STUDIE REFERIERT

Diabetes und Nierenerkrankungen
Welche Antihypertensiva sind für die Niere am besten?

Menschen mit Diabetes sind anfällig für Nierenerkrankungen. Gleichzeitig haben rund 20 bis 60 Prozent der Diabetiker einen zu hohen Blutdruck und nehmen daher Antihypertensiva ein. Hier stellt sich die Frage: Gibt es blutdrucksenkende Mittel, die sich vorteilhaft auf die Niere auswirken?
COCHRANE DATABASE
Innerhalb von 10 bis 15 Jahren nach einer einsetzenden Diabeteserkrankung treten in 20 bis 40 Prozent der Fälle Nierenprobleme auf. Üblicherweise macht sich zuerst eine Mikroalbuminurie bemerkbar, die zu einer Makroalbuminurie fortschreitet, bevor die Nierenfunktion schliesslich anfängt
Merksätze
❖ Durch ACE-Hemmer kann der Beginn einer diabetischen Nierenerkrankung abgewendet und das Mortalitätsrisiko bei Diabetikern mit normalen Albuminwerten im Urin gesenkt werden.
❖ Der Einsatz von ACE-Hemmern ist auch bei normotensiven Diabetikern von Vorteil.
❖ Angiotensinrezeptorblocker schnitten schlechter ab als erwartet.
❖ Angiotensinrezeptorblocker können auch mit ACE-Hemmern kombiniert werden.
❖ Angiotensinrezeptorblocker sind eine geeignete Alternative bei Personen mit einem erhöhten Risiko.
❖ ACE-Hemmer waren Kalziumkanalblockern mehrheitlich überlegen.

nachzulassen. Mikro- und Makroalbuminurie sind beides Risikofaktoren für Nierenversagen, kardiovaskuläre Erkrankungen und Mortalität. Es gibt zahlreiche Blutdrucksenker, die bei Diabetikern eingesetzt werden, um das Entstehen einer diabetischen Nephropathie sowie kardiovaskuläre Komplikationen zu verhindern. An erster Stelle stehen Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS), zu denen ACE-Hemmer und Angiotensinrezeptorblocker gehören. Mitunter werden manchmal auch Kalziumkanalblocker, Betablocker und Diuretika verwendet.
Cochrane-Review Bereits im Jahr 2003 wurde zu dieser Thematik ein Cochrane-Review erstellt. Er wurde das letzte Mal im Jahr 2012 auf den neuesten Stand gebracht. Das Ziel: Bei Diabetikern mit normalen Albuminwerten im Urin sollten die Vor- und Nachteile blutdrucksenkender Mittel untersucht werden. Die Auswertung berücksichtigte randomisierte, klinische Studien, die Antihypertensiva mit Plazebo oder anderen Medikamenten bei nierengesunden Diabetikern mit normalen oder zu hohen Blutdruckwerten verglichen. Es wurden insgesamt 26 Studien identifiziert, womit die Daten von 61 264 Teilnehmern zur Verfügung standen. Der Beobachtungszeitraum erstreckte sich über 6 bis 72 Monate. An 17 Studien nahmen nur Typ-2-Diabetiker teil, 7 Studien berücksichtigten nur Typ-1Diabetiker, und 1 Studie untersuchte beide Erkrankungsformen. Bei 3 weiteren Studien war der Status unbekannt.
Albuminurie RAAS-Inhibitoren versus Plazebo 8 Studien mit 11 906 Patienten verglichen ACE-Hemmer versus Plazebo

oder keine Behandlung. Dabei verringerten die ACE-Hemmer das Risiko für das Einsetzen einer Mikroalbuminurie und/oder Makroalbuminurie um 29 Prozent (RR: 0,71, 95%-Konfidenzintervall [KI]: 0,56–0,89, p = 0,004). Bei Personen mit und ohne Bluthochdruck waren die Ergebnisse vergleichbar (p = 0,74). Des Weiteren kamen 5 Studien mit 7653 Teilnehmern zu folgendem Ergebnis: Im Vergleich zu Plazebo oder keiner Behandlung konnten Angiotensinrezeptorblocker den Beginn einer Mikroalbuminurie und/oder Makroalbuminurie nicht signifikant verhindern (RR: 0,90, 95%-KI: 0,68–1,19, p = 0,45). Es gibt jedoch Hinweise, dass Hochrisikopatienten von Angiotensinrezeptorblockern bei der Prävention von Nierenerkrankungen profitieren könnten.
ACE-Hemmer versus Angiotensinrezeptorblocker Nur 2 Studien mit 4303 Patienten prüften ACE-Hemmer versus Angiotensinrezeptorblocker. Im Fokus stand die Prävention einer neu einsetzenden Albuminurie, doch dabei wurde kein eindeutiger Unterschied beobachtet (RR: 0,57, 95%-KI: 0,14–2,23, p = 0,42). Ausserdem evaluierten 2 Studien mit 4171 Teilnehmern ACE-Hemmer plus Angiotensinrezeptorblocker im Vergleich zur alleinigen Gabe von ACEHemmern. Bei der Prävention einer diabetischen Nephropathie schnitt die Kombination gegenüber der Monotherapie tendenziell besser ab (RR: 0,88, 95%-KI: 0,78–1,00, p = 0,051).
Weitere Antihypertensiva Eine Studie mit 299 Patienten stellte ACE-Hemmer einer Behandlung mit Betablockern gegenüber. Beim Abwenden einer Albuminurie wurde jedoch kein eindeutiger Unterschied festgestellt (RR: 1,01; 95%-KI: 0,74–1,37). 5 weitere Studien mit 1253 Patienten widmeten sich dem Vergleich von ACE-Hemmern und Kalziumkanalblockern. Dabei waren die ACE-Hemmer im Vorteil (RR: 0,60, 95%-KI: 0,42– 0,85, p = 0,004). Bei der Prävention einer Mikroalbuminurie konnte zudem kein signifikanter Unterschied zwischen dem Kalziumkanalblocker Verapamil und Plazebo bei einer Studie mit 603 Teilnehmern beobachtet werden (RR: 1,19, 95%-KI: 0,75–1,88).

ARS MEDICI 13 ■ 2013

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ACE-Hemmer im Überblick

ACE-Hemmer Benazepril Captopril Cilazapril Enalapril Lisinopril Perindopril Quinapril Ramipril Trandolapril

Handelsname CH Cibacen® Captosol® und Generika Inhibace® Reniten® und Generika Zestril® und Generika Coversum® N und Generika Accupro® und Generika Triatec® und Generika Gopten®

Angiotensinrezeptorblocker im Überblick

Angiotensin-II-Antagonist Azilsartan Candesartan Eprosartan Irbesartan Losartan Olmesartan Telmisartan Valsartan

Handelsname CH Edarbi® Atacand® und Generika Teveten® und Generika Aprovel® Cosaar® und Generika Olmetec®, Votum® Kinzal®, Micardis® Diovan® und Generika

Mortalitätsrisiko In 6 Studien mit 11350 Teilnehmer reduzierten ACE-Hemmer das Gesamtmortalitätsrisiko im Vergleich zu Plazebo stärker (RR: 0,84, 95%-KI: 0,73– 0,97). 5 Studien mit 7653 Teilnehmern kamen hingegen zu dem Schluss, dass keine eindeutige Verringerung des Mortalitätsrisikos unter der Therapie mit Angiotensinrezeptorblockern im Vergleich zu Plazebo oder keiner Behandlung vorliegt (RR: 1,36, 95%-KI: 0,64–1,41). Vergleichbare Mortalitäts-

raten wurden bei einem direkten Vergleich zwischen ACE-Hemmern und Angiotensinrezeptorblockern in 2 Studien mit 4303 Teilnehmern beobachtet (RR: 1,02, 95%-KI: 0,85–1,22). In 5 Studien mit 1284 Probanden war das Mortalitätsrisiko ebenfalls ähnlich, als ACE-Hemmer und Kalziumkanalblocker miteinander verglichen wurden (RR: 0,84, 95%-KI: 0,26–2,73, p = 0,89).
Blutdruckwerte Der systolische Blutdruckwert war bei den ACE-Hemmern (2 Studien, 7526 Patienten; mittlere Differenz [MD]: -5,37 mmHg, 95%-KI: -7,12 bis -3,62) und den Angiotensinrezeptorblockern (2 Studien, 1770 Patienten; MD: -3,28 mmHg, 95%-KI: -5,29 bis -2,90) im Vergleich zu Plazebo signifikant niedriger. Zudem senkten Kalziumkanalblocker den systolischen Blutdruck beim Vergleich mit ACE-Hemmern signifikant (2 Studien, 430 Teilnehmer; MD: 4,00 mmHg, 95%-KI: -1,59 bis 6,41). Der diastolische Blutdruck wurde mit ACE-Hemmern (2 Studien, 7526 Patienten; MD: -1,50 mmHg, 95%-KI: 1,50 bis -1,50) und Angiotensinrezeptorblockern (2 Studien, 1770 Patienten; MD: -2,00 mmHg, 95%-KI: -2,64 bis -1,36) im Vergleich zu Plazebo signifikant herabgesetzt. Hier gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen Kalziumkanalblockern und ACE-Hemmern (2 Studien, 430 Teilnehmer; MD: 1,22 mmHg, 95%-KI: -0,42–2,85).
Diskussion Die meisten Leitlinien empfehlen sowohl ACE-Hemmer als auch Angiotensinrezeptorblocker für die Behandlung von Diabetikern. Bei diesem Review war die Gruppe der ACE-Hemmer der klare Sieger. Es wurde geschlussfolgert, dass die Gabe eines ACE-Hemmers den Beginn einer Nierenerkrankung und

das Mortalitätsrisiko bei Diabetikern

mit normalen Albuminwerten im Urin

abwenden kann. Personen mit und

ohne Bluthochdruck profitierten dabei

gleichermassen. Die Gabe von ACE-

Hemmern war somit sogar bei nor-

motensiven Diabetikern von Vorteil.

Dahingegen waren die Ergebnisse bei

den Angiotensinrezeptorblockern nicht

immer eindeutig; daher sind weitere

Untersuchungen notwendig, um ihre

Rolle bei diesem Einsatzgebiet näher zu

prüfen. Trotzdem sind sie eine geeig-

nete Alternative bei Personen mit

einem erhöhten Risiko – gerade dann,

wenn ein ACE-Hemmer nicht gut ver-

träglich ist. Insbesondere Husten ist eine

typische unerwünschte Arzneimittelwir-

kung von ACE-Hemmern. Im Vergleich

zu Plazebo war die Anzahl der Fälle in

der Tat signifikant erhöht. Einige Stu-

dien bewerteten auch den Effekt von

Kalziumkanalblockern, doch ihre Be-

deutung ist noch nicht restlos geklärt.

Ebenso sind weitere Nachforschungen

erforderlich, um den Nutzen anderer

Wirkstoffgruppen näher zu beleuchten.

Der Auswertung waren auch Grenzen

gesetzt. Die verfügbaren Studien konn-

ten nicht zeigen, dass sich die Zahl der

Nierenversagen durch die Prävention

einer Mikroalbuminurie zwangsläufig

verringern lässt. Der Hauptgrund ist

die langsame Abnahme der Nieren-

funktion, weshalb sehr lange Beobach-

tungszeiträume notwendig wären, um

dies zu erfassen.

❖

Monika Lenzer

Quelle: Lv J et al.: Antihypertensive agents for preventing diabetic kidney disease (Review). Cochrane Database Syst Rev 2012; 12: CD004136.
Interessenkonflikte: Mehrere Autoren erhielten finanzielle Zuwendungen von Pharmaunternehmen und anderen Institutionen.

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