Transkript
Asthma
Diagnose und stufenweise Anpassung der Therapie in der Praxis
Fortbildung
Die Asthmadiagnose kann bei den meisten Patienten durch wenige diagnostische Schritte gesichert werden. Es sollte periodisch reevaluiert werden, ob die Patienten mit der bestehenden Therapie eine gute Asthmakontrolle erreicht haben. Je nach erreichter Kontrolle soll die Therapie stufenweise angepasst werden. Auf die ebenfalls wichtige Patientenschulung wird in diesem Artikel nicht eingegangen.
schem Husten), sowie bei denjenigen, die trotz noch nicht gesicherter Diagnose schon unter einer antiasthmatischen Behandlung stehen. Die Diagnose wird im Wesentlichen gestellt durch die Anamnese, die körperliche Untersuchung und eine Lungenfunktionsprüfung vor und nach Inhalation eines Bronchodilatators. Bei normaler Lungenfunktionsprüfung ist die Durchführung eines Bronchoprovokationstests (z.B. Methacholintest) als weitere diagnostische Massnahme notwendig. Durch diese Untersuchungen kann die Asthmadiagnose in über 90 Prozent der Fälle gestellt werden (3).
SALOME SCHAFROTH TÖRÖK, JÖRG D. LEUPPI
Asthma bronchiale ist eine häufige Erkrankung, die sich durch eine chronische Entzündung der Atemwege verbunden mit einer bronchialen Übererregbarkeit auszeichnet. Die klinischen Symptome gehen mit einer variablen Obstruktion der Atemwege einher, die entweder spontan oder unter Therapie reversibel ist. Die Krankheit kann Phasen weitestgehender Beschwerdefreiheit beinhalten (1, 2). Schwierig ist die Diagnosestellung vor allem bei Patienten, die zum Zeitpunkt der Abklärungen beschwerdefrei sind oder unter atypischen Beschwerden leiden (z.B. ausschliesslich chroni-
Merksätze
❖ Mittels Anamnese, Spirometrie mit Reversibilitätstest und Bronchoprovokationstest kann die Diagnose in über 90 Prozent der Fälle gestellt werden.
❖ Das Asthma wird anhand klinischer und lungenfunktioneller Kriterien eingeteilt in kontrolliertes, teilweise kontrolliertes und unkontrolliertes Asthma.
❖ Ziel der Therapie ist das Erreichen einer guten Asthmakontrolle.
❖ Die Therapie soll bis zum Erreichen dieses Ziels stufenweise angepasst werden.
❖ Die Basistherapie besteht aus einem inhalativen Kortikosteroid.
❖ Langwirksame Beta-2-Sympathomimetika sollten nicht als alleinige Therapie verwendet werden, sondern nur in Kombination mit inhalativen Steroiden.
Detaillierte Anamnese Die typischen Symptome sind anfallsartig auftretende Atemnot, ein thorakales Engegefühl, Husten und ein pfeifendes Atemgeräusch (1, 4). Die Beschwerden treten oft nachts respektive in den frühen Morgenstunden auf und können von Intervallen vollständiger Beschwerdefreiheit gefolgt sein. Anamnestisch sollten auslösende Faktoren erfragt werden, wie ein saisonales Auftreten der Beschwerden oder die Abhängigkeit von speziellen Tätigkeiten oder Aufenthaltsorten (z. B. Arbeitsplatz, Hobbies). Häufige Trigger für das Auftreten der Symptome können zum Beispiel körperliche Anstrengung, kalte Luft, staubige Umgebung oder virale Infekte sein. Medikamente können ebenfalls Auslöser für Asthmaanfälle sein (insbes. Betablocker, Aspirin und weitere nicht steroidale Antirheumatika [NSAR]). Hinweise auf eine bekannte Allergie oder eine positive Familienanamnese für eine Atopie können hilfreiche Zusatzinformationen sein (2, 4). Bei entsprechender Anamnese kann eine spätere allergologische Abklärung im Hinblick auf eine Allergenprophylaxe oder eine allfällige Desensibilisierung sinnvoll sein. Ebenfalls gefragt werden sollte nach Komorbiditäten, wie einer chronischen Rhinitis oder Sinusitis (post-nasal drip) oder einer gastroösophagealen Refluxerkrankung (GERD). Diese Krankheiten können Asthma verschlimmern und sollten deshalb mitbehandelt werden. Ebenfalls nicht unterschätzt werden darf, dass ein Drittel der Asthmatiker raucht. Rauchende Asthmatiker sind schlechter kontrolliert und sprechen teilweise auch weniger gut auf inhalative Kortikosteroide (ICS) an (5, 6). Zur Einschätzung des Schweregrads sollte nach der Häufigkeit der Symptome gefragt werden, aber auch nach nächtlichen Symptomen oder Einschränkungen im Alltag (siehe Tabelle 1). Dass eine genaue Anamnese lohnenswert ist, konnte eine grosse Schweizer Kohortenstudie (SAPALDIA) an über 9000 Personen zeigen. Obwohl respiratorische Symptome
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Fortbildung
insgesamt unspezifisch sind, erwies die Kombination aus einem pfeifenden Atemgeräusch mit 2 nächtlichen Asthmasymptomen (nächtlicher Husten, nächtliche Atemnot, nächtliches thorakales Engegefühl) eine Sensitivität von immerhin 80 Prozent und eine Spezifität von 86 Prozent für das Vorliegen von Asthma (7). Schwieriger wird die Beurteilung der Anamnese, wenn die Symptome nicht alle oder nicht in typischer Form vorliegen. Nicht selten manifestiert sich Asthma beispielsweise mit chronischem Husten als einzigem Symptom (8). In diesen Situationen ist es teilweise schwierig, Asthma von anderen pulmonalen oder auch kardialen Erkrankungen zu unterscheiden.
regrades respektive zur Beurteilung der Asthmakontrolle gemäss den GINA-Richtlinien benötigt. Bei Nachweis einer Obstruktion sollte die Spirometrie nach Inhalation eines kurzwirksamen Bronchodilatators wiederholt werden, um eine mindestens partielle Reversibilität (d.h. eine Verbesserung des Erstsekungenvolumens [FEV1] und/oder der forcierten Vitalkapazität um mindestens 200 ml und mehr als 12% des Ausgangswerts) zu dokumentieren. Bei passendem klinischem Bild und Nachweis einer Obstruktion in der Spirometrie mit partieller oder vollständiger Reversibilität nach Inhalation eines kurzwirksamen Bronchodilatators kann die Asthmadiagnose als gesichert angesehen werden (1–3).
Körperliche Untersuchung In der körperlichen Untersuchung können sich Zeichen einer Atemwegsobstruktion zeigen. In der Lungenauskultation können in diesem Fall kontinuierliche Nebengeräusche (wie Giemen, Pfeiffen, Brummen) sowie ein verlängertes Exspirium vorhanden sein. Bei sehr schwerer Obstruktion kann sich auch ein sehr leises Atemgeräusch (silent chest) finden. Sämtliche pathologischen Befunde können im Intervall jedoch auch fehlen, und der körperliche Untersuchungsbefund kann sich vollständig unauffällig präsentieren. Die körperliche Untersuchung dient ausserdem zum Ausschluss anderer Erkrankungen. Neben der Lungenauskultation sollte sie deshalb insbesondere den oberen Respirationstrakt, das kardiovaskuläre System, die Schilddrüse und den Lymphknotenstatus beinhalten (2).
Lungenfunktionsprüfung mit Reversibilitätstest Die Durchführung einer Spirometrie mit Darstellung der Fluss-Volumen-Kurve gehört neben Anamnese und Status zur Diagnostik eines Asthma bronchiale. Sie hilft, andere pulmonale Erkrankungen abzugrenzen (z.B. restriktive Lungenfunktionsstörung), und wird auch zur Einteilung des Schwe-
Bronchoprovokationstests Bei klinischem Verdacht auf Asthma, aber unauffälliger Spirometrie empfiehlt sich die Durchführung eines Bronchoprovokationstests (z.B. mit Methacholin, Mannitol oder körperlicher Belastung) zum Nachweis einer bronchialen Hyperreagibilität. Bronchoprovokationstests sind für das Vorliegen eines Asthma bronchiale sensitiv, das heisst, ein negativer Bronchoprovokationstest macht ein Asthma bronchiale bei Patienten, die nicht schon unter einer antiasthmatischen Therapie stehen, sehr unwahrscheinlich (1, 9, 10). Die Spezifität eines positiven Tests hingegen ist limitiert, da ein positiver Befund im Bronchoprovokationstest auch bei anderen Krankheiten (z.B. allergische Rhinitis, COPD, zystische Fibrose) auftreten kann (1, 9, 10). In einer kanadischen Studie mit 540 Patienten konnte mittels Spirometrie (vor und nach Bronchodilatation) und einmaligem Methacholintest bei über 90 Prozent der Patienten die Diagnose eines Asthma bronchiale gesichert werden (3). Bei Patienten, die schon unter einer antiasthmatischen Medikation stehen und darum eine normale Spirometrie aufweisen, gestaltet sich die Diagnosesicherung etwas schwieriger. In
Tabelle 1:
Grad der Asthmakontrolle
Kriterium*
Kontrolliertes Asthma
Teilweise kontrolliertes Asthma
alle Kriterien erfüllt
1 bis 2 Kriterien innerhalb einer Woche erfüllt
Symptome tagsüber
≤ 2 x pro Woche
> 2 x pro Woche
Einschränkung von Aktivitäten im Alltag
nein
irgendeine
nächtliche Symptome,
nein
ja
Erwachen
Bedarfs- bzw. Notfallmedikation
≤ 2 x pro Woche
> 2 x pro Woche
Lungenfunktion
normal
< 80% des Sollwertes (PEF oder FEV1) (FEV1) oder des persönlichen Bestwertes (PEF) modifiziert nach GINA-Richtlinien (1) *Jegliche Exazerbation in einer Woche bedeutet definitionsgemäss «unkontrolliertes Asthma». Unkontrolliertes Asthma 3 oder mehr Kriterien des teilweise kontrollierten Asthmas erfüllt 296 ARS MEDICI 7 ■ 2011 Fortbildung dieser Situation empfiehlt dieselbe Studie die Durchführung eines Methacholin-Provokationstests, und falls dieser negativ ist das langsame Ausschleichen der antiasthmatischen Medikation mit jeweils Wiederholung des Provokationstests nach 2 bis 3 Wochen. Zeigt sich dann im Verlauf eine bronchiale Hyperreagibilität, kann das Asthma als bewiesen angesehen werden. Lassen sich die Medikamente ohne Nachweis einer Obstruktion vollständig ausschleichen, ist das Asthma weitestgehend ausgeschlossen (3, 11). Einschränkungen bei diesem Vorgehen bestehen insbesondere bei Patienten, die nur im Rahmen von bestimmten Umweltfaktoren unter Asthma leiden (z. B. rein saisonales Asthma, berufliche Exposition). Diese würden gemäss diesem Algorithmus im beschwerdefreien Intervall möglicherweise keine bronchiale Hyperreagibilität zeigen und somit als Nicht-Asthmatiker bewertet werden. Peak expiratory flow (PEF) Die Messung eines einzelnen PEF ist zur Asthmadiagnostik ungeeignet, da die PEF-Messung stark von der Mitarbeit des Patienten (Compliance, Technik) abhängig ist. Zudem sind verschiedene PEF-Meter unterschiedlich kalibriert, sodass die Werte von verschiedenen Geräten nicht genau übereinstimmen. Zur Diagnostik des Asthma ist somit eine Lungenfunktionsprüfung vorzuziehen. Wenn ein PEF-Meter benutzt wird, sollte ein Patient für die Messungen über längere Zeit immer dasselbe Gerät benutzen. Eine zirkadiane Variabilität Tabelle 2: Stufenschema der medikamentösen Therapie des Asthmas beim Erwachsenen Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3 Stufe 4 Stufe 5 Bedarfsmedikation: inhalative, kurz wirksame Beta-2-Agonisten bevorzugt: bevorzugt: bevorzugt: zusätzlich ICS niedrig ICS niedrig ICS mittel zu Stufe 4: dosiert dosiert oder hoch orale Kortiko- plus LABA dosiert steroide plus LABA Alternative: LTRA Alternative: ICS mittel bis hoch dosiert oder ICS niedrig dosiert plus LTRA oder ICS niedrig dosiert plus RetardTheophyllin Alternative: Zusätzlich zu Stufe 3: LTRA oder RetardTheophyllin in speziellen Fällen: monoklonaler Anti-IgEAntikörper (Omalizumab) modifiziert nach GINA-Richtlinien (1) ICS = inhalative Kortikosteroide; LTRA = Leukotrienrezeptor-Antagonisten; LABA = langwirksame Beta-2-Agonisten der PEF-Werte von über 20 Prozent spricht für das Vorliegen eines Asthma bronchiale. Geeigneter ist die Benutzung eines PEF-Meters nach einer entsprechenden Patientenschulung zur selbständigen Verlaufskontrolle, wobei auch hier eine Variabilität der PEF-Werte von über 20 Prozent für ein ungenügend kontrolliertes Asthma spricht (1, 2, 12). Stickstoffmonoxid (NO) in der Ausatemluft Der Stellenwert von Stickstoffmonoxid (NO) in der Ausatemluft als nicht invasiver Biomarker zur Diagnose eines Asthmas wird kontrovers diskutiert. Ein erhöhtes NO in der Atemluft korreliert mit einer durch eosinophile Granulozyten dominierten Entzündung der Bronchialschleimhaut und weist somit auf ein Ansprechen auf Steroide hin. Die Messung erfolgt nicht invasiv und gestaltet sich einfach und reproduzierbar. Die verschiedenen Studien ergeben aber kontroverse Resultate. Ein deutlich erhöhtes NO spricht jedoch für ein Asthma. Bei ausgewählten Patienten kann somit die NO-Messung für Asthmadiagnostik und -management hilfreich sein (12, 14). Klassifikation des Asthmas Im Gegensatz zu früheren Richtlinien, bei denen das Asthma in 4 Schweregrade eingeteilt wurde, wird das Asthma in den aktuellen GINA-Richtlinien (Global Initiative for Asthma [1]) nach der Asthmakontrolle in ein kontrolliertes, ein teilweise kontrolliertes und ein unkontrolliertes Asthma eingeteilt. Diese neue Klassifikation beruht wie auch die frühere Schweregrad-Einteilung auf einfach zu erfassenden klinischen Kriterien, dem Gebrauch von Notfallmedikamenten sowie lungenfunktionellen Parametern (Tabelle 1). Die Abkehr von der bisherigen Einteilung beruht auf der Überlegung, dass der klinische Schweregrad keine unveränderliche Eigenschaft des Asthmas eines Patienten ist, sondern sich spontan (z.B. bei wechselnder Allergenexposition) oder unter Therapie ändern kann. Das Asthma soll dementsprechend nicht nur bei Diagnosestellung bezüglich seiner Kontrolle beurteilt werden, sondern die Evaluation der Asthmakontrolle soll auch im Verlauf immer wieder durchgeführt und die Therapie entsprechend angepasst (intensiviert/reduziert) werden. Neben dem Grad der Asthmakontrolle sollte auch das Risiko eines Patienten, eine Exazerbation oder eine rasche lungenfunktionelle Verschlecherung zu erleiden oder unter Medikamentennebenwirkungen zu leiden, in den Therapieentscheid einbezogen werden. Medikamentöse Therapie Die Asthmatherapie kann über mehrere Therapieschritte gesteigert respektive reduziert werden (siehe Tabelle 2). Der Grad der Asthmakontrolle bestimmt hierbei das weitere Vorgehen. Das Therapieziel ist das Erreichen einer guten Asthmakontrolle über einen längeren Zeitraum. Wenn ein Asthma unter der bestehenden Therapie für mehr als 3 Monate kontrolliert ist, kann versucht werden, die Therapie stufenweise bis zur niedrigstmöglichen Therapiestufe zu reduzieren (Stepdown). Bei einem unkontrollierten Asthma sollte die Therapiestufe erhöht werden (Step-up). Bei einem teilweise kontrollierten Asthma ist ebenfalls die Erhöhung der Therapiestufe zu erwägen, jeweils unter Abwägen der noch vorhandenen Therapieoptionen und Nebenwirkungen der Therapie. 298 ARS MEDICI 7 ■ 2011 Asthma Therapiestufe 1: Ausschliesslich Bedarfs-/Notfallmedikation Die Asthmatherapie beinhaltet bei allen Patienten ein kurzwirksames Beta-2-Sympathomimetikum (SABA) als Notfallrespektive Bedarfsmedikation. Bei Patienten, die nur selten Beschwerden haben, oder zur Prophylaxe bei seltenen anstrengungsinduzierten Symptomen kann der alleinige Einsatz einer solchen Bedarfsmedikation erwogen werden. Sollten diese Notfallmedikamente häufiger (> 2 x pro Woche) benötigt werden, muss die Therapie eskaliert werden (Stufe 2). Die alleinige Therapie mit einem langwirksamen Beta-2Sympathomimetikum (LABA) inklusive solchen mit einem raschen Wirkungseintritt, wie dem Formoterol, darf nicht verwendet werden, da eine Monotherapie mit LABA zu einer Verschlechterung der Asthmakontrolle führen kann und mit einer erhöhten Mortalität der Patienten assoziiert wurde (1, 2, 15, 16). Therapiestufe 2: Zusätzlich Basistherapie mit inhalativem Kortikosteroid. Sämtliche Patienten, die mehr als 2-mal pro Woche ihr Notfallmedikament benötigen, brauchen zusätzlich zur Bedarfsmedikation eine antiinflammatorische Basistherapie, die üblicherweise aus einem inhalativen Kortikosteroid (ICS) besteht. Bei Patienten mit einem nur geringgradig -persistierenden Asthma reicht als Basistherapie ein inhalatives Steroid in niedriger Dosierung, welches zu einer Verminderung der Anzahl Exazerbationen und der Asthmasymptome führt. Bei diesem Patientenkollektiv führt der zusätzliche Einsatz eines langwirksamen Beta-2-Sympathomimetikums zu keiner weiteren Verbesserung, so dass das ICS als Monotherapie ausreicht (17). Alternativ kann ein Leukotrienrezeptorantagonist (LTRA; Montelukast [Singulair®]) als Basistherapie eingesetzt werden, der im direkten Vergleich zu den ICS jedoch eher etwas weniger wirksam ist (18). Therapiestufe 3 bis 4: Zusätzlich langwirksame Beta-2-Sympathomimetika und Steigerung der inhalativen Kortikosteroiddosis. Bei Patienten, die unter einem niedrig dosierten ICS weiterhin symptomatisch bleiben, bringt die Kombination mit einem LABA eine weitere Verbesserung der Symptomatik. Alternativ kann die ICS-Dosis gesteigert werden (1, 17, 19). Als Alternativen zur Verschreibung von 2 Einzelpräparaten können die ICS mit den LABA als fixe Kombinationspräparate verabreicht werden. Verfügbar sind die Kombinationen Fluticason/Salmeterol (Seretide®) und Budesonid/Formoterol (Symbicort®, Vannair™). Der Vorteil liegt an der einfacheren Handhabung für die Patienten mit nur einem Inhalationsgerät und der Vermeidung einer Monotherapie mit dem LABA unter selbständigem Absetzen der ICS. Wird die Kombination Budesonid/Formoterol verwendet, die sich durch den raschen Wirkungseintritt des LABA Formoterol auszeichnet, kann diese Kombination auch anstelle eines kurzwirksamen Beta-2-Sympathomimetikums als Bedarfsmedikation eingesetzt werden (20, 21). In den GINA-Richtlinien werden als Alternative zum Einsatz eines LABA die Kombinationen von ICS mit einem Leukotrienrezeptorantagonisten oder mit einem Slow-Release(SR)-Theophyllin erwähnt. Diese Optionen sind in speziellen Fällen in Erwägung zu ziehen, sind jedoch weniger effektiv als die Kombination ICS/LABA. Ausserdem müssen die enge therapeutische Breite und das Nebenwirkungsprofil des Theophyllins beim Therapieentscheid in Betracht gezogen werden (22, 23).
Therapiestufe 5: Zusätzliche Optionen. Wird mit den Therapiestufen 1 bis 4 keine adäquate Asthmakontrolle erreicht, empfehlen sich die Beurteilung durch einen Spezialisten und eine Überprüfung der Diagnose. Der Einsatz von oralen Kortikosteroiden bleibt schwersten Asthmatikern respektive schweren Exazerbationen vorbehalten und sollte aufgrund der Nebenwirkungen möglichst zeitlich begrenzt sein. Ebenfalls nur für eine kleine Subgruppe von schweren allergischen Asthmatikern und durch den Facharzt zu indizieren ist die Therapie mit einem monoklonalen Anti-IgE-Antikörper (Omalizumab; Xolair®). Nicht medikamentöse Therapie Auf nicht medikamentöse Aspekte wie die Patientenschulung, insbesondere auch die Schulung der Inhalationstechnik, kann im Rahmen dieses Artikels nicht weiter eingegangen werden. Sie stellen jedoch ebenfalls einen wichtigen Bestandteil einer erfolgreichen Asthmatherapie dar (24, 25).
Korrespondenzadresse: Dr. med. Salome Schafroth Török Universitätsspital Basel Petersgraben 4 4031 Basel E-Mail: SchafrothS@uhbs.ch Interessenkonflikte: keine deklariert Das Literaturverzeichnis ist in der Onlinefassung zu finden: www.arsmedici.ch
KORRIGENDUM
ARS MEDICI 2/2011, Seite 46 Im Beitrag «Asthma und Allergieabklärung» hatte sich in die Tabelle 1 (Sensibilisierungshäufigkeiten) zusätzlich ein Satz aus der Tabelle eines anderen Beitrags (Blutdruck) eingeschlichen. Wir bitten diesen Fehler zu entschuldigen und haben unter www.arsmedici.ch die korrekte Version aufgeschaltet. Redaktion ARS MEDICI
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Fortbildung
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