UEG-Week
Therapie der Colitis ulcerosa
Was ist neu, was bleibt?

Foto: vh

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In der Behandlung der Colitis ulcerosa wächst das Arsenal bei den Biologika stetig. Dazu gehören unbestritten die TNF-Hemmer, bei denen man über eine lange Erfahrung verfügt und die einige weitere Vorteile aufweisen. Die inzwischen verfügbaren Biologika aus den neuen Substanzklassen der Januskinasehemmer, Antiintegrine und Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptor-Modulatoren haben ebenso ihren Stellenwert.

Maria Abreu

In der Therapie der Colitis ulcerosa stehen unter den Biologika einige Substanzklassen zur Verfügung. Gemäss den Leitlinien der European Crohn’s und Colitis Organisation (ECCO) sollen zur Remissionsinduktion bei einem Schub mit leichter bis mässiger Aktivität erst Mesalazin, bei fehlender Remission Budesonid (MMX) oder rektale Steroide eingesetzt werden. Zur Remissionserhaltung bei Rezidiven folgt dann der Einsatz mit Biologika. Zur Remissionsinduktion bei einem Schub mit schwerer Aktivität kommen Biologika bei einem steroidrefraktären oder bei einem steroidabhängigen Verlauf zum Einsatz (1).

Neuere und ältere Biologika
Zu den neueren Biologika zählt die Klasse der

Januskinase-(JAK-)Hemmer, wozu Tofacitinib

gehört, das für die Behandlung der Colitis ulce-

rosa zugelassen ist. Weitere, in anderen Indika-

tionen verwendete JAK-Hemmer wie Filgoti-

Laurent Peyrin-Biroulet

nib, Upadacitinib und Baricitinib sind für die

Therapie der Colitis ulcerosa noch in klinischer

Erprobung. Die einzelnen JAK-Hemmer zeich-

nen sich durch unterschiedliche Selektivität auf

die verschiedenen JAK-Isoformen aus, was

auch Einfluss auf die Dosierung habe, berichtet

Prof. Laurent Peyrin-Biroulet, Nancy (F), an

der United European Gastroenterology Week

in Wien.

Von der Klasse der Antiintegrine beziehungs-

weise Integrinantagonisten werden derzeit

Tim Raine

Vedolizumab in der Indikation Colitis ulcerosa verwendet, berichtete Tim Raine, Cambridge

University Hospitals (UK). In der GEMINI-1-Studie (2)

konnte die Überlegenheit von Vedolizumab i.v. über Plazebo

in der Induktionstherapie der Remissionserhaltung gezeigt

werden, und die Phase-IV-Studie VISIBLE belegte die Remis-

sionserhaltung mit beiden Applikationsformen i.v. und s.c.

nach der Induktionsphase (3). Eine weitere Studie verglich

die Remissionsraten einer Vedolizumab- versus einer Adali-

mumabtherapie nach 52 Wochen. Die Raten an klinischer

Remission und endoskopischer Verbesserung waren unter Vedolizumab signifikant grösser, nicht aber die kortikosteroidfreie klinische Remission (4). Eine weitere Substanzklasse sind die Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptor-Modulatoren (S1PR), worunter Ozanimod für die Therapie der Colitis ulcerosa zugelassen ist. Auch damit konnte in den ersten 10 Wochen eine höhere Rate an klinischer Remission, klinischem Ansprechen, endoskopischer Verbesserung und Mukosaheilung als unter Plazebo erzielt werden (5), was in der Erhaltungsphase von 1 Jahr anhielt (5). Vor der Einleitung einer Therapie mit Ozanimod sollte allerdings bei allen Patienten ein EKG durchgeführt werden, weil es zu Beginn zu einer vorübergehenden Abnahme der Herzfrequenz kommen kann. Patienten mit einer geringen Ruhefrequenz sollten zusätzlich zur Dosistitration bei Erstgabe während 6 Stunden auf eine allfällige Bradykardie überwacht werden (6).
TNF-Hemmer: alt, aber ungeschlagen
TNF-Hemmer hätten nicht nur den Vorteil der langjährigen Erfahrung mit ihrem Einsatz, sie seien in allen Stadien der Colitis ulcerosa von mild bis schwer einsetzbar, und sie wirkten schnell, erklärte Prof. Maria T. Abreu, Director Crohn’s & Colitis Center, University of Miami Health System (USA), zudem hätten sie aufgrund ihrer Wirkungsweise auch bei extraintestinalen Begleiterkrankungen der Colitis ulcerosa einen Einfluss. Bei biologikanaiven Patienten empfehlen die Clinical Practice Guidelines der American Gastroenterological Association (AGA) die Verwendung von Infliximab oder Vedolizumab, alternativ Adalimumab (7). Bei Patienten, die nicht auf Infliximab angesprochen haben, kommen Ustekinumab oder Tofacitinib zum Einsatz, alternativ dazu Vedolizumab oder Adalimumab (7). Gemäss einer Netzwerk-Metaanalyse rangierte Infliximab bei biologikanaiven Patienten in der Auswertung am höchsten bezüglich Remissionsinduktion und endoskopischer Verbesserung. Bei Patienten mit vormaliger TNF-Therapie waren hinsichtlich der klinischen Remission Ustekinumab und Tofacitinib platziert. In Bezug auf das Infektionsrisiko ist dieses unter Vedolizumab am geringsten, gefolgt von Ustekinumab. Bei Golimumab und Tofacitinib ist es erhöht (8).

4 CongressSelection Gastroenterologie | Januar 2023

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Übersicht über Pharmakologika bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (IBD) (Auswahl)

Substanz

Handelsname

IBD-Indikation Weitere Indikationsgebiete

TNF-Hemmer

Adalimumab

Abrilada®, Amgevita, Hukyndra®, Hullo®, Humira®, Hyrimoz®, Idacio®, Imraldi®

Colitis ulcerosa, Rheumatologie, Dermatologie Morbus Crohn

Infliximab

Inflectra®, Remicade®, Colitis ulcerosa, Rheumatologie, Dermatologie

Remsima®

Morbus Crohn

Golimumab

Simponi®

Colitis ulcerosa Rheumatologie, Dermatologie

IL-Hemmer

Ustekinumab

Rinvoq®

Colitis ulcerosa, Dermatologie Morbus Crohn

Integrinantagonist

Vedolizumab

Entyvio®

(small molecule)

Colitis ulcerosa, Morbus Crohn

Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptor- Ozanimod

Zeposia®

Colitis ulcerosa Multiple Sklerose

Modulator

(Immunmodulator, small molecule)

JAK-Hemmer (small molecule)

Upadacitinib Rinvoq® Rheumatologie, Dermatologie

Tofacitinib

Xeljanz®

Colitis ulcerosa Rheumatologie, Dermatologie

Filgotinib

n.n. in CH

Antiinflammativa

Mesalazin (5-ASA) Asacol®, Mezavant®,

Pentasa®, Salofalk®,

Yaldigo®

Colitis ulcerosa

Kortikosteroide

Budesonid

Budenid®, Budenofalk®, Colitis ulcerosa Cortiment®, Entocort®

Immunsuppressiva

Azathioprin

Morbus Crohn, Rheumatologie, Dermatologie Colitis ulcerosa

Quelle: swissmedicinfo.ch

Ein weiterer Vorteil ist die dosisabhängige Wirkung der

TNF-Hemmer. Bei einem höheren Talspiegel im Gegensatz

zu einem tiefen Talspiegel kommt es zur endoskopischen und

histologischen Heilung in der Erhaltungstherapie, wie eine

Untersuchung mit Infliximab zeigte (9). Um von dieser Wir-

kung profitieren zu können, empfiehlt die Expertin die Mes-

sung der Talspiegel. Zur stabilen Erhaltung von einmal

erreichten hohen Talspiegeln rät die amerikanische Gastro-

enterologin weiter, eher die Verabreichungsintervalle zu ver-

kürzen als die Dosis zu erhöhen und damit einer möglichen

Antikörperbildung keinen Vorschub zu leisten.

Ein weiterer Vorteil der TNF-Hemmer sei ausserdem der im

Vergleich zu anderen Biologika günstige Preis. Bei all diesen

Vorteilen sorgten sich die Patienten jedoch nicht um das be-

kanntermassen erhöhte Infektionsrisiko als Nebenwirkung,

sondern vielmehr um ein mögliches Lymphomrisiko, das in

den elektronischen Medien prominent behandelt ist. Dieses

Lymphomrisiko unter TNF-Hemmern sei gemäss einer fran-

zösischen Untersuchung jedoch nur leicht höher als ohne

TNF-Therapie (0,32/1000 Patientenjahre), rückte Abreu die

Relationen zurecht (10).

s

Valérie Herzog

Quelle: «Therapy update in Colitis ulcerosa». United European Gastroenterology Week (UEGW), 9. bis 11. Oktober 2022, in Wien.
Referenzen: 1. Therapie-Algorithmen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa nach den
Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der European Crohn‘s and Colitis Organisation (ECCO). 2022. Falk Foundation. 2. Feagan BG et al.: Vedolizumab as induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med. 2013;369(8):699-710. 3. Sandborn WJ et al.: Efficacy and safety of vedolizumab subcutaneous formulation in a randomized trial of patients with ulcerative colitis. Gastroenterology. 2020;158(3):562-572.e12. 4. Sands BE et al.: Vedolizumab versus Adalimumab for Moderate-toSevere Ulcerative Colitis. N Engl J Med. 2019;381(13):1215-1226. 5. Sandborn WJ et al.: Ozanimod as Induction and Maintenance Therapy for Ulcerative Colitis. N Engl J Med. 2021;385(14):1280-1291. 6. Fachinformation Zeposia®. www.swissmedicinfo.ch. Letzter Abruf: 30.11.2022. 7. Feuerstein JD et al.: AGA Clinical Practice Guidelines on the Management of Moderate to Severe Ulcerative Colitis. Gastroenterology. 2020;158(5):1450-1461. 8. Singh S et al.: First- and second-line pharmacotherapies for patients with moderate to severely active ulcerative colitis: an updated network meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020;18(10):2179-2191.e6. 9. Papamichael K et al.: Infliximab trough concentrations during maintenance therapy are associated with endoscopic and histologic healing in ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2018;47(4):478-484. 10. Lemaitre M et al.: Association between use of thiopurines or tumor necrosis factor antagonists alone or in combination and risk of lymphoma in patients with Inflammatory bowel disease. JAMA. 2017;318(17):1679-1686.

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