Evidenzlevel

SGGG-EXPERTENBRIEF NR. 69
In der GYNÄKOLOGIE werden – nach Auswahl der Herausgeber – an dieser Stelle aktuelle Expertenbriefe publiziert (verifizierte Printform).
Expertenbrief Nr. 69
(siehe auch: http://sggg.ch/de/members_news/1005)
Kommission Qualitätssicherung Präsident Prof. Dr. med. Daniel Surbek

Anwendungen, Anforderungen und Evidenz der vulvovaginalen/urogynäkologischen Lasertherapie in der Gynäkologie
Die Lasertherapie zur Behandlung von vulvovaginalen und urogynäkologischen Beschwerden ist relativ neu. Im Hinblick auf zahlreiche rezente Publikationen wird erwartet, dass die Empfehlungen konkretisiert werden. Dieser Expertenbrief fasst den aktuellen Wissensstand zu Anwendungen, Indikationen und Erfolgsaussichten anhand der aktuellen Studiendatenlage zusammen.

Zusammenfassung und Konsequenzen für die Praxis
I Die neue vulvovaginale Lasertherapie beginnt sich für die minimalinvasive Behandlung von GSM und milder Belastungsinkontinenz (SUI) zu etablieren.
I Speziell geeignet ist die Laserbehandlung für Frauen, bei denen eine Hormonbehandlung kontraindiziert ist.
I «Head-to-head»-Vergleichsstudien werden zeigen, welcher Lasertyp und welche Lasereinstellungen am erfolgreichsten sind. Neue RCT, Langzeitdaten und Multizenterstudien mit höheren Fallzahlen werden die Datenlage noch weiter erhärten.
I Aktuell ist die Datenlage zur Lasertherapie bei Lichen sclerosus für eine Empfehlung ungenügend. Deshalb soll diese Therapie nur innerhalb von Studien angewendet werden.
I Die ambulanten Lasereingriffe dauern 10 bis 30 Minuten und sollten drei- bis viermal im Abstand von einem Monat durchgeführt werden, um einen nachhaltigen Effekt von 1 bis 2 Jahren zu erzielen.
I Eine Auffrischung der Lasertherapie ist nach 1 bis 2 Jahren möglich.
I Die Nebenwirkungen sind je nach Lasertyp gering und vorübergehend, Schwellungen, Ödeme und stärkerer Vaginalausfluss kommen vor. Häufig wird ein leichter Schmerz während und unmittelbar nach der Behandlung angegeben, ein Lokalanästhetikum wird empfohlen. Die Symptome verschwinden innerhalb der ersten zwei Wochen nach dem Eingriff spontan.
I Aktuell gehören die vulvovaginalen und urogynäkologischen Laserbehandlungen noch nicht zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen.
I Für eine gute Qualität der Laserbehandlung wird von der SGGG der Fähigkeitsausweis (Typ II) für Laserbehandlungen der anogenitalen Haut und Schleimhaut vom Schweizerischen Institut für ärztliche Weiter- und Fortbildung (SIWF) empfohlen.
Abkürzungen: GSM – Genitourinary Syndrome of Menopause, SUI – Stress Urinary Incontinence oder Belastungsinkontinenz, OAB – Overactive Bladder oder Reizblasenbeschwerden, LS – Lichen sclerosus, VHIS – Vaginal Health Index Score, VAS – Visual Analogue Scale, RCT – Randomized Controlled Trial, ICIQ-UI SF – International Consultation on Incontinence Questionnaire – Urinary Incontinence Short Form

Volker Viereck, Cornelia Betschart, Annette Kuhn, Verena Geissbühler, Petra Stute, Brigitte Frey Tirri
Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Beckenbodenpathologie (AUG)
Arbeitsgemeinschaft für Kolposkopie und Zervixpathologie (AKOL)
Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologische Endokrinologie und Menopause (SGEM)
Erste vom Hersteller gesponserte Studien, in denen Wirkung und Nebenwirkungen nach einmaliger Applikation rapportiert wurden, starteten um das Jahr 2010 (1). Mit dem Erfolg der Anwendungen werden Laserstudien herstellerunabhängig (2) und komplexer, die Anzahl der interessierten Studienzentren steigt. Zehn Jahre später erscheinen laufend neue Publikationen, Reviews, prospektive randomisierte Studien, Multizenterstudien mit höheren Patientenzahlen, Studien zu Dosisfindung und Langzeitdaten. Weitere Studien sind registriert oder geplant. Die Datenlage wird sich deshalb in den nächsten Jahren verbessern, die Empfehlungen werden konkretisiert. Die Behandlung von Endometriose, HPV-assoziierten Veränderungen, Ektopieblutungen und anderen dermatovulvären Erkrankungen, die seit vielen Jahren mit dem Laser erfolgt (3), ist nicht Gegenstand dieses Expertenbriefs.
Lasertechnik
In der vulvovaginalen Lasertherapie werden Laser mit unterschiedlichen Wellenlängen verwendet, so der «CO2(10 600 nm), der Erbium:YAG- (2940 nm) und der Neodymium:YAG-Laser (1064 nm). Mit Softwareeinstellungen können Energiedichte (Fluence J/cm2), Laserpulsdauer und Pulsfrequenz verändert werden. Verschiedene Handstücke bündeln, erweitern oder fraktionieren den Laserstrahl, optional aufgesetzte Adaptoren können ihn ablenken. Bei der intravaginalen Anwendung werden dafür zugelassene Einmal- oder wiederverwendbare Spekula verwendet. Abhängig von den Einstellungen kann ein Laser ablativ oder nicht ablativ (thermisch) eingesetzt werden (1, 4, 5).

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Ablative Laserbehandlung Die Laserstrahlen der CO2- (10 600 nm) und Erbium:YAG-Laser (2940 nm) werden von Wasser absorbiert, ihre optische Eindringtiefe im Gewebe ist deshalb mit 20 µm respektive 2 µm sehr gering. Beide Laser sind zum Schneiden oder zur Abtragung (Ablation) von oberflächlichen Hautschichten (Peeling) geeignet. Die Tiefe der Ablation korreliert linear mit der Energiedichte. Kurze Laserpulse im Mikrosekundenbereich mit hoher Energiedichte führen zu einer kalten Ablation (das Gewebe um die Ablation wird nicht erwärmt). Längere Laserpulse von zirka 1 Millisekunde führen zur warmen oder heissen Ablation (auch das Gewebe um die Ablation wird erwärmt) (6). Je tiefer Ablation und Erwärmung ins Gewebe eindringen, umso ausgeprägter ist das Behandlungsergebnis, aber umso mehr treten auch Nebenwirkungen auf wie Wunden, Infektionen, Verbrennungen, Vernarbungen, gekoppelt mit einer langen Gewebeerholungszeit (6). Um grossflächige Verbrennungen und Vernarbungen zu minimieren, wird der Laserstrahl bei der fraktionierten Mikroablation in zirka 100 Spots/cm2 aufgeteilt (7). Nur 20% der Haut wird mit dem Laser behandelt, es entstehen säulenförmige Mikroläsionen. Das intakte, unbehandelte Gewebe um die Spots herum ermöglicht eine schnellere Wundheilung. Mit der mikroablativen fraktionierten CO2Behandlung werden Gewebetiefen bis zu 600 µm erreicht (8). Zusätzlich verhindert der gepulste Laserstrahl eine Überhitzung des Gewebes (9). Die Ablation führt zu Gerinnung und Gewebenekrose sowie zu einer Wundheilungsreaktion mit Fibroblastenstimulation und Neokollagenese (8). Eine Wiederherstellung des vaginalen dicken Plattenepithels mit Glykogenspeicherung in den Epithelzellen wurde beobachtet (10, 11).
Thermische, nicht ablative Laserbehandlung Lange Pulse im Millisekundenbereich, kombiniert mit einer sehr niedrigen Energiedichte, führen zur Erwärmung des Gewebes, ohne die oberste Schicht abzutragen. Bei der speziellen SMOOTH-Modus-Softwareeinstellung des Erbium:YAG-Lasers werden 4 bis 7 aufeinanderfolgende Pulse mit einer Dauer von 250 Millisekunden angewendet. Jeder dieser Pulse besteht aus 6 Mikropulsen mit einer Dauer von 300 Mikrosekunden mit nicht ablativer Energiedichte (6, 12). Mit diesen Einstellungen kann die Temperatur bis zu500 µm tief ins Gewebe «gepumpt» werden. Temperaturen von 60 °C im Gewebe führen zur Reorganisation des Kollagens, zur Straffung der Kollagenfasern und zur Induktion der Neokollagenese (13, 14). Histologisch werden auch eine Zunahme der Epitheldicke, eine höhere Anzahl der Kapillaren und eine erhöhte Volumendichte der Kapillaren beobachtet (14, 15). Aktuell wird der Neodymium:YAG-Laser (1064 nm) in der Gynäkologie nur für die Behandlung der Vulva verwendet (16). Der Laserstrahl wird von Hämoglobin und Melanin absorbiert, aber nicht vom Wasser. Deshalb kann er in tiefere Schichten bis zu 4 mm ins Gewebe eindringen. Mit der PIANO-ModusEinstellung von zirka 5 Sekunden Pulsdauer wird dieser Laser

ebenfalls thermisch eingesetzt. Ziele sind eine Geweberegeneration in tiefen Gewebeschichten und eine Reduktion von chronischen Entzündungen.
Anwendungsgebiete
Urogenitales Syndrom der Menopause (GSM) Das urogenitale Syndrom der Menopause (genitourinary syndrome of menopause, GSM) ist die neue Bezeichnung für die vulvovaginale Atrophie (VVA) (17). Etwa 50% der postmenopausalen Frauen sind davon betroffen (18), bei Patientinnen nach Brustkrebstherapie sind es sogar 75% (19). Traditionell wird GSM mit nicht hormonellen oder hormonellen Therapien behandelt (18). Niedrig dosierte vaginale Östrogene gelten als Goldstandard. Die vulvovaginale Lasertherapie scheint sich als gute Alternative zu etablieren und eignet sich für Frauen, bei denen eine hormonelle Behandlung kontraindiziert oder unerwünscht ist (z. B. nach einer östrogenabhängigen Tumorerkrankung) (20). Zahlreiche Studien dokumentierten die Wirksamkeit des mikroablativen fraktionierten CO2- und des nicht ablativen Erbium:YAG-Lasers im SMOOTH-Modus beim Management von GSM (4, 5, 21), selten wurde der Erbium:YAG-Laser auch fraktioniert ablativ/thermisch eingesetzt (22). Studienendpunkte wurden oft mit einem subjektiven VAS-Score zur vaginalen Trockenheit, zur Dyspareunie und zum Reizen/Brennen erfasst, Daten zur Sexualfunktion wurden mit dem Female-SexualFunction-Index (FSFI) erhoben. Objektiv beurteilte der Arzt mit dem Vaginal-Health-Index-Score (VHIS) fünf klinische Kriterien (Elastizität, pH-Wert, Ausfluss aus der Scheide, Integrität des Vaginalepithels und Feuchtigkeit). Drei randomisierte kontrollierte Studien (RCT) verglichen die CO2-Laser-Behandlung mit einer lokalen Östrogentherapie (23–25). Die Nachbeobachtungszeit variierte zwischen 14 Wochen und 6 Monaten. Die drei Studien zeigten für die Lasertherapie eine signifikante Verbesserung von VAS und VHIS. Die Resultate nach Lasertherapie waren ähnlich gut wie nach vaginaler Östrogentherapie. Eine weitere RCT zeigte eine signifikante Überlegenheit der CO2-Laser-Behandlung gegenüber einer Plazebobehandlung (26). Drei weitere Studien verglichen die Erbium:YAG-Therapie mit einer lokalen Estrioltherapie (15, 27, 28). Die Nachbeobachtungszeit betrug 6 Monate bis 2 Jahre. VAS und VHIS verbesserten sich ähnlich wie bei der hormonellen Lokaltherapie. Die VAS-Werte blieben bis zu 12 Monate nach Laserbehandlung signifikant besser, nach 18 und 24 Monaten fielen sie auf die Baseline-Werte zurück (27) oder sie waren auch 18 Monate nach Laserbehandlung noch signifikant besser, während eine 8-wöchige vaginale Estriolbehandlung nur für 6 Monate einen Effekt zeigte (15). Die Mehrzahl der über 30 Studien zur Laserbehandlung bei GSM waren prospektive Beobachtungsstudien oder Fallserien (4, 5, 20, 21). Die mikroablative fraktionierte CO2- und die Erbium:YAG-Laser-Therapie wurden angewendet, der CO2-Laser in Studien etwa doppelt so häufig als der Erbium:YAG-Laser (5). Meist betrug die Nachbeobachtungszeit 3 bis 6 Monate, seltener 12 bis 24 Monate. VAS, VHIS und Sexualfunktionen verbes-

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serten sich signifikant (4, 5, 29). Wie bei der Erbium:YAG-Laser- Langzeitdaten und höhere Fallzahlen wurden gefordert. Nun

Therapie (27) nahm auch die Wirkung der CO2-Laser-Therapie hat sich in den letzten zwei Jahren die Datenlage verbessert. nach 18 und 24 Monaten ab (30). Histologisch waren die posi- Aufgrund dieser neuen Evidenzen kann heute die

tiven Veränderungen nach CO2- oder Erbium:YAG-Laser- Lasertherapie für eine ausgewählte Gruppe von Frauen mit Behandlung deutlich sichtbar (10, 11, 15), charakterisiert durch Belastungsinkontinenz empfohlen werden (35, 43, 44).

ein breites, mehrschichtiges Plattenepithel mit Glykogen- Eine RCT zeigte bei der drei Monate später durchgeführten

speicherung in den Epithelzellen, Bindegewebspapillen, Nachuntersuchung eine subjektive Überlegenheit der nicht abla-

Neoangiogenese und Neokollagenese. Die Nebenwirkungen tiven Erbium:YAG-Laser-Behandlung gegenüber einer Sham-Be-

waren gering und transient (4, 5). Milde Schmerzen, kleine handlung (45), wobei objektive Daten aber fehlen. Eine weitere

Ödeme, Brennen/Juckreiz traten bei der Erbium:YAG-Laser- dreiarmige RCT verglich die CO2-Laser-Behandlung mit vaginal Therapie auf; Schmerzen, Vaginalausfluss, Harnwegsinfektionen, appliziertem Östrogen respektive einer Feuchtigkeitscreme (46).

Blasenentleerungsstörung, Brennen, Juckreiz, leichte Blutun- 14 Wochen nach Therapiebeginn zeigte die Lasergruppe

gen nach CO2-Laser-Therapie (5). Das Studienprotokoll zum Vergleich von CO2-Laser mit dem Erbium:YAG-Laser bei GSM ist publiziert (9). Drei Laserbehand-

gegenüber den anderen beiden Gruppen eine signifikante subjektive Verbesserung bei den SUI-Parametern (46). Resultate von weiteren RCT werden in den nächsten Jahren erwartet

lungen im Abstand von einem Monat und Follow-ups nach 1, 6 (https://clinicaltrials.gov/).

und 12 Monaten sind vorgesehen. Die Ergebnisse liegen noch Die Wirkung der Lasertherapie bei Belastungsinkontinenz

nicht vor.

wurde in zahlreichen prospektiven, nicht randomisierten

Die Lasertherapie bei GSM scheint sich als Alternative zur Beobachtungsstudien oder Fallstudien untersucht (4, 21, 47,

vaginalen Östrogentherapie zu etablieren und ist unter ande- 48). Die Nachbeobachtungszeit war mit 3 bis 6 Monaten oft

rem indiziert bei Patientinnen mit Status nach östrogenab- kurz, selten umfasste sie 12 bis 36 Monate (8, 27, 31, 35, 49). Oft

Ib/A hängigen Tumoren. Die Wirkung nach fraktioniert ablativer wurde nur die subjektive Wirkung erfasst, häufig mit validierten

CO2- und nicht ablativer Erbium:YAG-Therapie hält etwa 12 Fragebogen wie dem ICIQ-UI SF (International Consultation on Monate, die Nebenwirkungen sind gering und vorüberge- Incontinence Questionnaire – Urinary Incontinence Short Form).

hend. Der direkte Vergleich der beiden Lasertypen und - Der objektive Erfolg wurde meist mit dem 1-Stunden-

modalitäten wird zeigen, ob einer der beiden Laser bei dieser Vorlagentest (Pad-Test) beurteilt.

Indikation überlegen ist (9).

Die subjektive Heilungsrate nach 6 bis 12 Monaten betrug 38

bis 77% (49, 50). Die objektive Heilungsrate 6 Monate nach

Belastungsinkontinenz (SUI)

Lasertherapie betrug bei einer initial milden Belastungsinkon-

Drei Lasermodalitäten zur intravaginalen Behandlung der tinenz 50 bis 66% (35, 61). Signifikante Nebenwirkungen wurden

Belastungsinkontinenz wurden beschrieben:

in keiner Studie beobachtet (4, 39). Gelegentlich traten leichte

I die mikroablative fraktionierte CO2-Laser-Therapie (8, 31)

Schmerzen oder ein Brennen während der Behandlung auf (12,

I die zweiphasige Erbium:YAG-Laser-Therapie, eine Kombi- 39, 49). Die Lasertherapie ist für eine leichte bis mittlere, nicht

nation aus fraktionierter kalter Ablation und thermischer aber für eine schwere Belastungsinkontinenz geeignet (4, 33,

Subablation (32, 33), und

35, 51, 52). Nur bei Patientinnen mit einem 1-Stunden-

I am häufigsten die nicht ablative Erbium:YAG-Laser-Therapie Vorlagengewicht ≤ 20 g und einem ICIQ-UI-SF-Score ≤ 10 bei

mit SMOOTH-Modus-Technologie (12, 34, 35).

Baseline konnte eine Heilung oder Verbesserung erzielt werden

Alle drei Lasermodalitäten induzieren eine Neokollagenese (35). 3 bis 4 Lasersitzungen im Abstand von einem Monat waren

und damit eine Verstärkung der vorderen Vaginalwand. Das nötig, um bei milder Inkontinenz eine objektive Heilungs-/

führt zu einer verbesserten Unterstützung von Blase und Verbesserungsrate von 91% (6 Monate) und 78% (2 Jahre) zu

Harnröhre und zu Kontinenz (8, 14). Alternativ zur intravagina- erzielen. Subjektive Heilungsraten betrugen zu diesen

len Applikation kann die SMOOTH-Modus-Behandlung auch Zeitpunkten 72% und 66% (35).

mit einer intraurethralen Sonde direkt an der Harnröhre erfol- Die vaginale Lasertherapie ist ein minimalinvasives, ambulant

gen (36). In einer nicht randomisierten Vergleichsstudie mit durchführbares Verfahren mit hohen Compliance- und

kleiner Fallzahl und kurzer Nachbeobachtungszeit zeigten die Patientenzufriedenheitsraten und wenigen Nebenwirkungen. 3

CO2- und die Erbium:YAG-Laser-Behandlungen mit bis 4 Behandlungen im Abstand von einem Monat genügen, SMOOTH-Modus vergleichbare subjektive Verbesserungen um eine nachhaltige Wirkung bis zu 2 Jahren zu erzielen (35).

der SUI-Symptome (37).

Bei milder Belastungsinkontinenz könnte die Methode das

Zahlreiche Übersichtsartikel und Leitlinien verschiedener Potenzial zur First-Line-Therapie besitzen, sie eignet sich

Gremien kamen zum Schluss, dass die Datenlage zur besonders für jüngere Frauen mit normalem Body-Mass-Index IIb/B

Wirksamkeit und Sicherheit unzureichend ist, um die (43) und Frauen zwischen Geburten, die eine schnelle ambulan-

Lasertherapie bei Belastungsinkontinenz routinemässig ein- te, minimalinvasive Lösung ohne Fremdmaterialien wünschen.

zusetzen (21, 38–-42). Prospektive, randomisierte, plazebo- Aktuell laufende, prospektive, randomisierte Studien mit höhe-

kontrollierte Studien, direkte Vergleichsstudien mit ren Fallzahlen werden die Datenlage verbessern.

Lasertherapie versus eine andere Inkontinenztherapie,

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IIb/ keine Empfehlung

Lasertherapie bei Overactive Bladder (OAB) Die Wirkung der Lasertherapie auf Reizblasensymptome (OABSymptome) wurde ebenfalls untersucht, entweder nach intravaginaler fraktionierter CO2- oder nach Erbium:YAG-Laser-Behandlung mit SMOOTH-Modus (46, 53 bzw. 54–56). Meist wurden subjektive OAB-Symptome anhand von Fragebögen bei Patientinnen mit GSM (46, 53) oder SUI (55, 56) evaluiert, in einer Studie waren OAB-Symptome die Haupteinschlusskriterien (56). Einige Fallserien, zwei prospektive Kohortenstudien (54, 56) und eine RCT (46) zeigten widersprüchliche Resultate bei nur kurzen Nachbeobachtungszeiten (57). Meist verbesserten sich die OABSymptome (57), bei der RCT waren Baseline- und Follow-upWerte aber nicht signifikant unterschiedlich. Aufgrund dieser unsicheren Datenlage kann heute die Lasertherapie bei OABSymptomen nicht empfohlen werden.
Lasertherapie bei Senkung/Prolaps und bei «Loose Vagina» (Vaginal Laxity, Vaginal Rejuvenation) Vaginale Laser- und Radiofrequenztherapie werden als konservative Alternativen zur Pessartherapie und zum Beckenbodentraining angeboten. 2018 warnte die amerikanische FDA sieben Hersteller wegen ihres «off-label»-Marketings für «Vaginal Rejuvenation» und stellte fest, dass Wirkung und Sicherheit dieser Therapien nicht gegeben sind (57, 59). Der Erbium:YAGLaser mit SMOOTH-Modus bietet Programme zur Behandlung von Senkungsbeschwerden und «Loose Vagina» an, die in verschiedenen Ländern ausserhalb der USA zugelassen sind (60). Publikationen dazu sind aber kaum vorhanden (60–62).

Der Begriff «Vaginal Rejuvenation» ist eine schlechte Definition und umfasst ästhetische, kosmetische und operative Eingriffe (2, 63). Empfehlungen zur Anwendung ausserhalb von Studien können derzeit keine abgegeben werden. Die Abgrenzung von medizinisch indizierter und nicht indizierter Behandlung der «Loose Vagina» ist schwierig (64).
Lichen sclerosus (LS) Der Goldstandard zur Behandlung des vulvären Lichen sclerosus (LS) ist die Kortikosteroidtherapie. Als Alternative wird die Lasertherapie diskutiert. Auch hier wurden verschiedene Lasertypen und -einstellungen getestet, wie der fraktionierte CO2Laser (65, 66), der Erbium:YAG-Laser mit ablativem/nicht ablativem (67) oder nur mit nicht ablativem Modus (68), der thermische Neodymium:YAG-Laser in Kombination mit Kortikosteroidtherapie (16) oder eine Kombination aus ablativem Erbium:YAG- und thermischem Neodymium:YAG-Laser (https://clinicaltrials.gov/ NCT03926299). Die Laserbehandlung verbesserte die subjektiven Symptome (16, 68), auch bei therapierefraktärem LS (65, 66). Langzeitdaten zur Lasertherapie bei LS sind ausstehend. Nicht untersucht ist, ob die Lasertherapie ähnlich der lokalen Kortikosteroidtherapie das Dysplasierisiko vermindert (69). Aufgrund der wenigen Publikationen können aktuell keine Empfehlungen zur Therapie ausserhalb von Studien abgegeben werden. Aktuell laufen dazu aber einige Studien (https://clinicaltrials.gov/), zwei davon auch in der Schweiz (NCT03926299 und NCT04107454). Die Datenlage wird sich in den nächsten Jahren verbessern.

IV/ keine Empfehlung
IIb/ keine Empfehlung

* Evidenzlevel und Empfehlungsgrade der Therapieangaben

Evidenzlevel Ia Evidenz durch die Metaanalyse von randomisierten, kontrollierten
Untersuchungen Ib Evidenz durch mindestens eine randomisierte, kontrollierte
Untersuchung IIa Evidenz durch mindestens eine gut angelegte, kontrollierte
Studie ohne Randomisierung IIb Evidenz durch mindestens eine gut angelegte andere quasiexpe-
rimentelle Studie III Evidenz durch gut angelegte, beschreibende Studien, die nicht
experimentell sind, wie Vergleichsstudien, Korrelationsstudien oder Fallstudien IV Evidenz durch Expertenberichte oder Meinungen und/oder klinische Erfahrung anerkannter Fachleute

Empfehlungsgrad
A Es ist in der Literatur, die gesamthaft von guter Qualität und Konsistenz sein muss, mindestens eine randomisierte, kontrol-
lierte Untersuchung vorhanden, die sich auf die konkrete
Empfehlung bezieht (Evidenzlevel Ia, Ib).
B Es sind zum Thema der Empfehlung gut kontrollierte, klinische Studien vorhanden, aber keine randomisierten, klinischen
Untersuchungen (Evidenzlevel IIa, IIb, III).
C Es ist Evidenz vorhanden, die auf Berichten oder Meinungen von Expertenkreisen basiert und/oder auf der klinischen
Erfahrung von anerkannten Fachleuten. Es sind keine qualitativ
guten, klinischen Studien vorhanden, die direkt anwendbar sind
(Evidenzlevel IV).
Good-Practice-Punkt 
Empfohlene Best Practice, die auf der klinischen Erfahrung der
Expertengruppe beruht, die den Expertenbrief/die Guideline
herausgibt.

Übersetzt aus dem Englischen (Quelle: RCOG Guidelines Nr. 44, 2006)

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Anforderungen an die Ausbildung
Empfohlen wird ein vom Schweizerischen Institut für ärztliche Weiter- und Fortbildung (SIWF) anerkannter Fähigkeitsausweis (Typ II) für Laserbehandlungen der anogenitalen Haut und Schleimhaut und der angrenzenden Regionen mit schneidenden oder ablativen Lasern. https://www.siwf.ch/files/pdf19/fa_laserbehandlungen_d.pdf, https://www.laserkommission.ch/de
Kostenübernahme
Ärztinnen und Ärzte mit Fähigkeitsausweis können grundsätzlich die von der Krankenkasse anerkannten Laserbehandlungen mit Tarmed verrechnen. Das betrifft zurzeit noch nicht die vulvovaginalen/urogynäkologischen Laserbehandlungen in diesem Expertenbrief. Bei Selbstzahlerinnen können Laserbehandlungen auch ohne Fähigkeitsausweis durchgeführt werden. Nicht auszuschliessen ist, dass die Fähigkeitsausweise in Zukunft eine juristische, haftpflichtrechtliche sowie versicherungstechnische Bedeutung erlangen werden.
Datum des Expertenbriefs: 17. Februar 2021.
Deklaration von Interessenkonflikten: V. Viereck: Fotona – Studienteilnahme, C. Betschart: keine A. Kuhn: Fotona – Studienteilnahme, P. Stute: Lasermed – Referentin B. Frey Tirri: keine V. Geissbühler: keine
Literatur bei den Autorinnen und Autoren.

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