FOKUS PÄDIATRIE

Eisen, Vitamin B12, Hämoglobinopathien
Anämie – Differenzialdiagnose und Therapie

Der Eisenmangel ist die häufigste erworbene Ursache einer Anämie im Kindesalter. Dr. Severin Kasser, Oberarzt Hämatologie/Onkologie, Universitäts-Kinderspital beider Basel (UKBB), präsentierte einen praxisbezogenen Abklärungsgang mit den wichtigsten Differenzialdiagnosen sowie eine Drei-SäulenTherapie mit Ernährungsberatung, oraler und parenteraler Substitution.

Der Eisenmangel ist die häufigste ernährungsbedingte Mangelerscheinung bei Kindern und Jugendlichen weltweit und in der Schweiz. In der Pädiatrie gibt es drei Peaks: • bei Säuglingen, vor allem wenn es sich um frühgeborene Kin-
der handelt, da die Eisenspeicher erst ab der 34. Schwangerschaftswoche gefüllt werden; • bei Vorschulkindern, wo meist eine Mangelernährung eine Rolle spielt; • in der Pubertät, wenn die Menarche eingesetzt hat und begleitend eine Ernährung mit nicht optimalem Eisengehalt erfolgt. Während laut Weltgesundheitsorganisation (WHO) die Prävalenz der Anämie bei Kindern unter fünf Jahren im globalen Süden ≥ 40% liegt, beträgt sie in europäischen Ländern zwischen 5 und 20% (1) und ist somit auch bei uns ein relevantes Problem.
Bestätigung einer Anämie Für die Kinder gelten alters- und geschlechtsadaptierte Werte für das Hämoglobin und die Erythrozytenzahl, eine Faustregel findet sich in Kasten 1. Weitere Faktoren können das Hämoglobin beeinflussen, beispielsweise die geografische Lokalisation (Höhe über Meer), das elterliche Hämoglobin, die sexuelle Entwicklung und die Ethnizität (2).
Hypo- oder hyperregenerative Anämie? Wichtig ist ein differenziertes Blutbild, inklusive Retikulozyten. Bei der Anämie sollte der absolute Wert der Retikulozytenzahl verwendet werden, denn die Prozentangabe überschätzt den Wert häufig.
Bei einer Retikulozytenzahl von 100 × 109 spricht man von einer hyperregenerativen Anämie, das heisst, die Erythropoese ist physiologischerweise gesteigert, dies als Reaktion auf die bestehende Anämie. Damit weiss man in der Regel, dass die Blutbildung eigentlich adäquat funktioniert und ätiologisch für die Anämie eher ein vermehrter Blutabbau ursächlich ist.
Eine hyporegenerative Anämie kann bei einem bestehenden Substratmangel wie einem Eisen- oder Vitamin-B12-Mangel vorhanden sein oder infolge einer verminderten Erythropoese durch das Knochenmark entstehen, sei es durch die

Verdrängung des Knochenmarks im Rahmen einer Leukämie oder selten durch eine mangelnde Stimulierung durch Erythropoietin.
Mikro- oder makrozytär? Auch für das MCV (mean corpuscular volume) gelten altersabhängige Normwerte, mit der Möglichkeit, anhand einer Faustregel den Wert altersabhängig zu bestimmen (siehe Kasten 2).
Differenzialdiagnose der mikrozytären Anämie Die häufigsten Ursachen sind der Eisenmangel und die Hämoglobinopathien, die in den letzten Jahren aufgrund der erhöhten Migration vermehrt zu finden sind. Es gibt auch Mischformen, beispielsweise gleichzeitig eine Thalassämie und ein Eisenmangel (3).
Seltener findet sich als Ursache eine chronische Erkrankung, z.B. aus dem rheumatologischen Formenkreis, oder eine sideroblastische Anämie, die durch Eiseneinlagerungen in den Erythrozyten gekennzeichnet ist.
Bestätigt sich einen Eisenmangel als Grund für die Anämie, sollte nach dessen Ursache gesucht werden. Je nach Anamnese werden verschiedene Methoden hierzu verwendet. Bei gastrointestinalen Symptomen muss eine Zöliakie ausgeschlossen werden, bei Jugendlichen etwa mit einer Blutungsneigung und damit einhergehender verstärkter Monatsblutung allenfalls auch eine Gerinnungsabklärung erfolgen, z.B. hinsichtlich einer Von-Willebrand-Erkrankung. Je nach ethnischem Hintergrund sollte auch relativ grosszügig eine Hämoglobin-Elektrophorese durchgeführt werden, um eben eine allfällige Thalassämie oder andere Hämoglobinvarianten auszuschliessen.
Labor bei Eisenmangel Neben dem differenzierten Blutbild, inklusive Retikulozytenzahl, ist die Ferritinbestimmung wichtig. Ein tiefes Ferritin ist charakteristisch für einen Eisenmangel. Mit dem Ferritin kann gleichzeitig das C-reaktive Protein (CRP) bestimmt werden, da im Rahmen von Entzündungen das Ferritin erhöht ist und so bei einem Eisenmangel unter Umständen ein falsch hohes Ferritin gemessen wird.
Eine erweiterte Eisendiagnostik ist angezeigt, wenn der Verdacht besteht, dass trotz hohem Ferritin ein Eisenmangel besteht.

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Dann können weitere Marker bestimmt werden, wie die Transferrinsättigung, der lösliche Transferrinrezeptor oder Zinkprotoporphyrin, die sehr sensibel und zum Teil unabhängig von Entzündungen auf einen Eisenmangel reagieren.
Differenzialdiagnose einer Eisenmangelanämie Mit einer Ernährungsanamnese sollte man die Eisenaufnahme abschätzen. Sie kann reduziert sein bei vegetarischer oder veganer Ernährung, aber auch bei hohem Milchkonsum, der die Aufnahme von Eisen bremst.
Wichtige differenzialdiagnostische Überlegungen sind ein Eisenmangel aufgrund einer Frühgeburt und somit eines nicht ausreichenden Eisenspeichers. Immer ausgeschlossen werden sollte auch ein Eisenmangel aufgrund einer Zöliakie. Ein zu hoher Eisenverlust durch eine Blutungsneigung bei einer Von-Willebrand-Erkrankung oder einer starken Menstruation sollte ebenfalls evaluiert werden. Nicht zu vergessen ist die Suche nach einer Thalassämie bei Familien, die aus betroffenen Regionen stammen.
Ikterische Symptome können auf eine hämolytische Anämie und eine B-Symptomatik kann auf ein malignes Geschehen hindeuten.
Drei Säulen der Therapie des Eisenmangels Ernährungsberatung Als Basis ist eine Ernährungsberatung wichtig. Will man die Eisenaufnahme über die Ernährung steigern, ist das Eisen aus tierischen Lebensmitteln am geeignetsten. Es gibt auch pflanzliche eisenhaltige Lebensmittel, deren Bioverfügbarkeit allerdings nur 5% beträgt, während es bei Fleisch 20% sind. Verbessern lässt sich die Eisenaufnahme bei gleichzeitiger Zufuhr von Vitamin C, zum Beispiel in Form von Orangensaft. Zu beachten sind auch viele Stoffe, welche die Eisenaufnahme vermindern. Bei den Getränken sind die wichtigsten Inhibitoren Tannine in Kaffee, Tee und Wein, dann Oxalate und Phosphate in Softdrinks.
Bei kleineren Kindern kann ein hoher Milchkonsum ein Problem darstellen, denn die Proteine binden das Eisen und verhindern so die Absorption im Darm. Hier kann eine Reduktion der Milchzufuhr schon die Lösung bringen.
Bei Jugendlichen hingegen muss man eher den Konsum von Kaffee und Eistee ansprechen, ebenso eine allfällige vegetarische oder vegane Ernährung. Die Jugendlichen sollten über die Vor- und Nachteile dieser Ernährungsformen informiert werden und, wenn sie diese beibehalten wollen, engmaschig begleitet werden.
Perorale Eisensubstitution Meist ist eine orale Eisensubstitution ausreichend (Kasten 3). Die gastrointestinalen Nebenwirkungen wie Bauchschmerzen und Verstopfung verschwinden sehr häufig nach rund zwei Wochen. Bei Beschwerden hilft manchmal die Umstellung auf ein zweiwertiges Eisen, das oft besser toleriert wird als das dreiwertige, die Wahl einer anderen Formulierung wie Sirup oder eine Einnahme nur jeden zweiten Tag.

Kasten 1:
Faustregel – altersadaptiertes Hämoglobin
Hämoglobin (Hb): 11 g Hb/dl plus 0,1 × Alter Beispiel: 5-jähriges Kind: 11 + 0,5 = 11,5 g Hb/dl
Kasten 2:
Faustregel – altersadaptiertes MCV
MCV (mean corpuscular volume): 70 plus Alter Beispiel: 5-jähriges Kind: 70 + 5 = 75 fl
Kasten 3:
Orale Eisenpräparate
Fe2+ (Aktiferrin®, Tardyferon®) oder Fe3+ (Maltofer®) Dosierung: bis zu 6 mg pro Kilogramm Körpergewicht pro Tag in zwei Einzeldosen Therapiedauer: bis Mangel korrigiert ist, in der Regel mindestens 3 Monate
Intravenöse Eisenpräparate
Ferinject®: 100 mg Fe/2 ml; ab 18 Jahren Venofer®: 20 mg Fe/ml; ab 3 Jahren
Wichtig ist, die Eisensubstitution nicht mit resorptionshemmenden Getränken einzunehmen, sondern eher mit Orangensaft.
Nur bei schwerem Eisenmangel muss der Therapieerfolg nach wenigen Tagen überprüft werden. Die sogenannte Retikulozytenkrise, d.h. ein Anstieg auf über 100 × 109 Retikulozyten pro Liter, zeigt eine Erholung der Erythropoese. Bei unkomplizierten Fällen kann nach einem Monat das Hämoglobin überprüft werden (4).
Parenterale Eisensubstitution Gerade Eltern, die vielleicht auch schon eine Eiseninfusion erhalten haben, wünschen sich für die Kinder die gleiche Therapie. Auch wenn die heutigen Präparate der sogenannten sechsten Generation ein deutlich besseres Sicherheitsprofil haben, sollten sie nicht primär eingesetzt werden, da sie schwerere Nebenwirkungen haben können als die orale Gabe. Auch müssen die Eltern informiert werden, dass es selten durch eine fehlerhafte Infusion zu bleibenden Eisenablagerungen in der Subkutis kommen kann. Die intravenöse Eisensubstitution ist auch viel teurer als die orale.

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Es gibt ein paar klare Indikationen für eine intravenöse Eisensubstitution, beispielsweise bei einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung oder Malabsorption (5,6), bei chronischer Nephropathie, nach Nierentransplantation oder unter Dialyse (7,8); zudem bei seltenen chronischen Magendarmblutungen unklarer Ätiologie. Beim RestlessLegs-Syndrom gibt es ebenfalls Studien, die gezeigt haben, dass nach vergeblichem Versuch einer oralen Eisensubstitution von drei Monaten eine intravenöse Eisengabe erfolgreich sein kann (9), als Therapie sollte hier ein höherer Ferritinwert angestrebt werden als bei einer klassischen Anämie.
Weniger klar ist die Indikation für eine parenterale Eisengabe bei Kindern mit schweren neurologischen Erkrankungen und Ernährungsschwierigkeiten. Ebenfalls diskutiert wird die intravenöse Gabe bei Verdacht auf unzuverlässige Einnahme der oralen Eisenpräparate. Hier muss man mit den Eltern die Vor- und Nachteile besprechen. Der einfache Wunsch nach Leistungsverbesserung ohne Anämie, der nicht so selten vorkommt, ist keine valable Indikation.
Makrozytäre Anämie – rasche Abklärung Eine der häufigsten Ursachen einer makrozytären Anämie ist ein Vitamin-B12-Mangel. Deshalb sollte man rasch eine Abklärung in die Wege leiten, um neurologische Folgeschäden zu vermeiden. Bei Säuglingen kann sich der Vitamin-B12-Mangel als Gedeihstörung, Hypotonie und Lethargie äussern. Bei Kindern und Jugendlichen kommt es zu einer Nervendegeneration, die zu einer Muskelschwäche, Neuropathien und bis zu Inkontinenz führen kann. Je länger der Mangel besteht, desto eher bleiben die Schäden.
Der Vitamin-B12-Mangel ist meist bedingt durch eine zu geringe Zufuhr. Am stärksten gefährdet sind gestillte Säuglinge von Müttern mit einem Vitamin-B12-Mangel. Bei Jugendlichen kann eine strenge vegane Diät die Ursache sein oder eine Resorptionsstörung nach einer Ileumresektion bei einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung.
Weitere Ursachen einer makrozytären Anämie sind ein myelodysplastisches Syndrom oder eine medikamentös-toxische Wirkung einer Chemotherapie sowie seltenere, angeborene Knochenmarkerkrankungen.
Im Labor soll das Vitamin B12 im Serum bestimmt werden. Da aber die Werte häufig im Graubereich liegen, wird in einem nächsten Schritt das Holotranscobalamin, die aktive Form des Vitamin B12, bestimmt. Ist das Resultat immer noch nicht eindeutig, kann noch die Methylmalonsäure im Urin gemessen werden, diese muss in Abhängigkeit zum Kreatinin gemessen werden, die je nach Muskelmasse des Kindes sehr variabel ist.
Drei Säulen der Vitamin-B12-Therapie Gerade bei Säuglingen mit einem ausgeprägten Vitamin-B12Mangel sollte das Vitamin B12 parenteral substituiert werden,

um neurologische Schäden zu vermeiden. Der Therapieerfolg sollte geprüft werden nach sieben Tagen anhand des Retikulozytenanstiegs und nach 6–8 Wochen mit der Normalisierung des Hämoglobins. Bei einem leichteren Defizit kann von Beginn weg eine orale Substitution erfolgen.
Bei Jugendlichen ist eine Ernährungsberatung wichtig. Gerade wenn Jugendliche sich vegan oder vegetarisch ernähren, muss man mit ihnen besprechen, welche Lebensmittel welche Mengen Vitamin B12 enthalten, und prüfen, ob die Zufuhr über die Ernährung ausreichend ist oder ob eine Substitution nötig ist.
Vitamin-B12-Präparate Leider sind in der Schweiz nicht viele Vitamin-B12-Präparate erhältlich und nicht alle werden auch von den Krankenkassen bezahlt. Es besteht die Möglichkeit, intravenöse oder intramuskuläre Lösungen per os zu geben, die Handhabung der Ampullen zu Hause kann allerdings schwierig sein. Die Startdosis einer oralen Substitution sollte gewichtsabhängig gewählt sein und zwischen 200 und 1000 Mikrogramm pro Tag betragen. Diese Kinder sollten auch langfristig in Beobachtung bleiben, um ein erneutes Absinken des Vitamin B12 frühzeitig zu erkennen.
Barbara Elke
Quelle: «Anämie – Eisen ja oder nein?». Pädiatrie Update Refresher, FOMF (Forum für medizinische Fortbildung), 30. Oktober 2024, Zürich
Referenzen: 1. World Health Organization (WHO). The Global Health Observatory:
Prevalence of anaemia in children aged 6–59 months (%). Verfügbar unter: https://www.who.int/data/gho/data/indicators/indicator-details/ GHO/prevalence-of-anaemia-in-children-under-5-years-(-) (abgerufen am 27.02.2025) 2. Orkin SH et al.: Nathan and Oski's Hematology and Oncology of Infancy and Childhood, 2-Volume Set. 8th Edition – November 14, 2014. ISBN: 9781455754144 3. Sills RH, editor: Practical Algorithms in Pediatric Hematology and Oncology. S. Karger AG; 2003. https://doi.org/10.1159/ isbn.978-3-318-00857-9 4. Niemeyer C, Eggert A, (Hrsg.): Pädiatrische Hämatologie und Onkologie. 2. Auflage. Springer Verlag; 2018. ISBN: 978-3-662-43685-1 5. Alka G et al.: Anemia in Children With Inflammatory Bowel Disease: A Position Paper by the IBD Committee of the North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2020;71(4):563-582. doi:10.1097/ MPG.0000000000002885 6. Carman N et al.: Ferric carboxymaltose in the treatment of iron deficiency in pediatric inflammatory bowel disease. Transl Pediatr. 2019;8(1):28-34. doi:10.21037/tp.2019.01.01 7. Ratcliffe LE et al.: Diagnosis and Management of Iron Deficiency in CKD: A Summary of the NICE Guideline Recommendations and Their Rationale. Am J Kidney Dis. 2016;67(4):548-558. doi:10.1053/j. ajkd.2015.11.012 8. Goldstein SL et al.: Acute Kidney Injury Advisory Group of American Society of Nephrology. AKI transition of care: a potential opportunity to detect and prevent CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(3):476-483. doi:10.2215/CJN.12101112 9. DelRosso L et al.: Treatment of pediatric restless legs syndrome. Adv Pharmacol. 2019;84:237-253. doi:10.1016/bs.apha.2018.11.001

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