jahren sollte man bei Verdacht auf eine Sprachstörung eine Abklärung in die Wege leiten (17–19) und auch eine Hör- und Augenprüfung durchführen. Typische Hinweise sind, wenn das Kind keine 3-Wort-Kombinationen bildet, wenig grammatikalische Formen anwendet, ebenfalls für die Eltern unverständlich spricht und seine Kommunikation auch sonst auffällig ist. Schon früher, also im Alter von zwei Jahren, sollte man eine Sprachabklärung durchführen, wenn das Kind nicht versteht, was man ihm sagt. Auch in der späteren Entwicklung kann es zu Störungen kommen. So ist es beunruhigend, wenn die Kinder im Alter von 4–5 Jahren nicht ins Erzählen kommen und keine Fantasiespiele spielen.
Mehrsprachigkeit In der Schweiz ist die Mehrsprachigkeit fast die Regel. Laut den Daten des Bundes haben 37% der Kinder im Alter von 0–6 Jahren einen Migrationshintergrund und 21,6% einen gemischten Hintergrund. Bei den 41,4% Kindern ohne Migrationshintergund dürfte es aufgrund der viersprachigen Schweiz auch einen Anteil an bilingualen Familien geben (20).
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Es gibt verschiedene Szenarien, wie sich die Kinder die Zweitsprache aneignen, simultan mit der Erstsprache oder sequenziell. Die Erstsprache kann auch von der Zweitsprache abgelöst werden, beispielsweise beim Umzug in ein anderes Land.
Kommt das Kind vor dem 4. Lebensjahr mit der Zweitsprache in Kontakt, handelt es sich um einen impliziten Spracherwerb. Das Erlernen erfolgt unbewusst, aus einem natürlichen Antrieb, das Kind muss keine Regeln lernen. Wichtig ist der sprachliche Austausch mit der sozialen Umgebung. Der implizite Spracherwerb ist beim simultanen und frühen sequenziellen Spracherwerb vorherrschend.
In der späteren Kindheit erfolgt der Erwerb immer stärker über das explizite Lernen, die Sprache muss dann über Regeln erfolgen und wird beispielsweise durch einen Sprachunterricht unterstützt.
Mehrsprachigkeit und Kita Der Erwerb der Zweitsprache weist bestimmte Phasen auf. Elementare Strukturen sollten nach sechs Monaten vorhanden sein, eine gewisse Satzstruktur (z.B. das Verb an zweiter Stelle) nach etwa einem Jahr, komplexere Satzstrukturen mit Nebensätzen nach zwei Jahren.
Dieser Ablauf lässt sich oft auch am Verhalten in der Kindertagesstätte (Kita) beobachten. Bei fremdsprachigen Kindern ist es nicht ungewöhnlich, dass sie in den ersten sechs Monaten schweigen und in einem zweiten Schritt erste Wörter in ihrer Erstsprache verwenden. Auch das Einfügen einiger Wörter oder grammatikalischer Strukturen der Erstsprache in die Zweitsprache können vorkommen. Eine Regression nach den Sommerferien kommt ebenfalls vor.
Wenn die Kinder ein altersentsprechendes Niveau in ihrer Erstsprache haben, kann man die Entwicklungsschritte in der Zweitsprache abwarten, doch sollten kontinuierliche, wenn vielleicht auch langsame, Fortschritte feststellbar sein. Der Wortschatz der beiden Sprachen kann lange unterschiedlich bleiben (21).
Zeigt das Kind einen allgemeinen Entwicklungsrückstand auch in der Erstsprache, sollte eine logopädische Sprachtherapie erfolgen. Ist die Zweitsprache eingeschränkt bei normalem Entwicklungsstand der Erstsprache, ist eher eine Sprachförderung mit Deutsch als Zweitsprache zielführend (22).
Wie gut eine Sprache erlernt wird, hängt von unterschiedlichen Faktoren ab, so sind soziokulturelle Bedingungen aber auch die Stärke der emotionalen Bindung wichtig. Interessant ist auch, dass das Prestige der Sprache offensichtlich eine Bedeutung hat. Zudem hilft es, wenn die Verwendung der Sprache notwendig ist und auch, dass sie mit Freude verwendet wird (23).
Barbara Elke
Quelle: Pädiatrie Update Refresher Zürich und online, 28. Oktober 2024: «Red Flags in der Vorsorgeuntersuchung – auf was muss der Pädiater achten!», Dr. med. Mark Brotzmann, Leitender Arzt Entwicklungspädiatrie, Universitäts-Kinderspital beider Basel (UKBB)
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of the child with intellectual disability or global developmental delays. Pediatrics. 2014;134(3):e903-e918. doi:10.1542/peds.2014-1839 2. Trauter HM: Lehrbuch der Entwicklungspsychologie. 2., überarbeitete Auflage. Hogrefe Verlag; 1992. ISBN: 9783801704698 3. Jenni O: Die kindliche Entwicklung verstehen. Praxiswissen über Phasen und Störungen. Springer Berlin, Heidelberg; 2021. doi:10.1007/978-3-662-62448-7 4. Michaelis R: Überlegungen zur motorischen und neurologischen Entwicklung des Kindes [Motor and neurological development of children]. Monatsschr Kinderheilkd. 1985;133(6):417-421. 5. https://www.dcdq.ca/uploads/pdf/DCDQ-G__Auswertungsbogen.pdf 6. Bühler D et al.: Sprachentwicklung des jungen Kindes: Checkliste für den Kinderarzt. Monatsschr Kinderheilkd. 2020:168:208-214. doi:10.1007/s00112-020-00842-x 7. Szagun G et al.: Fragebogen zur frühkindlichen SprachentwicklungFRAKIS-K Kurzversion des Fragebogens Szagun. 2., überarbeitete Auflage. Universitätsverlag Potsdam; 2023. https://mb-cdi.stanford. edu/images/forms/frakis_frakis-k.pdf 8. von Suchodoletz W, Sachse S: Sprachbeurteilung durch Eltern. Kurztest für die U7 (SBE-2-KT). https://www.ph-heidelberg.de/fileadmin/wp/ wp-sachse/SBE-2-KT/SBE-2-KT.pdf 9. https://www.ph-heidelberg.de/sachse-steffi/professur-fuer-entwicklungspsychologie/elternfrageboegen-sbe-2-kt-sbe-3-kt/sbe-2-ktfremdspr/ 10. Cable A et al.: Systematic review of the literature on the treatment of children with late language emergence. Int J Lang Commun Disord. 2011;46(2):138-154. doi:10.3109/13682822.2010.487883 11. Kühn P et al.: Sprachentwicklungsverzögerung: Was wird aus Late Bloomern? Klin Padiatr. 2015; 227(04): 213-218. doi:10.1055/s-0035-1547310 12. Mueller AK et al.: Stigma in attention deficit hyperactivity disorder. Atten Defic Hyperact Disord. 2012;4(3):101-114. doi:10.1007/s12402012-0085-3 13. Diepeveen FB et al.: Children with specific language impairment are more likely to reach motor milestones late. Child Care Health Dev. 2018;44(6):857-862. doi:10.1111/cch.12614 14. Maggio V et al.: Behavior problems in children with specific language impairment. J Child Neurol. 2014;29(2):194-202. doi:10.1177/0883073813509886 15. Yew SG et al.: Emotional and behavioural outcomes later in childhood and adolescence for children with specific language impairments: meta-analyses of controlled prospective studies. J Child Psychol Psychiatry. 2013;54(5):516-524. doi:10.1111/jcpp.12009 16. Eadie P et al.: Quality of life in children with developmental language disorder. Int J Lang Commun Disord. 2018;53(4):799-810. doi:10.1111/1460-6984.12385 17. Feldman HM. Evaluation and management of language and speech disorders in preschool children. Pediatr Rev. 2005;26(4):131-142. doi:10.1542/pir.26-4-131 18. Augustyn M, Zuckerman B: Zuckerman Parker Handbook of Developmental and Behavioral Pediatrics for Primary Care. 4. Auflage. Wolters Kluwer; 2018. ISBN/ISSN:9781496397393 19. Stein MT et al.: Expressive language delay in a toddler. J Dev Behav Pediatr. 2001;22(2 Suppl):S99-S103. 20. Bundesamt für Statistik (BFS): Kinder nach Migrationsstatus des Haushalts. Publiziert 12.12.2024. https://www.bfs.admin.ch/bfs/de/ home/statistiken/kataloge-datenbanken.assetdetail.33348438.html 21. Tracy R: Sprachliche Strukturentwicklung: Linguistische und kognitionspsychologische Aspekte einer Theorie des Erstspracherwerbs. Vol. 13. Tübingen: Gunter Narr Verlag; 1991. 22. Häusermann J: Der Deutscherwerb von Vorschulkindern mit Migrationshintergrund. ForumLogopädie. 2009;3:16-21. 23. Kreutzmann S, Hecking M: Frühe Diagnostik bei mehrsprachigen Late Talkern - Sprachenspezifische Unterschiede und soziokulturelle Besonderheiten als Herausforderung. ForumLogopädie. 2011;1(25):14-19.
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