Transkript
SCHWERPUNKT
Pränataldiagnostik bei der sehr jungen Schwangeren
Möglichkeiten und Grenzen
Schwangerschaften bei Teenagern können diverse Herausforderungen mit sich bringen und gelten als Risikoschwangerschaften, bei denen häufig sozioökonomische Probleme, psychische Belastungen und/oder Substanzabusus (u. a.) bestehen. Gleichzeitig besteht ein erhöhtes Risiko für bestimmte Schwangerschaftskomplikationen. Die Betreuung sollte in Kenntnis der genauen Situation interdisziplinär und durch Fachpersonen erfolgen.
LYSANN HILDEBRANDT, BEATRICE MOSIMANN
Lysann Hildebrandt Beatrice Mosimann
Unter dem Begriff Teenagerschwangerschaften erfasst man alle Schwangerschaften bei Frauen im Alter unter 20 Jahren. Gemäss der WHO wurden im Jahre 2019 weltweit 21 Millionen Schwangerschaften und 12 Millionen Geburten bei Teenagern erfasst, die Dunkelziffer liegt wahrscheinlich deutlich darüber (1). Global bestehen grosse Unterschiede; insbesondere in Afrika machen die Teenagerschwangerschaften in einigen Ländern bis zu 20% aller Geburten aus (1). In Europa ist die Rate hingegen sehr viel tiefer; in der Schweiz lag der Anteil an Teenagerschwangerschaften in den 1970er-Jahren noch bei 4%; heute liegt er bei < 0,3% (2). Ebenso ist der Anteil der jungen Mütter im Alter von 20 bis 24 Jahren in der Schweiz im gleichen Zeitraum von knapp 30% im Jahr 1970 auf < 5% im Jahr 2022 zurückgegangen, während das Durchschnittsalter der Erstgebärenden auf 31,2 Jahre gestiegen ist (2) (Abbildung). Merkpunkte n Ein erhöhtes Präeklampsierisiko besteht vor allem bei sehr jungen Schwangeren. Eklampsien bei Teenagern manifestieren sich zum Teil bereits bei tieferen Blutdruckwerten. n Komplikationen wie SGA, IUWR, IUFT und Frühgeburtlichkeit treten vermehrt bei sehr jungen Frauen auf. Das Risiko einer IUWR kann mittels PE-Screening im 1. Trimester miterfasst werden. n Fetale Trisomien sind bei jungen Frauen selten. Andere genetische Erkrankungen treten gleich häufig auf wie bei älteren Schwangeren und werden entsprechend im Verhältnis zu Trisomien öfter diagnostiziert. Für die Detektion dieser Erkrankungen ist ein NIPT nicht hilfreich. n Fetale Fehlbildungen, die gehäufter bei jungen Müttern auftreten, sind ZNS-Anomalien, gastrointestinale und muskuloskelettale Anomalien. Eigene Risikogruppe Teenagerschwangerschaften können verschiedene Probleme mit sich bringen. Die soziale Stigmatisierung kann einerseits zu Isolation, Diskriminierung und psychischen Belastungen der Betroffenen führen. Die Schwangerschaften stellen aber auch ein gesundheitliches Risiko für die jungen Frauen dar; so ist die Mutterschaft die vierthäufigste Morbiditätsursache bei 15- bis 19-jährigen Frauen und sogar die zweithäufigste Todesursache in derselben Altersgruppe, wobei die Inzidenz insgesamt gering ist (3, 4). Während man unter Pränataldiagnostik im engeren Sinne ein Screening auf fetale chromosomale Defekte und die Diagnose von genetischen und/oder strukturellen kindlichen Fehlbildungen versteht, umfasst die Pränataldiagnostik im heutigen Konzept auch das Screening auf maternale Schwangerschaftskomplikationen und deren Prävention. Unabhängig vom Alter sollten Screening-Untersuchungen allen schwangeren Frauen angeboten werden – die Interpretation der Resultate beinhaltet aber ein gutes Verständnis des Hintergrundrisikos und Kenntnisse zu den Limiten und Möglichkeiten der verschiedenen Tests. Komplikationen bei Teenagerschwangerschaften Präeklampsie Eine Präeklampsie (PE) betrifft bei uns 2 bis 3% von allen Schwangeren und kann schwere kurz- und langfristige Komplikationen für Mutter und Kind verursachen (5–8). Die Datenlage hinsichtlich des Präeklampsierisikos bei jungen Schwangeren ist nicht konklusiv. Während einige Studien generell ein erhöhtes PERisiko bei Teenagern feststellten und andere dies nur 8 GYNÄKOLOGIE 1/2024 SCHWERPUNKT % Geburten 20–24Jahre < 20 Jahre Jahr Abbildung: Inzidenz von Geburten bei unter 20-jährigen und 20- bis 24-jährigen Frauen in der Schweiz zwischen 1970 und 2022 gemäss dem Bundesamt für Statistik Schweiz. bei sehr jungen Schwangeren nachweisen konnten, wurde in weiteren Studien kein signifikanter Unterschied in der Inzidenz der PE gefunden (9–11). Eine neuere retrospektive Analyse aus den USA mit gut 2,5 Millionen Geburten mit einer Präeklampsie stellte eine erhöhte Inzidenz bei ganz jungen und eine deutlich erhöhte Inzidenz bei älteren Schwangeren fest, die tiefste Inzidenz fand sich bei den 25- bis 35-jährigen Frauen (12). Es ist zudem zu beachten, dass der Blutdruck vom Kindesalter bis ins Erwachsenenalter ansteigt und Eklampsien bei jungen Adoleszenten gehäuft mit normotonen Blutdruckwerten assoziiert und Präeklampsien bei ihnen wahrscheinlich unterdiagnostiziert sind (13). Ein ätiologischer Faktor für eine PE im Adoleszentenalter scheint die Korrelation zum niedrigen sozioökonomischen Status zu sein. Neuere Daten aus England zeigen, dass der sozioökonomische Status gemessen am IMD (Index of Multiple Deprivation) unabhängig von der Ethnizität ein Risikofaktor für eine PE ist (14). Auch eine grosse Metaanalyse zur Prävalenz von PE bei Teenagern fand einen klaren Zusammenhang mit einem tieferen sozioökonomischen Status (15). Ein weiterer Faktor könnte die uterine Immaturität sein. Brosens und Kollegen postulieren, dass eine regel- mässige Menstruation durch Reifung der mesenchymalen Stammzellen und natürlichen Killerzellen präkonditioniert ist für eine gute Plazentation. Entsprechend sei bei Schwangerschaften, die nur kurz nach der Menarche eintreten, das Risiko einer PE erhöht (16). Die beste Detektion von Risikoschwangerschaften für PE erzielt man nach heutiger Kenntnis durch das kombinierte Screening mit 11 bis 14 Schwangerschaftswochen (8, 17). Daher ist es in der Beratung wichtig, auch adoleszente Schwangere auf das Risiko einer PE hinzuweisen und ein entsprechendes Screening mit allfälliger Prophylaxe mit niedrig dosiertem Aspirin im Falle eines erhöhten Risikos anzubieten. SGA, IUGR und IUFT Small for Gestational Age (SGA), intrauterine Wachstumsrestriktionen (IUWR) und intrauteriner Fruchttod (IUFT) sind Schwangerschaftskomplikationen, die bei jungen Schwangeren gehäuft auftreten. Daten einer thailändischen und einer kanadischen Studie, beide mit einer grossen Anzahl Teenagerschwangerschaften, zeigen, dass diese Komplikationen vor allem die sehr jungen Frauen unter 15 Jahren vermehrt betreffen (9, 10). Während die Studie aus Asien insgesamt eine höhere Rate an SGA, IUWR und IUFT aufwies als die Studie aus Nordamerika, zeigte sich in beiden Gruppen ein fast doppelt so hohes Risiko für SGA, IUGR und IUFT bei den ganz jungen Frauen im Vergleich zu Schwangeren über 16 Jahren und auch nach Korrektur auf Ethnizität, Parität und Mehrlingsschwangerschaften blieb das Risiko signifikant erhöht (Tabelle 1) (18, 19). Die Ursache für die erhöhten Plazentainsuffizienzen sind bei Teenagern seltener maternale Vorerkrankungen wie Diabetes oder Hypertonie. Hingegen ist der Substanzabusus in der Schwangerschaft deutlich erhöht, wie verschiedene Studien zeigen konnten – eventuell auch dadurch bedingt, dass es sich bei Teenagerschwangerschaften gehäuft um ungeplante und erst spät diagnostizierte Schwangerschaften handelt (20, 21). Ein weiterer Grund für die erhöhte Tabelle 1: Inzidenz von SGA, IUGR und IUFT bei unter 15-jährigen Schwangeren im Vergleich zu Frauen, die älter als 15 Jahre sind. Vergleich einer asiatischen mit einer nordamerikanischen Studienpopulation (18, 19). Schwangere SGA IUGR IUFT ≤ 15-jährig Traisrisilp (Ref) Malabarey (Ref) N = 298 N = 300 627 28,9% 11,4% 11,7% 7,.1% 4,7% 0,6% SGA: Small for Gestational Age IUGR: intrauterine Wachstumsrestriktionen IUFT: intrauteriner Fruchttod > 15-jährig
Traisrisilp (Ref)
Malabarey (Ref)
N = 33 479
N = 37 203 603
15,5%
7,7%
7,2%
4,3%
2,5%
0,4%
p-Wert
< 0,001 < 0,001 < 0,001
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SCHWERPUNKT
Tabelle 2:
Die häufigsten genetischen Erkrankungen im Vergleich bei sehr jungen und älteren Schwangeren
Schwangere Trisomie 21 Trisomie 18 Trisomie 13 Turner Syndrom 22q11 Deletion Zystische Fibrose
RR = relatives Risiko
Risiko bei < 20-Jährigen < 1:1500 < 1:18000 < 1:42500 ≈ 1:2000 ≈ 1:3000 ≈ 1:2000
RR zu T21 1:1 ≈ 1:12 ≈ 1:28 ≈ 1:1 ≈ 1:2 ≈ 1:1
Risiko bei > 40-Jährigen > 1:100 > 1:1150 > 1:2700 ≈ 1:2000 ≈ 1:3000 ≈ 1:2000
RR zu T21 1:1 ≈ 1:12 ≈ 1:27 ≈ 1:20 ≈ 1:30 ≈ 1:20
Rate an plazentaassoziierten Wachstumsstörungen ist wahrscheinlich auch die höhere Inzidenz an sexuell übertragenen Infektionen (STI) bei jungen Schwangeren, beispielsweise ist zum Beispiel die Rate an Clamydieninfektionen signifikant mit dem Alter korreliert (22). Entsprechend sollte bei adoleszenten Schwangeren gezielt auf STI gescreent und ein eventueller Substanzabusus angesprochen werden. Es gibt heute für die drei Trimenons auch kombinierte Screeningalgorithmen, welche eine frühzeitige Erfassung eines Risikos für Plazentainsuffizienz erlauben (23). Hinsichtlich des Screenings im ersten Trimenon zur Ermittlung des Risikos einer IUWR und der Prophylaxe mit niedrig dosiertem Aspirin zeigen die Daten, dass mittels PE-Screening diese Risikoschwangerschaften miterfasst werden (17).
Frühgeburtlichkeit Auch die Frühgeburtenrate ist bei sehr jungen Schwangeren erhöht. Die Altersverteilung scheint sich ähnlich zu verhalten wie bei den andern (oben beschriebenen) Schwangerschaftskomplikationen: es besteht eine Häufung bei den sehr jungen und bei den älteren Frauen (11, 24). Auch ätiologisch kommen ähnliche Faktoren zum Tragen. Der sozioökonomische Status, der Substanzabusus und die erhöhte Rate an Infektionen sind alle mit der Frühgeburtlichkeit assoziiert (24). Auch hier gilt es, gezielt auf STI zu screenen und auf ein Zervixscreening im zweiten Trimenon und die allfällige Prophylaxe mit Utrogestan hinzuweisen (25).
Fetale Probleme und genetische Aspekte bei Teenagerschwangerschaften
Detaillierter Ultraschall sowie invasive und nicht invasive Untersuchungen des Fetus stellen den Goldstandart in der Früherkennung von genetischen Erkrankungen dar. Im Zeitalter des NIPT (nicht invasiver Pränataltest) rücken die invasiven Abklärungen wie Amniozentese und Chorionzottenbiopsie in der Diagnostik der Aneuploidien in den Hintergrund. Die exzellente Performance des NIPT liegt einerseits in der sehr hohen
Detektionsrate (DR) von Aneuploidien, andererseits in der tiefen Falsch-positiv-Rate (FPR) (26). Während dies auch bei jungen Schwangeren zutrifft, sind der positiv-prädiktive Wert (PPV) und der negativ-prädiktive Wert (NPV) jeweils von der Inzidenz der Erkrankung abhängig und, da Trisomien klar mit dem maternalen Alter korrelieren und bei jungen Schwangeren entsprechend selten sind, ist der PPV bei einem NIPT-Resultat mit erhöhtem Risiko für Trisomie 21 bei Teenagern nur knapp 50% (27). Noch extremer zeigt sich das bei der Trisomie 18 und 13: Die Inzidenz einer Trisomie 18 bei 20-jährigen Frauen liegt bei zirka 1:4500, ein positiver NIPT für Trisomie 18 hat einen PPV von nur 14%, bei der Trisomie 13 sogar von nur 6% (27). Da Trisomien bei jungen Schwangeren selten sind, treten gewisse genetische Erkrankungen, die unabhängig vom maternalen Alter sind, mit einer ähnlichen Häufigkeit auf wie zum Beispiel das Down-Syndrom. Diese werden aber mit dem einfachen NIPT nicht erfasst. Tabelle 2 zeigt die Inzidenzen gewisser genetischer Erkrankungen wie zum Beispiel des 22q11-Deletions-Syndroms (Di-George-Syndrom) in Relation zur Trisomie 21 in Abhängigkeit vom maternalen Alter auf. So tritt die Trisomie 21 bei 20-jährigen Frauen etwa doppelt so häufig auf wie die 22q11-Deletion mit einer Prävelanz von etwa 1:3000. Bei einer 40-jährigen Schwangeren ist eine Trisomie 21 hingegen 30-mal häufiger zu finden als die 22q11-Deletion. Dies kann wichtig sein in der Interpretation von subtilen Ultraschallbefunden wie beispielsweise einer ARSA (Aberrant Right Subclavian Artery), die sowohl bei Trisomie 21 wie auch beim 22q11-Deletionssyndrom häufiger auftritt als in der Normalbevölkerung (28). Bei einer adoleszenten Schwangeren würde in dem Fall bei Wunsch nach Abklärung ein NIPT weniger weiterhelfen, insbesondere wenn er negativ ausfällt. Grundsätzlich gilt es, bei allen strukturellen Fehlbildungen gerade auch bei jungen Schwangeren eine invasive Abklärung anzubieten und die Limiten eines NIPT klar zu diskutieren (29).
Fetale Fehlbildungen Die mit chromosomalen Aberrationen assoziierten Fehlbildungen nehmen mit zunehmendem Alter der
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Schwangeren zu. Es gibt aber auch einige fetale Fehlbildungen, die gehäuft bei jungen Müttern auftreten. Verschiedene Studien aus grossen Kohorten zeigen, dass ZNS-Anomalien, gastrointestinale Anomalien und muskuloskelettale Anomalien bei Teenagern signifikant häufiger auftreten als in der Gesamtbevölkerung (30). Insbesondere die Gastroschisis, bedingt durch vaskuläre Disruption, findet man vermehrt bei jungen Schwangeren, wahrscheinlich mitbedingt durch einen erhöhten Substanzabusus in der Altersgruppe (31). Anders als bei den obengenannten Fehlbildungen treten fetale Herzfehler insgesamt nicht gehäuft bei jungen Schwangeren auf, interessanterweise treten aber die schweren Herzfehler wie zum Beispiel das hypoplastische Linksherzsyndrom (HLHS) bei den Feten junger Müttern häufiger auf. Auch hier wird als Ursache wiederum der vermehrte Substanzmissbrauch bei jungen Schwangeren und auch die oft späte kardiale Diagnostik bei unerkannter Schwangerschaft diskutiert (32).
Fazit
Adoleszente Schwangere stellen eine besondere Ri-
sikogruppe dar. Während in der Gesamtbetreuung
die soziale Stigmatisierung, die sozioökonomischen
Probleme und die psychischen Belastungen oft im
Vordergrund stehen, sind diese Schwangerschaften
auch mit somatischen gesundheitlichen Risiken asso-
ziiert. Die Datenlage deutet darauf hin, dass Teen-
ager ein höheres Risiko für verschiedene Schwanger-
schaftskomplikationen haben – zum Beispiel kann
sich eine Präeklampsie anders manifestieren als bei
älteren Müttern. Die Ursachen sind oft in einem tie-
fen sozioökonomischen Status zu finden; weiter sind
auch Rauchen, Drogen- und Alkoholkonsum sowie
Infektionen bei jugendlichen Schwangeren ein ver-
mehrtes Problem.
Der Fokus der genetischen Beratung liegt weniger
auf den Trisomien als auf allgemeinen genetischen
Syndromen. Schliesslich können oben genannte Fak-
toren vergesellschaftet sein mit typischen fetalen
Fehlbildungen bei adoleszenten Müttern.
Die interdisziplinäre Betreuung der sehr jungen
Schwangeren sollte durch Fachspezialisten erfolgen;
sie bedarf ebenso genauer Sorgfältigkeit wie die Be-
treuung von älteren Patientinnen.
n
Dr. med. Lysann Hildebrandt (Erstautorin) E-Mail: lysann.hildebrandt@usb.ch
und Prof. Dr. med. Beatrice Mosimann E-Mail: beatrice.mosimann@usb.ch
Frauenklinik Universitätsspital 4031 Basel
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