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BERICHT
Lungenkrebs
Paradigmenwandel bei der Diagnostik von peripheren pulmonalen Läsionen?
Dr. Carolin Steinack vom Universitätsspital Zürich (USZ) führte in ihrer Präsentation am Kongress der Schweizerischen Gesellschaft für Pneumologie (SGP) in Genf durch aktuelle Daten, technische Entwicklungen und klinische Fallbeispiele. Dabei zeigte sie deutlich auf, dass die robotergestützte Bronchoskopie (RAB) in Kombination mit Cone-Beam-Computertomographiesystemen (CBCT) nicht nur einen methodischen, sondern vor allem auch einen strategischen Wandel in der pulmonologischen Diagnostik einläuten könnte.
Periphere pulmonale Rundherde stellen eine zentrale diagnostische Herausforderung der modernen Thorax medizin dar. Besonders bei kleinen Läsionen (< 20 mm), die kein eindeutiges Bronchuszeichen aufweisen oder sich in schwer zugänglichen Lungenregionen befinden, stösst die klassische Diagnostik – einschliesslich Computertomo grafie (CT), radialen endobronchialen Ultraschalls (rEBUS) und konventioneller Bronchoskopie – an ihre Grenzen.
Die richtige Diagnose zur richtigen Zeit – das ist kein Lu xus, sondern ein Muss. Gerade bei Lungenkrebs zählt jeder Monat, denn die Früherkennung von Lungenkarzinomen ist entscheidend für die Prognose. Internationale Studien (1) zeigen, dass eine frühe Diagnosestellung die Überlebens raten signifikant verbessert: Das mediane Überleben liegt im Stadium IA bei über 70%, wohingegen fortgeschrittene Stadien mit einer deutlich schlechteren Prognose einherge hen. Dennoch bleibt die Umsetzung einer flächendeckenden Früherkennung schwierig, nicht zuletzt aufgrund der kom plexen Differenzialdiagnostik peripherer Rundherde. Eine der grossen Gefahren ist die Fehldiagnose: Entweder werden benigne Läsionen übertherapiert oder maligne Prozesse bleiben lange unentdeckt. Dr. Steinack machte klar: «Nicht jeder Rundherd ist ein Karzinom – aber wir dürfen uns auch
KURZ UND BÜNDIG
• Frühdiagnose entscheidend: Kleine, periphere Lungenrundherde sind schwer zu diagnostizieren, aber frühzeitige Erkennung verbessert die Prognose deutlich.
• RAB+CBCT überlegen: Die roboterassistierte Bronchoskopie mit 3D-Bildgebung bietet höchste Präzision und Diagnoseraten bei minimaler Komplikationsrate.
• Interdisziplinärer Ansatz: Teams aus verschiedenen Fachrichtungen ermöglichen individuelle, effiziente und schonende Diagnostik.
• Zukunft der Bronchoskopie: RAB+CBCT gilt als Meilenstein, soll in Screeningprogramme integriert und wirtschaftlich tragfähig gemacht werden.
nicht darauf verlassen, dass sich alles von allein klärt. Wir brauchen Verfahren, die uns Klarheit verschaffen – früh, sicher und mit möglichst geringer Belastung für den Patienten.»
Interdisziplinarität als Schlüssel zum Erfolg Ein wichtiger Aspekt jeder erfolgreichen LungennodulusDiagnostik ist die Zusammenarbeit im Rahmen eines multi disziplinären Lungennodulus-Boards. Am Universitätsspital Zürich (USZ) wird dies bereits routinemässig umgesetzt. Das Ziel ist eine individualisierte Diagnostik und Therapie planung, die sowohl medizinische als auch patientenspezi fische Faktoren berücksichtigt. «Entscheidungen über Ein griffe treffen wir heute nicht mehr isoliert», so Dr. Steinack. «Wir bringen alle Informationen an einen Tisch. Gerade bei fraglichen Läsionen mit hoher Unsicherheit schafft das Klarheit und reduziert Übertherapie.»
Diese Strategie spiegelt sich auch in der diagnostischen Zielsetzung wider: hohe Trefferquoten bei möglichst geringer Invasivität. Die Einführung robotischer Systeme erweitert dabei nicht nur die technischen, sondern auch die organisa torischen Optionen.
Robotertechnik im Vergleich: Überlegenheit durch Präzision Die technischen Möglichkeiten der RAB+CBCT-Navigation wurden am USZ seit 2024 in einem systematischen Ver gleich mit anderen Verfahren rückwirkend analysiert. Dabei wurde unter anderem die Diagnoserate bei unterschied lichen Navigationssystemen untersucht: • konventionelle Bronchoskopie: 79% • elektromagnetische Navigation (EMN, Illumisite): 46% • virtuelle Navigation (VBN, Archimedes): 47% • RAB+CBCT: bis zu 89%, die Langzeitdaten folgen
Besonders eindrucksvoll war der Vorteil bei Läsionen unter 20 mm ohne Bronchuszeichen. Hier lag der diagnostische Zugewinn von RAB+CBCT im Vergleich zu EMN oder VBN plus Fluoroskopie bei +27 bis +39%. «Das ist kein marginaler Un terschied, das ist klinisch relevant», erklärte Dr. Steinack.
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Foto: Interventionelles Lungenzentrum (ILZ), USZ
Ein zusätzlicher Vorteil der RAB liegt in der hohen Steuer barkeit. Die Integration mit CBCT erlaubt zudem eine Echt zeitkontrolle der Biopsieposition, was die diagnostische Treff sicherheit weiter erhöht.
Intraprozedurale 3D-Bildgebung: Neue Standards der Visualisierung Ein Kernvorteil der RAB+CBCT-Technologie liegt in der Mög lichkeit der Echtzeit-Visualisierung von Läsionen während des Eingriffs. Die Verwendung von CBCT erlaubt eine drei dimensionale Darstellung der Zielstruktur in situ – mit unmittelbarem Feedback über die Biopsieposition. Gerade bei Läsionen ohne Bronchuszeichen oder mit schwieriger Topografie kann dies entscheidend sein. «Wir sehen, was wir tun und wir korrigieren sofort, wenn nötig», betonte Dr. Steinack. Dabei spielt das Real-Time-Nodule-Imaging eine Schlüsselrolle. Beispielsweise konnte eine solide Läsion von nur 8 mm im linken unteren Lappen durch diese Technik zentriert biopsiert werden – ein Szenario, das mit klassischer Technik kaum durchführbar gewesen wäre. Das Zusammen spiel von Bildgebung und robotischer Steuerung erlaubt auch mehrfache Korrekturen der Trajektorie im laufenden Eingriff, ohne dass das Verfahren invasiver wird.
Zudem trägt die präzise Planung vorab in Kombination mit intraoperativer Navigation zur signifikanten Verkürzung der Eingriffszeit bei. Während klassische CT-gestützte Biopsien mitunter mehrere Stunden in Anspruch nehmen können, beträgt die durchschnittliche Dauer einer RAB+CBCT-Pro zedur am USZ lediglich rund 45 Minuten.
Die wichtigsten Vorteile der Robotertechnik mit CBCT
• Präzise Diagnostik: Auch bei kleinen, peripheren oder schwer erreich baren Läsionen
• Höhere Sicherheit: Geringe Komplikationsraten, Echtzeit-Visuali sierung
• Interdisziplinäre Integration: Diagnostik, Markierung und Therapie planung in einer Sitzung
• Klinische Relevanz: Frühzeitige Diagnose ermöglicht kurative Thera pieansätze
Klinische Anwendungsbeispiele und Diagnosespektrum Anhand mehrerer klinischer Fallbeispiele wurde die Band breite der diagnostischen Möglichkeiten eindrucksvoll de monstriert. So konnte bei einem 17-jährigen Patienten mit Fieber, Schwäche und Lungenrundherden eine nekrotisieren de granulomatöse Erkrankung diagnostiziert werden. Die His topathologie bestätigte eine Infektion mit Histoplasma capsu latum. In einem weiteren Fall wurde bei einem 37-jährigen Raucher mit produktivem Husten eine Infektion mit Mycobac terium kansasii festgestellt. «Diese Fälle zeigen, dass roboti sche Bronchoskopie nicht nur für Krebsdiagnosen relevant ist», erläuterte Dr. Steinack. «Auch seltene oder infektiöse Er krankungen lassen sich frühzeitig und sicher diagnostizieren.» Gerade in Ländern mit wachsender Migration und damit zu nehmender Vielfalt an Differenzialdiagnosen gewinnt dieser Aspekt an Bedeutung. Die Fähigkeit, auch atypische oder multifokale Läsionen minimalinvasiv zu untersuchen, erwei tert das Spektrum diagnostischer Sicherheit erheblich.
Multizentrische Ergebnisse und Komplikationsraten Ein wichtiger Bestandteil der Präsentation war der Vergleich von USZ-Daten mit denen aus anderen hochspezialisierten Zentren wie der University of California, Los Angeles, (UCLA), oder der Thoraxklinik Heidelberg. In Bezug auf die diagnos tische Ausbeute, Komplikationsraten und technische Para meter zeigte sich die Methode sowohl als konsistent als auch sicher, was die diagnostische Ausbeute, Pneumotho raxrate und Blutungen betraf. Auch die Strahlenbelastung konnte in akzeptablem Rahmen gehalten werden. Der CBCTScan belastet den Patienten durchschnittlich weniger als ein diagnostisches CT oder gar eine CT-gestützte Biopsie. «Un sere Sicherheitsdaten sprechen für sich. In über 340 Ein griffen am USZ hatten wir nur drei Pneumothoraces, alle ohne Drainagenotwendigkeit», konstatierte Dr. Steinack.
Individualisierung statt starre Leitlinien Ein besonders kritischer Punkt der Diskussion betraf die bestehenden Leitlinien, etwa zur Überwachung sogenann ter Ground-Glass-Opazitäten (GGO). Nach gegenwärtigem Standard sollen GGO ≥ 6 mm im Verlauf über mehrere Jahre per CT kontrolliert werden, bevor eine Intervention über haupt erwogen wird. Diese Strategie birgt das Risiko ver späteter Diagnosen. Am USZ hingegen konnten durch den Einsatz von RAB+CBCT bereits mehrfach Adenokarzinome im Frühstadium (IA) in GGO unter < 10 mm Grösse nach gewiesen werden – und das in Lokalisationen, die als «nicht erreichbar» galten. «Wenn ich eine 6 mm grosse GGO sehe, die wächst oder suspekt erscheint, will ich nicht zwei Jahre warten – ich will handeln, solange das Stadium noch opera bel ist», sagte Dr. Steinack mit Nachdruck.
Interdisziplinäre Integration: Biopsie, Markierung, Resektion in einem Schritt Ein Paradebeispiel für den klinischen Nutzen der Methode war eine Patientin mit einer 12,3 mm grossen GGO im rechten
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Foto: ILZ, USZ Foto: ILZ, USZ
Oberlappen. Im Rahmen eines einzigen Eingriffs wurde die Läsion biopsiert, mit einem fluoreszierenden Farbstoff (ICG) markiert, ein Marker gesetzt und die Resektion geplant. All dies erfolgte in einer Narkose – minimalinvasiv, effizient, präzise. Auch komplexere Fälle, wie ein Patient mit drei histo logisch unterschiedlichen Adenokarzinomen in verschiede nen Lappen, konnten sicher klassifiziert werden. In anderen Fällen wurde sogar eine Metastasierung eines Mammakar zinoms oder ein sehr begrenztes kleinzelliges Bronchialkar zinom (SCLC) nachgewiesen. «Ohne RAB hätten wir diese Patienten vermutlich später diagnostiziert oder falsch the rapiert», betonte Dr. Steinack.
Diagnostische Leistungsfähigkeit und prognostische Faktoren Basierend auf publizierten Daten (2) sowie eigenen Aus wertungen am USZ ergibt sich ein konsistentes Bild hin sichtlich der Effektivität und Zuverlässigkeit von RAB+CBCT: • pooled diagnostische Ausbeute: 81,9% (95%-KI[Konfi
denzintervall|: 83,4–91,0%) • pooled Sensitivität für Malignität: 87,6% • Pneumothoraxrate: 0,6% • schwere Blutungen (≥Grad 3): <0,01%
Diese Daten unterstreichen, dass die Methode eine sichere und hochgradig effektive Alternative zur CT-gesteuerten Biopsie darstellen kann – insbesondere bei zentral gelege nen Läsionen oder jenen mit schwierigem Zugang. Darüber hinaus lassen sich durch die Kombination verschiedener Faktoren – wie positiver Bronchuszeichen, solider Struktur, konzentrischem rEBUS-Signal und Läsionsgrösse > 2 cm – die Erfolgsaussichten präoperativ recht zuverlässig pro gnostizieren. «Wir können die Erfolgswahrscheinlichkeit heute viel besser voraussagen und selektiv vorgehen», er klärte Dr. Steinack.
Trotz der beeindruckenden medizinischen Ergebnisse ist die ökonomische Umsetzung der RAB+CBCT-Technologie noch nicht abschliessend geklärt. Die Kosten pro Eingriff liegen zwar im Bereich anderer Navigationsverfahren, je doch bestehen noch Unsicherheiten bezüglich der Refinan zierung durch Krankenkassen. «Finanziell ist das noch kein Selbstläufer», räumte Dr. Steinack ein. «Aber wir sollten die Technologie nicht an den Kosten scheitern lassen, wenn sie nachweislich Leben retten kann.» Sie plädierte für klare Abrechnungsmodelle und eine bessere Integration der
Methode in Leitlinien und Erstattungssysteme. Angesichts der zunehmenden Bedeutung der frühzeitigen Krebsdia gnostik im Rahmen nationaler Screeningprogramme sei eine Standardisierung überfällig.
Robotertechnik als Zukunft der Bronchoskopie In ihrer abschliessenden Bewertung positionierte Dr. Stein ack die robotisch assistierte Bronchoskopie in Kombination mit CBCT als die derzeit «erste klinisch relevante Weiter entwicklung in der bronchoskopischen Navigation». Die Me thode ermögliche eine echte Stadienverschiebung in der Tumordiagnostik und führe zu konkreten Verbesserungen in der Patientenversorgung. «Wir haben inzwischen über 400 Roboterbiopsien durchgeführt – und wir sehen eine echte Veränderung im klinischen Alltag», schloss Dr. Steinack ihren Vortrag. «Für mich ist klar: Das ist kein Spielzeug – das ist ein Werkzeug, das wir brauchen.» Die nächsten Schritte umfassen laut der Referentin die systematische Integration in Screeningprogramme, den weiteren Ausbau multizentri scher Registerstudien und die Entwicklung standardisierter Ausbildungsformate. Auch eine gezielte Forschung zu lern kurvenabhängigen Erfolgsraten und Patientenzufriedenheit sei geplant.
In der langfristigen Perspektive ist zu erwarten, dass RAB+CBCT nicht nur in der Diagnostik von Lungentumoren, sondern auch bei diffusen interstitiellen Erkrankungen, infektiösen Pathologien und sogar therapeutischen Inter ventionen eine Rolle spielen wird. Der technologische Trend geht in Richtung kombinierter Diagnostik-TherapiePlattformen – etwa durch Integration von Radiofrequenz-, Kryo- oder Mikrowellenablation direkt im roboterassistier ten Setting.
Leonie Dolder
Quelle: Schweizerische Gesellschaft für Pneumologie (SGP), 15./16. Mai 2025, Genf
Referenzen: 1. Horeweg N et al.: Characteristics of lung cancers detected by computer
tomography screening in the randomized NELSON trial. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187(8):848-854. doi:10.1164/rccm.201209-1651OC 2. Pyarali FF et al.: Robotic-assisted Navigation Bronchoscopy: A MetaAnalysis of Diagnostic Yield and Complications. J Broncho logy Interv Pulmonol. 2024;31(1):70-81. doi:10.1097/LBR.0000000000000942
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