HFA

COMMANDER-HF-Studie
Niedrig dosierte Gabe von Faktor-Xa-Hemmer senkt Schlaganfallinzidenz

In der am letzten Jahreskongress der European Society of Cardiology (ESC) vorgestellten COMMANDERHF-Studie hatte eine niedrig dosierte Gabe von Rivaroxaban nicht die erhoffte Wirkung gezeigt. In einer weiteren Analyse konnte nun festgestellt werden, dass das Schlaganfallrisiko durch den FaktorXa-Hemmer deutlich gemindert werden konnte.

Eine Post-hoc-Analyse der COMMANDER-HF-Studie liefert Hinweise darauf, dass das beträchtliche Schlaganfallrisiko von Patienten mit Herzinsuffizienz (HF), KHK und Sinusrhythmus durch eine niedrig dosierte Gabe von Rivaroxaban reduziert werden kann. Dr. Muthiah Vaduganathan, Brigham and Women’s Hospital, Boston (USA), präsentierte die Daten im Rahmen der Vorstellung der Late-Breaking Clinical Trials am Kongress der Heart Failure Association (HFA) in Athen. Von einer Behandlung mit 2,5 mg Rivaroxaban zweimal täglich zusätzlich zur plättchenhemmenden Therapie profitieren insbesondere HF-Patienten mit einem CHA2DS2-VASc-Score > 4. Dieser Risikoscore ist zur Risikoevaluation bei Patienten mit Vorhofflimmern (VHF) validiert, ein Wert > 4 bedeutet ein hohes Risiko und bildet fast die Hälfte der Schlaganfälle ab.
Hauptstudie brachte nicht die erhofften Resultate
In der COMMANDER-HF-Studie ging es in erster Linie darum, ob sich kardiovaskuläre Ereignisse wie Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall durch eine Antikoagulation mit Rivaroxaban in einer niedrigen Dosierung (2 × 2,5 g/Tag) reduzieren lassen, und zwar bei Patienten mit KHK und kürzlich dekompensierter HF (HF mit reduzierter Auswurffraktion; HFrEF) ohne VHF (1). Da die Todesfälle im kombinierten Gesamtendpunkt in dieser Patientengruppe mehrheitlich auf eine Abnahme der Pumpfunktion im Rahmen der HF zurückgingen, liess sich die Ereignisrate jedoch nicht wie erhofft reduzieren – eine Reduktion thromboembolischer Ereignisse wie Herzinfarkt oder Schlaganfall blieb in diesem Zusammenhang nachrangig. Am Jahreskongress der American Heart Association (AHA) 2018 präsentierte Dr. Barry Greenberg eine Post-hoc-Analyse, die genau diese Ereignisse unter die Lupe genommen hat – und einen diesbezüglichen Nutzen von Rivaroxaban zeigen konnte (2).
Untersuchung thromboembolischer Ereignisse bei mehr als 5000 Patienten
Unter den über 5000 Teilnehmern traten im Verlauf der Studie 150 erste neurologische Ereignisse auf, 127 Schlaganfälle und 23 transiente ischämische Attacken (TIA). Fast zur Hälfte handelte es sich dabei um schwere Ereignisse, 31 Prozent davon verliefen tödlich, und 16,5 Prozent führten zu bleibenden Einschränkungen. Die meisten Ereignisse traten im ersten halben Jahr nach Dekompensation der HF auf, das kumulative Risiko lag nach einem Jahr bei 2 Prozent. Die Stu-

dienautoren klassifizierten das Risiko der Studienteilnehmer anhand des CHA2DS2-VASc-Scores, auch ohne dass diese ein VHF hatten. Ab einem Score von 5 stieg das Risiko für ein Ereignis mit der Zunahme des Scores immer weiter an.

Neurologischer Endpunkt: signifikante Reduktion
Unter Rivaroxaban konnte das Risiko für das erste Auftreten von Schlaganfall oder TIA im Vergleich zu Plazebo um 31 Prozent reduziert werden (Hazard Ratio [HR]: 0,69; 95%Konfidenzintervall [95%-KI]: 0,50–0,95; p = 0,028). Dabei konnte das relative Risiko für das Auftreten eines ischämischen Schlaganfalls im Vergleich zu Plazebo um 34 Prozent gesenkt werden (0,86 vs. 1,34 Ereignisse pro 100 Patientenjahre; HR: 0,64; 95%-KI: 0,43–0,95; p = 0,028), hingegen blieben die Raten für hämorrhagische Schlaganfälle und TIA vergleichbar. In der Gesamtkohorte mussten während eines Jahres 164 Patienten mit Rivaroxaban behandelt werden, um einen Schlaganfall oder eine TIA zu verhindern, bei Patienten mit einem höheren Risiko, sprich einem CHA2DS2-VAScScore > 4, lag die Number Needed to Treat bei 96 Patienten. Gesamthaft ergab sich keine signifikante Erhöhung des Risikos für schwerwiegende oder tödliche Blutungen unter Rivaroxaban versus Plazebo (0,55 vs. 0,44%).

Risiko mit und ohne Vorhofflimmern vergleichbar

Vaduganathan betonte abschliessend, dass das Risiko der

Patienten mit HFrEF und KHK ohne VHF für die Entwick-

lung eines Schlaganfalls respektive einer TIA mit dem Risiko

von Patienten mit chronischer HF und VHF vergleichbar sei

– am höchsten sei es nach 6 Monaten ausgefallen, habe aber

während der gesamten Beobachtungsphase weiter bestan-

den. Die Ereignisse sind zur Hälfte tödlich beziehungsweise

hinterlassen bleibende Einschränkungen. Diejenigen, die das

Ereignis überleben, tragen ein Risiko für schwerwiegende

kardiovaskuläre Ereignisse. Auch unter den Patienten mit

HFrEF und Sinusrhythmus konnten traditionelle Risikosco-

res wie der CHA2DS2-VASc-Score prädiktiv eingesetzt wer-

den – diese Strategie sollte weiterverfolgt werden.

L

Christine Mücke
Quelle: Vaduganathan M: Effect of rivaroxaban on stroke or transient ischemic attac in patients with heart failure, coronary artery disease and sinus rhythm: the COMMANDER-HF Study. Präsentiert im Rahmen des Kongresses Heart Failure 2019 der European Society of Cardiology (ESC), 26. Mai, in Athen.

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Referenzen: 1. Zannad F et al.: Rivaroxaban in patients with heart failure, sinus
rhythm and heart failure. N Engl J Med; 2018; 379: 1332–1342. 2. Mehra MR et al.: A comprehensive analysis of the effects of riva-
roxaban on stroke or transient ischaemic attack in patients with heart failure, coronary artery disease, and sinus rhythm: the COMMANDER HF trial. Eur Heart J 2019; 0: 1–10

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