BERICHT

Gastrointestinale Beschwerden
Allerweltssymptom Bauchweh – was nun?
Ein unspezifisches Symptom wie Bauchschmerzen kann viele Ursachen haben. Mögliche Gründe wie Nahrungsmittelintoleranzen, Bakterienüberwucherungen und Divertikulitis, deren Eigenheiten sowie die therapeutischen Optionen diskutierte Prof. Dr. Stephan Vavricka, Zürich.

Sich Bauchschmerzen anzunähern, erfolgt über eine genaue Anamnese. In dieser sollen sieben Dimensionen erfragt werden. Dazu gehören Lokalisation und Ausstrahlung, Qualität, Intensität, zeitlicher Ablauf, verschlimmernde und lindernde Einflüsse, Begleitsymptome sowie soziale Einflüsse, unter denen sich die Symptome verstärken oder verschwinden. Gallensteine äussern sich durch Schmerzen im rechten Oberbauch, die in die Schultern ausstrahlen können. Gürtelförmige Schmerzen können pankreasassoziiert sein, epigastrische Schmerzen ulkusassoziiert. Bei saurem Aufstossen und retrosternalen Schmerzen ist häufig ein Reflux die Ursache. Reichen die Beschwerden bis in die Speiseröhre, kann es sich um eine Ösophagitis handeln. Unterbauchschmerzen linksseitig können von einer Divertikulitis ausgehen, rechtsseitig eher von einer Appendizitis, wie Prof. Vavricka die Verteilung der Bauchschmerzen grob skizzierte. Die Schmerzen können anhand ihrer Qualität eingeteilt werden. Kolikartige, schubartige Schmerzen lassen an Gallenkolik, Ileus oder eventuell Obstruktion und Hyperperistaltik denken. Perforationen verursachen einen Anfangsschmerz, der danach abflacht und langsam wieder ansteigt, wie beispielsweise bei einer Gallenblasenperforation oder bei einem Ulkus. Entzündliche Schmerzen beginnen schwach und werden immer stärker, wie z.B. bei einer Cholezystitis, Appendizitis, Pankreatitis oder Divertikulitis.
Auch Nahrungsmittelreaktionen können Oberbauchschmerzen verursachen. Einerseits immunbedingt wie bei einer Zöliakie und bei Allergien oder nicht immunbedingt wie bei Nahrungsmittelunverträglichkeiten wie etwa mikrobiombedingt oder bei Enzymdefekten. Zu Letzteren gehören Laktoseund Fruktoseintoleranzen sowie Malabsorption. Toxische Nahrungsmittelreaktionen entstehen beispielsweise durch Bakterientoxine, Aflatoxine oder bei Scombroidvergiftung.

Nahrungsmittelunverträglichkeiten Eine Laktoseintoleranz ist mengenabhängig. Laktose ist ein Disaccharid, das durch die Laktase in ihre beiden Bestandteile Galaktose und Glukose aufgespalten wird. Diese werden in der Folge im Dünndarm resorbiert. Ohne Laktase gelangt Laktose auf direktem Weg in den Dickdarm, wo sie infolge Metabolisierung Beschwerden wie Durchfall, Übelkeit, Bauchschmerzen oder Blähungsgefühl induzieren kann.
Laktose ist nicht nur in tierischen Milchprodukten anzutreffen, sondern auch in Nahrungsmitteln, denen bei der Verarbeitung Laktose zugeführt wurde, wie z.B. Wurst- und Fleischwaren, Backwaren, Pizza, Süssigkeiten, Fertigsuppen und -saucen, Aufläufen, Kroketten, Fast-Food-Produkten, Bouillon oder Streuwürze. Die Mehrheit aller Menschen zeigt eine Laktosemalabsorption, vor allem im asiatischen und afrikanischen Raum und in Australien.
Bei einer Nicht-Zöliakie-Glutenunverträglichkeit bleibt der Dünndarm intakt. Im Gegensatz dazu verursachen Glutenproteine bei einer Zöliakie eine entzündliche Reaktion im Dünndarm, die zu einer Atrophie der resorptiven Dünndarmzotten bzw. -villi führt, was Bauchschmerzen, Diarrhö, Gewichtsverlust, Anämie und Osteoporose hervorrufen kann. Bei einer glutenfreien Ernährung ist der Verlust der Villi reversibel, doch kann eine komplette Normalisierung sechs Monate bis zwei Jahre in Anspruch nehmen. Die Prävalenz einer Zöliakie beträgt 1%, bei erstgradiger Verwandtschaft 10%, bei zweitgradiger Verwandtschaft 3%. Daher empfehle es sich, bei einem neu diagnostizierten Zöliakie-Patienten die erstgradige Verwandtschaft zu screenen, auch wenn diese angeblich asymptomatisch sei, so der Rat des Experten. Denn eine glutenfreie Ernährung könne auch zu einer Verbesserung von unspezifischen Symptomen wie Müdigkeit oder Unwohlsein führen. Eine Zöliakie sollte auch bei Eisenmangel, Osteoporose bei jungen

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BERICHT

Menschen, Typ-1-Diabetes, Autoimmunthyreoiditis, unerfülltem Kinderwunsch und erhöhten Leberwerten gesucht werden. Ein einmaliges Screening verhindere eine verpasste Diagnose und zöliakiebedingte Folgen wie z.B. Osteoporose, Vitaminund Spurenelementemängel, so Prof. Vavricka.
Bakterienüberwucherungen bilden viel Gas Unterbauchschmerzen und übermässige Blähungen etwa 20– 30 Minuten nach dem Essen könnten ein Indiz für eine bakterielle Überwucherung im Dünndarm (small intestinal bacterial overgrowth, SIBO) sein. Dazu kann es kommen, wenn unter Protonenpumpenhemmern aufgrund des veränderten pHWerts nicht mehr alle Bakterien im Magen abgetötet werden. Diese gelangen in den Dünndarm und vermehren sich dort. Bei Kontakt mit Speisebrei im Dünndarm kann es zu einer Verstoffwechslung durch diese Bakterien und zu Gasbildung kommen. Der Nachweis einer SIBO erfolgt durch Bestimmung der Bakterienkonzentration aus aspiriertem Duodenalsaft im Rahmen einer Magenspiegelung (> 1000 colony forming units [CFU]/ml und/oder Anaerobier). Ein weitere Nachweismöglichkeit besteht aus dem Laktulose-Atemtest. Dabei trinkt der Patient eine Laktulose-Lösung. Bei einer SIBO beginnt bereits nach 20– 30 Minuten H2-Gas als Stoffwechselprodukt zu entstehen, das nach ca. 90 Minuten die maximale Konzentration erreicht. Das H2-Gas bzw. sein Anstieg wird in der Ausatemluft gemessen. Ohne SIBO wird die Laktulose erst im Dickdarm, nach etwa drei Stunden, zu Gasen wie H2 und Methan metabolisiert. Vorteil des Atemtests ist seine fehlende Invasivität, zu den Nachteilen gehören die mangelnde Detektion von Methan(CH4)- oder Schwefelwasserstoff(H2S)-produzierenden Bakterien und von Pilzen, die ebenso zu diesen Symptomen führen können. Bei

einer SIBO berichten Patienten von postprandialen Blähungen, Rülpsen, Flatulenz, Meteorismus, Durchfall, Stuhldrang, Obstipation und Malabsorption. Auch unspezifische Symptome wie Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Konzentrationsstörungen («Watte im Kopf») oder Depressionen werden angegeben. Die Therapie besteht in erster Linie aus einer antibiotischen Therapie mit Metronidazol 2 × 500 mg/Tag während 10 Tagen. Bei Nichtansprechen kommt Rifaximin 3 × 500 mg/Tag für mindestens 14 Tage zum Einsatz.
Divertikulitis erst ohne Antibiotika Die Prävalenz der Divertikulose steigt mit zunehmendem Alter: 10% bei < 40-Jährigen, 50–70% bei > 80-Jährigen. Das Risiko einer Divertikulitis bei bekannter Divertikulose liegt bei 4–25%. 80% der Patienten mit einer akuten Divertikulitis sind älter als 50 Jahre. Die Patienten äussern Schmerzen im linken Unterbauch. Risikofaktoren sind Übergewicht, faserarme Ernährung, Bewegungsmangel, Immunsuppression und Langzeiteinnahme von nicht steroidalen Antiphlogistika (NSAR). Eine Divertikulitis kann zu einer gedeckten oder offenen Perforation führen. Mittel- bis langfristig können rezidivierende schmerzhafte Schübe, Stenosen, Fisteln und untere gastrointestinale Blutungen auftreten. Bei einer unkomplizierten Divertikulitis werden zunächst NSAR eingesetzt, bei einer komplizierten Divertikulitis sind von Beginn an Antibiotika indiziert. Der Entscheid zur Operation ist bei schwerem Verlauf individuell zu fällen. 
Valérie Herzog
Quelle: «Gastrointestinale Infektionen». FOMF Innere Medizin Update Refresher, 4. Dezember 2024, Zürich

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