HOT PAPERS

DOAK schlechter als Phenprocoumon?

Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) wurden in den Zu-

lassungsstudien immer gegen den Vitamin-K-Antagonisten

(VKA) Warfarin getestet. In der Schweiz, in Deutschland und

in Australien wird jedoch mehrheitlich der VKA Phenprocou-

mon zur Gerinnungshemmung eingesetzt. Eine deutsche

Registerstudie legt nun nahe, dass Patienten unter einer

DOAK-Therapie eine signifikant höhere Gesamtmortalität

aufweisen als Patienten unter dem Vitamin-K-Antagonisten

(VKA) Phenprocoumon (Marcoumar®).

In die Auswertung flossen Daten von 570 137 Patienten

aus der Barmer Krankenkasse mit einer Gerinnungshem-

mertherapie: Apixaban 26,9%, Dabigatran 4,6%, Edoxa-

ban 8,8%, Rivaroxaban 39,1% und VKA 20,7% (davon

99,5% Phenprocoumon). Die Autoren analysierten die

Daten hinsichtlich Gesamtsterblichkeit, schwerer kardio-

vaskulärer und zerebrovaskulärer Ereignisse, schwerer

thromboembolischer und schwerer Blutungsereignisse.

Das Ergebnis zeigte eine 5-Jahres-Mortalität für Apixa-

ban von 22,7% (vs. VKA 12,7%), für Edoxaban von 19,5%

(vs. VKA 11,4%), für Rivaroxaban von 16% (vs. VKA 12,3%)

und für Dabigatran von 13% (vs. VKA 12,8%).

Die Studienautoren äussern aufgrund dieser Resultate

erhebliche Bedenken an der unreflektierten allgemeinen

Verwendung von DOAK bei einer Evidenz, die mit Warfarin

gewonnen wurde.

vh

Nachgefragt bei: Prof. Georg Noll, Herzklinik Hirslanden, Zürich
Wie ist dieses Resultat einzuordnen? Allem voran ist das eine retrospektive, nicht randomisierte Studie. An einen Unterschied zwischen Warfarin und Phenprocoumon, der ein solches Resultat erklären könnte, glaube ich nicht. Vielmehr glaube ich, dass Patienten unter einer Marcoumar®-Therapie von einer engmaschigeren Betreuung profitieren als Patienten unter DOAK. Denn Patienten unter Vitamin-K-Antagonisten (VKA) werden monatlich von einem Arzt gesehen, um den INR zu überprüfen. Unter einem DOAK ist das nicht nötig. Das heisst, ein DOAK-Patient sieht seinen Arzt vielleicht nach einem Jahr zur Verlängerung des Rezepts. Dabei fallen andere Verschlechterungen während dieser Zeit möglicherweise unter den Tisch. Ich bin mir sicher, dass die häufigeren Konsultationen zu einem besseren Überleben führen. Meiner Meinung nach ist nicht der Unterschied der Therapien, sondern der Unterschied in der Betreuung der Grund für dieses Ergebnis.

Quelle: Engelbertz C et al.: Apixaban, edoxaban and rivaroxaban but not dabigatran are associated with higher mortality compared to vitamin-K antagonists: A retrospective German claims data analysis. J Intern Med. 2024;296(4):362-376. doi:10.1111/joim.20006  

SGLT2-Hemmer: Diabetesprävention bei Herzinsuffizienzpatienten

Patienten mit Herzinsuffizienz haben ein höheres Risiko,

Diabetes zu entwickeln, verglichen mit der allgemeinen Be-

völkerung. Treten beide Erkrankungen zusammen auf, ad-

diert sich das Risiko für Tod, Behinderung, Multimorbidität,

Polypharmazie. Die Prävention oder Verzögerung von Diabe-

tes ist bei dieser Patientengruppe daher eine wichtige Priori-

tät. Inwieweit SGLT2-Hemmer bei Patienten mit Herzinsuf-

fizienz bzw. bei Patienten mit kardiovaskulären und Nieren-

erkrankungen eine Diabetesneuerkrankung verhindern oder

verzögern können, war Fragestellung einer Metaanalyse.

Dazu wurden die gepoolten Daten der DAPA-HF- und der

DELIVER-Studie und weiteren randomisiert kontrollierten

SGLT2-Hemmer-Studien in diesen Indikationen analysiert.

In der gepoolten Analyse von DAPA-HF und DELIVER mit

5623 Teilnehmern mit Herzinsuffizienz, aber ohne Diabe-

tes zu Studienbeginn, reduzierte Dapagliflozin die Inzidenz

von neu auftretendem Diabetes um 33% (Hazard Ratio [HR]:

0,67; 95%-Konfidenzintervall [KI]: 0,49–0,91; p = 0,012) im

Vergleich zu Plazebo. Bei der Analyse von sieben RCT mit

17 855 Teilnehmern mit Herz-Kreislauf- oder Nieren-

erkrankungen reduzierten die SGLT2-Hemmer Empagliflo-

zin und Dapagliflozin die Inzidenz von neu auftretendem

Diabetes um 26% (HR: 0,74; 95%-KI: 0,65–0,85; p < 0,001), mit konsistenten Effekten über die Studien hinweg. Diese Ergebnisse legen nahe, dass die Implementierung von SGLT2-Hemmern einen wichtigen zusätzlichen Nutzen bei der Prävention oder Verzögerung von Diabetes in den Hochrisikogruppen mit Herz- und Nierenerkrankungen ha- ben könnte. vh Quelle: Ostrominski JW et al.: Sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors and new-onset diabetes in cardiovascular or kidney disease. Eur Heart J. 2024. doi:10.1093/eurheartj/ehae780   Finerenon bei Herzinsuffizienz: Sind Kaliumwerte ein Problem? Die Behandlung mit Finerenon, einem nicht steroidalen Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten (MRA), verbesserte in der FINEARTS-HF-Studie (1) die Ergebnisse bei Patienten mit Herzinsuffizienz und leicht reduzierter oder erhaltener Auswurffraktion (HFmrEF und HFpEF). Das war jedoch mit einem Anstieg der Serumkaliumwerte während der Nachbeobachtung verbunden.Um herauszufinden, wie häufig Serumkaliumwerte > 5,5 mmol/l und < 3,5 mmol/l unter Finerenon im Vergleich zu Plazebo auftreten, und ob es allfällige Prädiktoren dafür gibt, wurde eine Sekundäranalyse der klinischen Ergebnisse der FINEARTS-HF- ars medici  2 | 2025 59 HOT PAPERS Studie basierend auf postrandomisierten Kaliumwerten vorgenommen. In die FINEARTS-HF-Studie wurden ins- gesamt 6001 Teilnehmer eingeschlossen, 3003 erhielten Finerenon, 2998 Plazebo. Ein Anstieg der Serumkaliumwer- te war in der Finerenon-Gruppe im Vergleich zur Plazebo- gruppe nach einem Monat und nach drei Monaten anhal- tend stärker ausgeprägt. Finerenon erhöhte das Risiko für Kaliumwerte >  5,5 mmol/l signifikant (Hazard Ratio [HR]:

2,16; 95%-Konfidenzintervall [KI]: 1,83–2,56; p < 0,001) und reduzierte das Risiko für Kaliumwerte < 3,5 mmol/l (HR: 0,46; 95%-KI: 0,38–0,56; p < 0,001). Sowohl niedrige (< 3,5 mmol/l; HR: 2,49; 95%-KI: 1,8–3,43) als auch hohe (> 5,5 mmol/l; HR: 1,64; 95%-KI: 1,04–2,58) Kaliumwerte

waren in beiden Gruppen mit einem höheren Risiko für den

primären Endpunkt, eine Kombination aus Verschlechte-

rung der Herzinsuffizienz oder kardiovaskulär bedingtem

Tod, verbunden. Trotzdem war das Risiko für den primären

Endpunkt bei Patienten, die Finerenon erhielten, generell

niedriger als unter Plazebo, selbst bei einem Anstieg der Ka-

liumwerte auf über 5,5 mmol/l.

Bei Patienten mit HRmrEF oder HFpEF führte Finerenon

zwar zu einem häufigeren Auftreten von einer Hyperkali-

ämie, seltener auch zu einer Hypokaliämie. Mit einer pro-

tokollgesteuerten Überwachung und Dosisanpassung

konnte der klinische Nutzen von Finerenon im Vergleich zu

Plazebo jedoch selbst bei Patienten mit erhöhten Kalium-

werten (> 5,5 mmol/l) erhalten bleiben, so das Fazit der

Autoren.

vh

Quelle: Vardeny O et al.: Finerenone, Serum Potassium, and Clinical Outcomes in Heart Failure With Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. JAMA Cardiol. Published online November 17, 2024. doi:10.1001/jamacardio.2024.4539

Referenz: 1. Docherty KF et al.: Efficacy and Safety of Finerenone Across the Ejection
Fraction Spectrum in Heart Failure with Mildly Reduced and Preserved Ejection Fraction: a Prespecified Analysis of The FINEARTS-HF Trial. Circulation. Published online September 29, 2024. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.124.072011

SUMMIT-Studie: Tirzepatid bei HFpEF und Adipositas
Viele Patienten mit Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffunktion (HFpEF) sind auch adipös, und eine viszerale Adipositas trägt zur Entwicklung und Progression der Herzinsuffizienz bei. Vor diesem Hintergrund untersuchte die SUMMITStudie, ob sich durch eine Therapie mit dem langwirksamen GLP-1-/GIP-Rezeptoragonisten Tirzepatid neben dem Gewicht auch die Herzinsuffizienz verbessert. Dazu erhielten 731 Patienten mit einer Herzinsuffizienz mit einer Auswurffunktion > 50% und einem Body-Mass-Index von ≥ 30 kg/m2 während mindestens 52 Wochen entweder Tirzepatid 15 mg s. c. einmal wöchentlich oder Plazebo. Als erster primärer Endpunkt war die Kombination aus kardiovaskulär bedingtem Tod oder der Verschlechterung der Herzinsuffizienz definiert, als zweiter primärer Endpunkt galt die durch den Patienten berichtete Veränderung des Gesundheitszu-

60 ars medici  2 | 2025

stands gemessen anhand des Kansas City Cardiomyopathy

Questionnaire Clinical Summary Score (KCCQ-CSS).

Unter Tirzepatid waren nach 52 Wochen 36 Patienten

(9,9%) kardiovaskulär bedingt verstorben oder hatten eine

Verschlechterung der Herzinsuffizienz erlitten, unter Pla-

zebo war dies bei 56 Patienten (15,3%) eingetreten. Das

bedeutet für die Therapie mit Tirzepatid eine signifikante

Risikoreduktion von 38% (Hazard Ratio [HR]: 0,62;

95%-Konfidenzintervall [KI]: 0,41–0,95; p = 0,026). Der

subjektiv gefühlte Gesundheitszustand verbesserte sich

unter Tirzepatid im Vergleich zur Plazebogruppe ebenfalls

signifikant. Nebenwirkungen, vor allem gastrointestinaler

Natur, die zum Studienabbruch führten, waren in der Ver-

umgruppe bei 23 Patienten (6,3%) und in der Plazebogrup-

pe bei 5 Patienten (1,4%) aufgetreten.

Damit führt eine Behandlung mit Tirzepatid bei adipösen

HFpEF-Patienten zu einer Risikoreduktion für kardiovasku-

lär bedingten Tod oder Verschlechterung der Herzinsuffi-

zienz und verbessert den Gesundheitszustand dieser Pa-

tienten, so die Schlussfolgerung der Autoren.

vh

Quelle: Packer M et al.: Tirzepatide for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity. N Engl J Med. Published online November 16, 2024. doi:10.1056/NEJMoa2410027

ARMS-Studie: Falsche Armhaltung

kann zu Hypertonieübertherapie

führen

Hängt der Arm bei Blutdruckmessungen herunter oder

liegt er im Schoss anstatt auf einem Tisch mit der Hand auf

Herzhöhe, kann dies Blutdruckmessungen erheblich ver-

fälschen – und zu vermeintlich hohen Werten und damit zu

Übertherapien führen. Das zeigte eine Crossover-Studie

mit 133 durchschnittlich 57-jährigen Teilnehmern. 48 Per-

sonen (36%) wiesen einen Blutdruck von ≥ 130 mmHg auf,

55 (41%) hatten einen Body-Mass-Index von ≥ 30 kg/m2.

Den Studienteilnehmern wurde in randomisierter Reihen-

folge der Blutdruck in drei Positionen gemessen: 1. am

Oberarm auf den Tisch gestützt, 2. am Oberarm mit der

Hand im Schoss, 3. am herunterhängenden Oberarm. We-

gen der Blutdruckvariabilität wurde bei allen Patienten eine

vierte Messung am Oberarm auf dem Tisch vorgenommen.

Das Ergebnis zeigte Folgendes: Bei einer Messung am

Arm mit der Hand im Schoss lag der systolische Blutdruck

(SBP) um 3,9 mmHg und der diastolische Blutdruck (DBP)

um 4,9 mmHg höher als mit der Lege-Artis-Armhaltung auf

dem Tisch. Beim seitlich herunterhängenden Arm war der

SBP um 6,5 und der DBP um 4,4 mmHg höher.

Diese randomisierte Crossover-Studie zeigte, dass gän-

gige Armpositionen (im Schoss oder seitlich) zu einer er-

heblichen Überschätzung der Blutdruckwerte führten und

dies möglicherweise zu Fehldiagnosen sowie einer Über-

schätzung von Bluthochdruck beitragen kann.

vh

Quelle: Liu H et al.: Arm Position and Blood Pressure Readings: The ARMS Crossover Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2024;184(12):1436-1442. doi:10.1001/jamainternmed.2024.5213