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Hoher Leidensdruck
Obstipation beim Kind
Die funktionelle Obstipation ist bei Kindern sehr häufig und reduziert die Lebensqualität der Betroffenen erheblich. In der Anamnese und Untersuchung sollte man auf Red Flags achten, die auf eine organische Ursache hinweisen, ebenso auf Begleitkrankheiten oder soziale Probleme. Dr. Pascal Müller, Ostschweizer Kinderspital, St. Gallen, erläuterte, wie diese Kinder abgeklärt werden sollten, und zeigte, welche der oft gemachten Therapieempfehlungen erfolgversprechend sind.
Die Prävalenz von funktionellen Magendarmstörungen bei Kindern beträgt ca. 20–30%, die häufigste Form ist die Obstipation (1). Im Säuglingsalter sank die Prävalenz über die Jahre tendenziell, eventuell aufgrund der höheren Stillquote und verbesserten Säuglingsmilchen (2), bei älteren Kindern und Jugendlichen stieg sie eher an, möglicherweise aufgrund eines veränderten Ess- und Bewegungsverhaltens sowie psychosozialer Belastungen (3). Die Lebensqualität ist bei der funktionellen Obstipation sehr eingeschränkt, stärker noch als bei chronisch entzündlichen Darmkrankheiten oder der Refluxkrankheit (4).
Bei Symptomen ohne Red Flags zur Diagnose Die funktionelle Obstipation bei Kindern > 4 Jahre wird definiert, wenn zwei der folgenden Kriterien während mindestens eines Monates vorkommen (5): • < 2 Stuhlentleerungen/Woche • > 1 Episode/Woche mit Stuhlschmieren (nach der Sauber-
keitsentwicklung) • Stuhlmassen im Rektum tastbar • gelegentliche Entleerung grosser Stuhlmassen • grosse Stuhldurchmesser (in der Anamnese) • schmerzhafter oder harter Stuhlgang Die Symptome beim Säugling und jungen Kind < 4 Jahren sind ähnlich. Gewisse Faktoren können allerdings erst nach dem Abschluss des Sauberkeitstrainings beurteilt werden. Zusätz-
KURZ UND BÜNDIG
• Symptome ernst nehmen • Diagnose klinisch aus exakter Anamnese und Befund-
erhebung stellen • auf (psychische) Komorbiditäten achten • sofortiger Beginn mit Therapie:
– erklären, Verhaltensmassnahmen – osmotische Laxativa (PEG), konsequent verabreicht – genügend hoch dosiert – genügend lange verabreicht (Nachkontrolle)
lich kommt es in dieser Altersgruppe oft zu Rückhaltemanövern (6).
Die aktuell geltenden ROME-IV-Kriterien definieren die funktionelle Obstipation nicht als «Ausschlussdiagnose», sondern empfehlen, wenn keine Red Flags auf eine organische Ursache hindeuten, nach einer «angemessenen Evaluation» einen Therapieversuch (5,6).
Red Flags und weitere Differenzialdiagnose Einige Symptome und Untersuchungsbefunde können auf eine organische Ursache hinweisen (Tabelle 1).
So muss man z.B. an einen Morbus Hirschsprung denken: Während sich die ausgeprägte Form früh nach der Geburt manifestiert, können Patienten, bei denen ein kürzerer Darmabschnitt betroffen ist, auch erst im Kindesalter symptomatisch werden.
Von einer Obstipation ist die Dyschezie (Stuhlentleerungsstörung) abzugrenzen. Diese kann in den ersten Lebensmonaten bei gesunden Säuglingen auftreten. Diese weinen und pressen sehr stark bei der Defäkation, der Stuhl ist aber weich und es findet sich auch keine Stuhlretention. Hier sind Laxanzien oder rektale Manipulationen nicht indiziert. Die Störung verschwindet nach einigen Monaten spontan (6).
Circulus vitiosus Die Entwicklung einer funktionellen Obstipation kann an verschiedenen Punkten starten. Eine Analfissur, ein Angsterlebnis bei einer Defäkation, eine Verhärtung des Stuhlgangs durch die Ernährung, ein Stuhlrückhaltemanöver während der Autonomieentwicklung oder eine Toilettenphobie können eine ungünstige Entwicklung auslösen und eine Negativspirale in Gang setzen, indem sich diese Faktoren gegenseitig verstärken. In der Folge entstehen Symptome wie die seltene, aber voluminöse Stuhlentleerung, Bauchmerzen oder Blähungen.
Während bei Erwachsenen meist der wichtigste Faktor eine längerdauernde Darmpassage des Stuhls ist, mitbedingt durch ungünstige Ernährungsgewohnheiten und mangelnde Bewegung, ist es beim Kind primär die Impaktion des Stuhls im Rektum. Dies erklärt auch, wieso Ballaststoffe kaum eine Wirkung haben, bei Erwachsenen hingegen schon (7).
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Der Algorithmus der europäischen und nordamerikanischen Guidelines (ESPGHAN/NASPGHAN) zu Abklärung und Behandlung ist via QR-Code erreichbar.
Anamnese und klinische Untersuchung Die Guidelines der Europäischen und der Nordamerikanischen Gesellschaft für pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung empfehlen einen komplexen Abklärungs- und Behandlungsalgorithmus, um der Vielschichtigkeit dieser Erkrankung Rechnung zu tragen (8), siehe auch Kasten.
In der Anamnese sollte nach der Stuhlfrequenz gefragt werden, die Stuhlkonsistenz kann mittels Bristol Stool Scale objektiviert werden. Nicht selten ist auch eine begleitende Enuresis. Diese bessert sich oft nur, wenn auch die Obstipation adäquat behandelt wird. Wichtig sind auch die Ernährungsund die persönliche Anamnese zur Erfassung allfälliger Red Flags. Ein verspäteter Mekoniumabgang kann ebenfalls ein Hinweis auf eine organische Ursache sein.
Die physiologische Stuhlfrequenz ist individuell variabel. Gestillte Kinder haben meist 5–40 Mal Stuhlgang pro Woche, nicht gestillte Kinder etwas weniger, durchschnittlich zwei Entleerungen pro Tag. Mit dem Alter nimmt die Frequenz langsam ab, bis sie sich im Alter von drei Jahren mit einem Stuhlgang pro Tag dem Wert bei Erwachsenen angleicht (9). Die Frequenz ist aber nicht allein entscheidend. Auch flüssiger Stuhl kann Zeichen einer Obstipation sein, als Zeichen einer Überlauf-Enkoprese.
Obstipation ist nicht selten auch mit psychischen Erkrankungen assoziiert, diese müssen aktiv gesucht werden. Kinder mit einer Autismus-Spektrum-Störung haben häufig Schwierigkeiten, Körpersignale wahrzunehmen. Auch eine Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS), Angststörungen oder depressive Symptome sollten aktiv gesucht werden.
Bei der Abdomenpalpation sollte man prüfen, ob grosse Stuhlmassen vorhanden sind. Diese finden sich eher im linken Unterbauch. Bei stark obstipierten Kindern kann die Stuhlmasse aber bis über den Bauchnabel reichen.
Die Inspektion des Anus ist wichtig. Eine perianale Rötung sowie Marisken oder Fissuren können auf eine chronisch entzündliche Erkrankung hinweisen, doch man muss allenfalls auch an einen möglichen Übergriff denken.
Bei der Inspektion kann man auch prüfen, ob eine Malformation vorliegt. Die digital-rektale Untersuchung gehört nicht in die Basisuntersuchung, sondern wird nur bei gezielter Fragestellung durchgeführt. Die rektale Stuhlimpaktion kann besser mit einer Bildgebung verifiziert werden.
Bildgebung Ein Abdomen-Röntgen ist nur in Akutsituationen bei Verdacht auf eine Obstruktion indiziert. Wohl könnte man auch bei der chronischen Obstipation Stuhlmassen darstellen. Doch Studien zeigen, dass aufgrund der Stuhlmasse nicht zwischen
Tabelle 1: Klinische Untersuchung «Red Flags»
Hinweis/Symptom Verdachtsdiagnose
• Mekoniumabgang > 48 Stunden
Morbus Hirschsprung
• Gedeihstörung (wenn längere
Darmstrecke betroffen)
• kleinkalibriger Stuhl
• enger Sphinkter, leeres Rektum
• explosionsartige Stuhlentleerung
• Enterokolitis-Symptome
• abnormer Anus
kongenitale anorektale
(Aussehen, Position)
Malformation
• reduzierte(r) Muskeleigenreflexe,
Rückenmarksanomalien
Sensibilität und Tonus der
unteren Extremität
• Steissbeinfistel (Pilonidalsinus)
• fehlender Analreflex/Skrotalreflex
• Gedeihstörung
Zystische Fibrose
• pulmonale Beteiligung
• Schleimhautprolaps
• inadäquate Angst im Untersuch
sexueller Übergriff
• auffälliges Verhalten
• atypische Verletzungen, perianale
Irritationen
gesunden und obstipierten Kindern unterschieden werden kann, da grössere Stuhlmassen auch ohne Krankheitswert vorkommen können (10,11). Mittels Ultraschall lässt sich der Durchmesser des Rektums und der Rektumampulle messen. Auch hier ist die Überlappung zwischen obstipierten und symptomfreien Kindern gross (12). Die Untersuchung ist weniger zur Diagnosestellung geeignet als zur Beurteilung und Visualisierung des Therapiefortschritte für das individuelle Kind und auch dessen Eltern.
Therapie – erste Stuhlentleerung Die Therapie beginnt mit der Entleerungsphase. Ohne diese initiale Entleerung kann keine weitere medikamentöse oder psychologische Therapie wirken.
Grundsätzlich kann die initiale Therapie rektal oder oral erfolgen, beide haben jeweils Vor- und Nachteile. Gute Erfolge werden oft mit der Gabe von hochdosiertem Macrogol (Polyethylenglycol [PEG] 3350 oder 4000), z.B. 1–2 g/kg/Tag über 6–7 Tage, erreicht, diese Dosis liegt über der offiziellen Dosierungsempfehlung von 1–1,5 g/kg/Tag, letztere ist aber häufig nicht ausreichend. Eventuell kann auch ein Stimulans, z.B. Bisacodyl, gegeben werden.
Rektal können verschiedene Suppositorien eingesetzt werden, wie Bulboid® (Glycerol), Prontolax® (Bisacodyl), Microlax Klist® (Natriumcitratdihydrat, Natriumdodecylsulfoacetat, Sorbitol), Freka-Clyss® (Natriumdihydrogenphosphat, Dinatriumphosphat). Bei sehr schweren Fällen kann auch eine manuelle Ausräumung in Narkose nötig werden.
Eine Studie hat die Effizienz von rektaler und oraler Therapie verglichen. 90 Kinder zwischen vier und 16 Jahren erhielten jeden Tag einen Einlauf während sechs Tagen oder PEG
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Tabelle 2: Therapie der funktionellen Obstipation
Medikament Dosierung
Nebenwirkungen
Lactulose
1–3 ml/kg KG/Tag,
Flatulenz,
bei schwierigen Verläufen
Bauchschmerzen
Steigerung der Dosis
Polyethylenglycol
1–2(–3) g/kg KG/Tag*
(PEG) 3350/4000
als Induktionstherapie,
0,4–1 g/kg KG/Tag
als Erhaltungstherapie
Paraffinöl
≥ 18 Monate: 5–10 ml peroral Pneumonitis bei pulmonaler
≥ 6 Jahre: 10–45 ml peroral
Aspiration, Malabsorption
bei Langzeitanwendung
Natriumpicosulfat
Ab 4 Jahren: Start mit
Abdominalkoliken, Diarrhö
5 Tropfen/Tag (max. 20)
Bisacodyl
4–12 Jahre: einmalig
Abdominalkoliken, Diarrhö,
5 mg peroral oder rektal
Hypokaliämie, Erbrechen,
> 12 Jahre: 10 mg peroral
Proktitis nach rektaler
oder rektal Applikation
Glyzerin- oder
Bei Bedarf 1 Zäpfchen in
Natrium-Hydrogen altersentsprechender
karbonat-Zäpfchen Dosierung
Osmotische,
≥ 2 Jahre 2,5 mg/kg KG,
Risiko der mechanischen
phosphathaltige
max. 133 ml
Traumatisierung,
Einläufe
Hyperphosphatämie,
Hypokalzämie
Bemerkungen synthetisches Disaccharid
Effekt PEG mit oder ohne Elektrolyte vergleichbar
keine langfristige Anwendung wegen Toleranzentwicklung
keine langfristige Anwendung
keine langfristige Anwendung wegen Toleranzentwicklung, Wasser- und Elektrolyt verschiebungen
≤ 2 Jahre mit geringerer Dosis anzuwenden. Cave Niereninsuffizienz
* nicht offizialisierte Dosierungsempfehlung des Referenten: PEDeDose: (webbasiertes Tool zur Berechnung von Kinderdosierungen): 1–1,5 g/kg KG/Tag Nach de Geus et al.: An Update of Pharmacological Management in Children with Functional Constipation (open source) (16)
1,5 g pro Kilogramm Körpergewicht oral. In der Wirksamkeit findet sich kein statistischer Unterschied, auch wenn die rektale Therapie tendenziell schneller zum Ziel führt. Hinsichtlich Nebenwirkungen ist bei der rektalen Therapie die fäkale Inkontinenz seltener, jedoch sind Bauchschmerzen häufiger als bei der oralen Therapie (13). Die rektale Therapieform ist für das Kind allerdings unangenehmer und auch traumatisierender als die Einnahme einer geschmacklosen Flüssigkeit.
Erhaltungstherapie Die anschliessende Erhaltungstherapie soll eine erneute Stuhlakkumulation vermeiden. In dieser Phase sind rektale Therapien nicht mehr indiziert. Das Produkt der Wahl ist hier PEG, Lactulose und Paraffinöl werden nur in Ausnahmefällen eingesetzt. Eine Studie hat gezeigt, dass PEG wirksamer und nebenwirkungsärmer ist als Lactulose (14,15). In dieser Studie wurden die schon erwähnten höheren Dosen verwendet. In Tabelle 2 sind die verschiedenen Substanzen noch einmal zusammengestellt.
Wichtig: nicht pharmakologische Therapie Dazu muss man Kindern und Eltern viel erklären und das Geschehen entmystifizieren. Geeignet sind auch Erklärvideos (17), die zeigen, wie es zur Stuhlretention und bei wiederholtem Auftreten zur Erweiterung der Rektumampulle kommt. Es folgen Anleitungen für die regelmässige Stuhlentleerung und die korrekte Position auf der Toilette (s. Linktipp S. 403).
Es ist wichtig, dass die Kinder lernen, regelmässig die Toilette zu benutzen, in der Regel dreimal täglich nach der Hauptmahlzeit für fünf Minuten. Dabei sollen sie entspannt sitzen und die Füsse auf einer Unterlage abstellen. Es sollte auf eine angenehme Atmosphäre geachtet werden. Dies kann durch einen Motivationskalender oder andere positive Feedbacks unterstützt werden.
Für viele Empfehlungen zu nicht pharmakologischen Therapien, wie etwa reichliche Flüssigkeitsaufnahme, faserreiche Kost oder mehr Bewegung, konnte die Wirksamkeit in Studien nicht bestätigt werden. Für Prä- oder Probiotika konnte in einzelnen Studien zwar gezeigt werden, dass eine gewisse Optimierung der Defäkation erzielt werden kann, dies allein reicht aber nicht aus zur Behandlung einer Obstipation (18,19).
Lange wurde diskutiert, ob ein Kuhmilch-Auslassversuch eine Therapieoption ist. In einer doppelblinden CrossoverStudie konnte durch die kuhmilchfreie Ernährung in zwei Drittel der Fälle eine Verbesserung der Obstipation erreicht werden (20). Diese Ergebnisse konnten allerdings in späteren Studien nicht bestätigt werden.
Bei kleinen Kindern von 2–4 Jahren, bei denen eine organische Ursache ausgeschlossen wurde und bei denen eine Standardbehandlung nicht erfolgreich war, kann ein Auslassversuch von Kuhmilch während 2–4 Wochen durchgeführt werden, gefolgt von einer Wiedereinführung, um die Diagnose zu bestätigen. Ein routinemässiger IgE-Test wird nicht empfohlen (21).
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LINKTIPP
Aufklärungsvideos der Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung (GPGE), unter anderem zum Thema Obstipation
Aktuelle Guidelines
• Europäische und nordamerikanische Guidelines 2014, derzeit in Revision (8)
• Deutsche S2k-Richtlinien 2022 (23)
Rezidiv oder Therapieversagen Die Therapie sollte mindestens zwei Monate lang durchgeführt werden, häufig auch länger, vor allem wenn die Symptome über eine ausgedehnte Zeitspanne bestanden. Nicht selten kommt es zu Rezidiven, vielleicht muss dann die Entleerung des Rektums wiederholt und die Therapie erhöht werden. Allenfalls sollte auch die Compliance geprüft werden. Wenn jedoch die Therapie gar nicht anspricht, muss noch einmal geprüft werden, ob eine organische Ursache übersehen worden ist. Sicher gemessen werden sollten die Zöliakie-Antikörper, TSH (Thyreoidea-stimulierendes Hormon) wird oft empfohlen; eine Obstipation ist jedoch kaum das einzige Symptom einer Hypothyreose, eher selten sind auch Elektrolytstörungen beim Kind.
Bei psychischen Begleitsymptomen müssen allenfalls psychiatrische Komorbiditäten gesucht und auch Missbrauch oder Vernachlässigung geprüft werden.
Prognose Zu der Frage, wie es den Kindern mit chronischer Obstipation im Erwachsenenalter geht, gibt es wenig Daten. Eine holländische Studie zeigte, dass 20% der jungen Erwachsenen persistierende Symptome aufweisen. Allerdings stammen die Zahlen aus einem grossen medizinischen Zentrum, möglicherweise wurden vor allem schwere Verlaufsformen ausgewertet. Ein schlechterer Outcome war assoziiert mit einem späten Symptomenbeginn, einem langen Intervall zwischen Symptomenbeginn und Therapie sowie einer tiefen Stuhlfrequenz bei Studienbeginn (22).
Barbara Elke
Quelle: Kinderärzte Schweiz, Online Frühlingstagung, 20. März 2025: «Obstipation im Kindesalter – oft banal, manchmal aber auch knifflig», Dr. med. Pascal Müller, Chefarzt Adoleszentenmedizin und Pädiatrische Psychosomatik, Ostschweizer Kinderspital, St. Gallen
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Referenzen: 1. Lewis ML et al.: Prevalence of Functional Gastrointestinal Disorders in
Children and Adolescents. J Pediatr. 2016 Oct;177:39-43.e3. doi:10.1016/j.jpeds.2016.04.008 2. Steurbaut L et al.: A narrative review on the diagnosis and management of constipation in infants. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2023 Jul-Dec;17(8):769-783. doi:10.1080/17474124.2023.2242255 3. Shah ND et al.: Ambulatory care for constipation in the United States, 1993-2004. Am J Gastroenterol. 2008 Jul;103(7):1746-1753. doi:10.1111/j.1572-0241.2008.01910.x 4. Youssef NN et al.: Chronic childhood constipation is associated with impaired quality of life: a case-controlled study. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005 Jul;41(1):56-60. doi:10.1097/01.mpg.0000167500.34236.6a 5. Hyams JS et al.: Functional Disorders: Children and Adolescents. Gastroenterology. 2016 Feb 15:S0016-5085(16)00181-5. doi:10.1053/j. gastro.2016.02.015 6. Benninga MA et al.: Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler. Gastroenterology. 2016 Feb 15:S00165085(16)00182-7. doi:10.1053/j.gastro.2016.02.016 7. Di Lorenzo C: Pediatric anorectal disorders. Clin North Am. 2001;30(1):269-287, ix. doi:10.1016/S0889-8553(05)70178-3 8. Tabbers MM et al.: European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition; North American Society for Pediatric Gastroenterology. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 Feb;58(2):258-274. doi:10.1097/MPG.0000000000000266 9. Fontana Met al.: Bowel frequency in healthy children. Acta Paediatr Scand. 1989 Sep;78(5):682-684. doi:10.1111/j.1651-2227.1989. tb11126.x 10. de Lorijn F et al.: The Leech method for diagnosing constipation: intra- and interobserver variability and accuracy. Pediatr Radiol. 2006 Jan;36(1):43-49. doi:10.1007/s00247-005-0031-z 11. Pensabene L et al.: Lack of utility of abdominal x-rays in the evaluation of children with constipation: comparison of different scoring methods. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010 Aug;51(2):155-159. doi:10.1097/ MPG.0b013e3181cb4309 12. Bijoś A et al.: The usefulness of ultrasound examination of the bowel as a method of assessment of functional chronic constipation in children. Pediatr Radiol. 2007;37(12):1247-1252. doi:10.1007/s00247-0070659-y 13. Bekkali NL et al.: Rectal fecal impaction treatment in childhood constipation: enemas versus high doses oral PEG. Pediatrics. 2009; 124:e1108-e1115. doi:10.1542/peds.2009-0022 14. Koppen IJN et al.: Role of Polyethylene Glycol in the Treatment of Functional Constipation in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017 Oct;65(4):361-363. doi:10.1097/MPG.0000000000001704 15. Candy DC et al.: Treatment of faecal impaction with polyethelene glycol plus electrolytes (PGE + E) followed by a double-blind comparison of PEG + E versus lactulose as maintenance therapy. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 Jul;43(1):65-70. doi:10.1097/01.mpg.0000228097. 58960.e6 16. de Geus A et al.: An Update of Pharmacological Management in Children with Functional Constipation. Paediatr Drugs. 2023 May;25(3):343-358. doi:10.1007/s40272-023-00563-0 17. Erklärvideos: Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung e.V. www.gpge.eu/aufklärungsvideos 18. Tabbers MM et al.: Nonpharmacologic treatments for childhood constipation: systematic review. Pediatrics. 2011 Oct;128(4):753-761. doi:10.1542/peds.2011-0179 19. Santucci NR et al.: Non-pharmacologic approach to pediatric constipation. Complement Ther Med. 2021 Jun;59:102711. doi:10.1016/j. ctim.2021.102711 20. Iacono G et al.: Intolerance of cow's milk and chronic constipation in children. N Engl J Med. 1998 Oct 15;339(16):1100-1104. doi:10.1056/ NEJM199810153391602 21. Meyer R et al.: Diagnosis and management of food allergy-induced constipation in young children-An EAACI position paper. Pediatr Allergy Immunol. 2024 Jun;35(6):e14163. doi:10.1111/pai.14163 22. Bongers ME et al.: Long-term prognosis for childhood constipation: clinical outcomes in adulthood. Pediatrics. 2010 Jul;126(1):e156-e162. doi:10.1542/peds.2009-1009. Epub 2010 Jun 7. 23. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) e. V. S2k-Leitlinie Funktionelle (nicht-organische) Obstipation und Stuhlinkontinenz im Kindes- und Jugendalter. April 2022 – AWMF-Registriernummer: 068–019. https://register.awmf.org/ de/leitlinien/detail/068-019
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