Rehabilitation bei Parkinson und Bewegungsstörungen

Fortschritte im Krankheitsverständnis von Parkinson lassen auf Mechanismen-spezifische Therapien hoffen. Bis zu deren Verfügbarkeit bietet sich neben der Optimierung der Pharmakotherapie primär die Neurorehabilitation an. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit ist für den Therapieerfolg entscheidend und wird hier von den einzelnen Fachdisziplinen der Reha Rheinfelden präsentiert. Komplementär und ebenso wichtig ist die regelmässige sportliche Betätigung, die auch von der Wissenschaft unterstützt wird.

Transkript

NEUROLOGIE

Rehabilitation bei Parkinson und Bewegungsstörungen

In der Schweiz leben mehr als 15 000 Menschen mit Morbus (M.) Parkinson, weltweit mehr als 7 Millionen, und mit dem Älterwerden unserer Gesellschaft erwar-

ten wir in der Zukunft eine klare Zunahme der Betroffenen.

Die letzten Jahre haben uns viele neue Erkenntnisse ge-

bracht und bisherige Dogmen umgestossen. Der Krankheits-

prozess ist weit ausgedehnter als bisher gedacht, beginnt

bereits Jahre vor den ersten Symptomen wie Tremor und

Bradykinesie und betrifft auch das periphe-

re autonome und enterische Nerven-

system und damit direkt zahlreiche

Organe. Die Pathogenese ist hete-

rogen und umfasst zahlreiche mo-

lekulare Krankheitsmechanis-

men, die die unterschiedlichen

Krankheitsverläufe erklärt. Eine

zentrale Rolle nimmt die Neuro-

inflammation infolge eines altern-

David Benninger
(Foto: zVg)

den Immunsystem ein (1), die in Kombination mit einer komplexen

Gen-Umwelt-Interaktion die Krank-

heitsprogredienz bestimmt. Bei

einer Mehrheit der Parkinson-Patienten finden sich zudem

multiple Pathologien wie Alzheimer-spezifische Verände-

rungen (Amyloid-Beta und Tau) und andere Proteinopathien

wie TDP-43 (2). Das Zusammenkommen von mehreren

Pathologien erklärt die klinische Heterogenität, erhöht aber

auch die Komplexität einer potenziell neuroprotektiven The-

rapie. Diese Fortschritte vermitteln uns ein besseres Krank-

heitsverständnis und lassen auf personalisierte Therapien,

die Mechanismen-spezifisch gezielt die Ursache behandeln,

hoffen. Bis zur Verfügbarkeit solcher Therapien bietet sich

neben der Optimierung der Pharmakotherapie primär die

Neurorehabilitation an.

Die Wirksamkeit der Physiotherapie bei Parkinson ist evi-

denz-basiert gut etabliert (3–6). In der ersten multizentri-

schen, randomisierten Doppelblindstudie haben wir die Wirk-

samkeit einer Stand- und Gang-fokussierten Physiotherapie

auch bei atypischen Parkinsonerkrankungen wie der Multi-

systematrophie (MSA) (7) und der Progressiven Supranukleären Blickparese (PSP) zeigen können (Mobility-APP trial, NCT04608604, submittiert). Die Physiotherapie wirkt sich dabei komplementär zur gebesserten Mobilität ebenfalls positiv auf die häufigen Stimmungsstörungen einschliesslich Depression, Apathie und Angststörungen aus. Dazu entwickelten wir eine Bewegungsanalyse mittels tragbarer Sensoren, die eine bessere Evaluierung und damit Individualisierung der Therapie für die zukünftige klinische Praxis erlauben wird (8).
Komplementär zur Neurorehabilitation und ebenso wichtig ist die regelmässige sportliche Betätigung, die wir allen Patienten empfehlen. Grosse Bevölkerungsstudien weisen auf ein geringeres Erkrankungsrisiko und verzögerte Manifestation der Parkinson-Krankheit bei regelmässiger körperlicher Aktivität, insbesondere Ausdauertraining (9). Sportliche Betätigung verbessert die Parkinson-Symptomatik, insbesondere die Haltungsinstabilität und Gangstörung sowie kognitive Funktionen und Selbstständigkeit (5,10). Sportliche Betätigung wirkt sich positiv auf Depression, Schlafqualität und damit auch Lebensqualität aus (11). Sport fördert die Gehirngesundheit, indem er u.a. neurotrophe Faktoren erhöht, die Neuroinflammation reduziert, mitochondriale Funktion verbessert und auch die Neuroplastizität verstärkt (12,13).
Die interdisziplinäre Zusammenarbeit ist in der Neurorehabilitation entscheidend für den Therapieerfolg und soll in den folgenden Beiträgen der einzelnen Fachdisziplinen der Reha Rheinfelden hervorgehoben werden.
Physiotherapie Physiotherapie stellt eine zentrale Säule der multimodalen Behandlung des Morbus Parkinson dar und ist in ihrer Wirksamkeit durch zahlreiche randomisierte kontrollierte Studien und internationale Leitlinien belegt (3–6). Die Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN/S2k, 2023; www.dgn.org/leitlinie/parkinson-krankheit) betonen die Integration nicht medikamentöser Therapien innerhalb der
1Reha Rheinfelden, Rheinfelden

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Standardversorgung und die Notwendigkeit interdisziplinärer Zusammenarbeit.
Metaanalysen belegen, dass regelmässige, individuell angepasste Bewegungstherapie nicht nur motorische Symptome positiv beeinflusst, sondern auch sekundäre Folgen wie Fatigue, Schmerzen und depressive Symptome günstig modulieren kann.
Zur Verbesserung von Mobilität, Gangstabilität und posturaler Kontrolle sowie der Reduktion sturz-assoziierter Risiken liegt der Schwerpunkt der Physiotherapie auf Balance, Kraft, Ausdauer. Diese kann in Einzel- und Gruppentherapien durchgeführt und durch Wasser- und medizinische Trainingstherapie ergänzt werden.
Die aktuelle körperliche Leistungsfähigkeit und die subjektive Selbsteinschätzung werden mit standardisierten, für Patienten mit M. Parkinson entwickelten Tests und Fragebögen erfasst. Daraus abgeleitet werden individuelle Ziele und therapeutische Interventionen gemeinsam mit den Patienten bestimmt. Eine sehr gute Orientierung hierfür bieten die Quick Reference Cards aus der Europäischen Physiotherapie Leitlinie zum idiopathischen Parkinson Syndrom.
Evidenzbasierte Interventionen umfassen insbesondere intensives Gang- und Gleichgewichtstraining, die bei Gangblockierungen (freezing of gait) auch externe, vor allem akustische oder visuelle Reize («Cueing») nutzen. Diese kann ebenfalls in Kombination Physio- und Musiktherapie besonders effektiv umgesetzt werden. Für Patienten mit M. Parkinson ist die Wirksamkeit von Gangtraining mit rhythmischauditiver Stimulation (RAS) durch rhythmische Musik in Übersichtsarbeiten gut belegt (14, 15) und hilft bei der Verbesserung von Ganggeschwindigkeit, Schrittlänge und Taktstabilität beim Gehen. Häufig kann auch die Gangblockierung durch diese Intervention reduziert werden. Für die RAS arbeiten in der Regel eine Musiktherapeutin und eine Physiotherapeutin zusammen. In den Therapien mit zwei Therapeuten werden, wenn sinnvoll, auch tanzbasierte Interventionen eingesetzt, die neben der Verbesserung von Balance und motorischen Funktionen oft auch positive Effekte auf die Kognition und Exekutivfunktionen zeigen. Im musiktherapeutischen Einzelsetting werden häufig Stimmund Atemfunktionen adressiert, aber auch nicht motorische Funktionen im Bereich von Stimmung, Motivation und psychophysischer Regulation (16). Wer Freude am Singen hat, kann bei einer Singgruppe mitmachen.
Robotik und technologieassistierte Therapien Robotik und technologieassistierte Therapien (TAT) haben sich in den letzten Jahren als wertvolle Ergänzung in der Behandlung von Patienten mit M. Parkinson etabliert. Solche Technologien helfen, die Bewegungsfähigkeit der Betroffenen zu verbessern und reichen von Gangtrainern über Krafttrainingsgeräte bis hin zu virtuellen Übungswelten.
In der Reha Rheinfelden können wir auf jahrelange Erfahrung mit einer Vielzahl an Geräten im Bereich TAT zurückgreifen. Zur Verbesserung der Gehfähigkeit und des Gleichgewichts nutzen wir den Float (RehaStim, Schlieren, Schweiz)

und den Andago (Hocoma AG, Volketswil, Schweiz). Beides sind Roboter-gestützte Körpergewicht-Entlastungsgeräte, die die Patienten über ein Gurtsystem sichern und uneingeschränkte Bewegungen in alle Richtungen ermöglichen. Damit können die Patienten Bewegungen neu erleben, die sie aufgrund von Sturzangst möglicherweise seit langer Zeit vermieden haben. Während am Float häufig Treppensteigen oder posturale Gleichgewichtsreaktionen geübt werden, eignet sich der Andago wie auch das klassische Laufbandtraining für ein Schrittlängentraining und somit zur Verbesserung des Gehens (17). Der Andago begleitet die Patienten als mobiles Sicherungsgerät durch die Gänge innerhalb der Klinik mit einem durch die Therapeuten festgelegtem Tempo. Mit visuellen Markierungen am Boden kann das Schrittlängentraining dabei noch intensiviert werden.
Viele TAT haben in der Behandlung von Parkinson-Patienten das Ziel, die Motivation und Compliance bestmöglich zu fördern. Einerseits soll dies durch spielerische Elemente erreicht werden, andererseits zeichnen viele Systeme den Therapiefortschritt auf und bieten die Möglichkeit eines positiven Feedbacks zum Therapieverlauf, was viele Patienten zusätzlich motiviert.
Ein Beispiel ist die robotische Beinpresse (ddrobotec®, Dynamic Devices AG, Zürich, Schweiz), die vor allem für reaktives und exzentrisches Krafttraining eingesetzt wird. Denn kurze, aber intensive und vor allem exzentrische Trainingsbelastungen können zur Verbesserung der Gehgeschwindigkeit bei Personen mit M. Parkinson beitragen (18).
Zusätzliche Abwechslung ermöglichen Therapiesysteme mit virtueller Realität, die zur Verbesserung des Gleichgewichts und zur Sturzprävention eingesetzt werden (19). Interaktive Spiele, die körperliche Aktivität, Koordinations- und Kognitionstraining kombinieren, nennt man Exergames (von Exercise und Games). Eine solche Möglichkeit bietet der Exercube (Sphery, Zürich, Schweiz). Hier können Patienten in einer virtuellen Umgebung trainieren, indem sie beispielsweise über Baumstämme steigen oder im Kniehebelauf durch hohes Gras gehen. Die Vielfalt der Therapieansätze mit TAT und ihre gezielte Auswahl durch ein geschultes Therapieteam erhöhen die körperliche Aktivität und können dazu beitragen, das neuroprotektive Potenzial von Bewegung bei Betroffenen besser auszuschöpfen (20).
Ergotherapie Die Rehabilitation umfasst auch eine abwechslungsreiche und praxisnahe Ergotherapie. Ziel aller Massnahmen ist es, die Lebensqualität zu steigern und die Selbstständigkeit zu stärken und zu bewahren (21). Im Mittelpunkt steht das Training alltäglicher Fähigkeiten: Anziehen, Körperpflege oder der sichere Umgang mit Essensbesteck. Dazu kommt die Möglichkeit, hilfreiche Alltagshilfen wie spezielles griffverdicktes Besteck oder eine praktische Sockenanziehhilfe direkt auszuprobieren. Auch auf die häusliche Umgebung wird der Blick gerichtet. Mit einer gezielten ergonomischen Beratung (Abgabe durch Hausabklärungsbogen, Fotos der Wohnung) lassen sich Wohnbereiche anpassen, Stolperfallen

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beseitigen und das Risiko von Stürzen signifikant verringern. So bleibt das eigene Zuhause länger ein sicherer Ort.
Klinische Psychologie und Neuropsychologie M. Parkinson betrifft nicht nur die Motorik, sondern auch Psyche und Kognition in erheblichem Masse (22,23). Viele Betroffene erleben im Verlauf der Erkrankung Depressionen, Angststörungen oder Störungen der Impulskontrolle. Teilweise können Halluzinationen, wahnhaftes Erleben sowie kognitive Defizite hinzukommen, die sich bis hin zu einer Parkinson-Demenz entwickeln können. Solche nicht motorischen Symptome beeinträchtigen die Lebensqualität oft stärker als die klassischen Bewegungsstörungen (24). Ihre Ursachen sind vielfältig. Neben dem neurodegenerativen Prozess wirken auch Medikamente und psychosoziale Belastungen verstärkend. Eine frühzeitige Diagnostik ist daher entscheidend, um den individuellen Verlauf zu erkennen und gezielt gegenzusteuern. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Neurologie, Psychiatrie und Psychologie bietet hierfür die besten Voraussetzungen.
Die Behandlung nicht motorischer Symptome bei Parkinson erfordert ein breites Spektrum an Massnahmen. Neben einer Anpassung der medikamentösen Therapie kommen psychologische Interventionen zum Einsatz. Psychotherapie, Entspannungsverfahren, Kunst- und Musiktherapie können depressive und ängstliche Symptome lindern. Auch der Austausch in Selbsthilfegruppen wirkt entlastend. Neuropsychologische Diagnostik und Therapie sind wichtig, um kognitive Defizite zu erkennen und Ressourcen gezielt zu fördern. Gedächtnistraining, alltagspraktische Strategien und psychoedukative Ansätze helfen, den Alltag zu bewältigen. Entscheidend ist, dass Behandlung stets individuell angepasst wird – abhängig vom Krankheitsstadium, den vorhandenen Ressourcen und den subjektiven Belastungen.
Das Behandlungsangebot der Klinischen Psychologie umfasst: • Psychotherapie bei Depression, Angst oder Anpassungs-
störungen, Unterstützung bei der Krankheitsverarbeitung • Durchführung von Entspannungsverfahren (z.B. Autoge-
nes Training) • Unterstützung von Angehörigen Das Behandlungsangebot der Neuropsychologie umfasst: • Diagnostik von Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Exekutiv-
funktionen und visuellen Fähigkeiten. • Training kognitiver Funktionen sowie Strategievermittlung
und Kompensation im Alltag. • Psychoedukation zu kognitiven Schwankungen und Medi-
kamentenwirkungen. • Beratung zur Fahreignung, Berufsausübung und zu Alltags-
anpassungen. • Einbezug des Umfelds zur Unterstützung der Selbststän-
digkeit und Lebensqualität.
Logopädie Viele Betroffene mit M. Parkinson oder einer atypischen Parkinsonerkrankung entwickeln im Verlauf der Krankheit

eine Sprech- und Stimmstörung (hypokinetische Dysarthrie). Gekennzeichnet ist diese vor allem durch eine monotone Stimmlage, unmodulierte und geringe Lautstärke, nivellierte Akzentuierung, Artikulationsunschärfe und eine Veränderung des Sprechtempos bzw. des Redeflusses.
In der Logopädie erfolgt nach einer Diagnostik, beispielsweise mit den Bogenhausener Dysarthrieskalen (BODYS), eine individuell angepasste Therapie. Zentrale Elemente dieser Therapie sind die Steigerung der Sprechlautstärke und der Prosodie, die Reduktion des hohen Sprechtempos und die Verbesserung der Artikulation. Wir arbeiten dabei mit genau selektierten Übungsinhalten und repetitiven Übungen möglichst hochfrequent im Einzel- und Gruppensetting mit dem Ziel, die Lebensqualität und Teilhabe an kommunikativen Anlässen zu erhalten.
Die grosse Mehrheit der Parkinson-Erkrankten entwickeln im Verlauf ihrer Erkrankung eine objektiv (apparativ) erfasste oropharyngeale oder ösophageale Dysphagie. In frühen Stadien bleibt sie oft unbemerkt, da die Symptome zunächst leicht sind oder kompensiert werden. Im fortgeschrittenen Verlauf treten jedoch häufiger klinisch relevante Schluckstörungen auf, die das Risiko für Aspiration, Mangelernährung und Lungenentzündung erhöhen.
In der Reha Rheinfelden findet zu Beginn eine klinische Schluckuntersuchung, ein Screening mit dem Münchner Dysphagie Test-Parkinson`s Disease (MDT-PD) (25) und bei weiterer Indikation eine funktionelle endoskopische Schluckuntersuchung (FEES) statt. Abgeleitet daraus erfolgen kompensatorische Massnahmen wie beispielweise eine Optimierung der Haltung bei der Nahrungsaufnahme, adaptive Massnahmen wie z.B. die Anpassung der Kostform und substituierende Massnahmen mit Kräftigung der Schluckmuskulatur durch Übungen der funktionalen Dysphagie-Therapie. Ebenso wird ein Training der exspiratorischen Atemmuskulatur (mithilfe verschiedener Therapieinstrumente) zur Verbesserung der Schluckeffektivität und Schlucksicherheit durchgeführt.
Logopädie stellt somit einen wichtigen Bestandteil der interdisziplinären Therapie bei Menschen mit Parkinson dar und leistet einen entscheidenden Beitrag zur Verbesserung der Lebensqualität der Betroffenen.
Parkinson Nurse In der Rehabilitation begleitet die Parkinson Nurse die Behandlung von Menschen mit Morbus Parkinson und ergänzt die ärztliche sowie therapeutische Betreuung durch eine spezialisierte pflegerische Perspektive. Aufbauend auf einer Fachausbildung in der Pflege FH besteht ein Certificate of Advanced Studies (CAS) in Parkinson Care, das vertiefte Kenntnisse in der komplexen Betreuung von Parkinsonpatienten vermittelt. Wöchentlich werden Pflegevisiten durchgeführt, in deren Rahmen Themen wie Inkontinenz, Medikamenteneinnahme, Ernährung und individuelle Bedürfnisse der Patienten diskutiert werden.
Ein weiterer Schwerpunkt liegt auf der Beratung zu Pumpentherapien im fortgeschrittenen Krankheitsstadium. Dabei werden die verschiedenen Modelle vorgestellt, Informationen abgegeben und die Planung der nächsten Schritte gemeinsam

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mit den Betroffenen und deren Angehörigen koordiniert. In diesem Zusammenhang arbeitet die Parkinson Nurse auch eng mit externen Pflegekräften zusammen: Sie organisiert Besuche und Schulungen, knüpft die Kontakte zwischen den Patienten und den externen Pflegekräften und stellt so eine gute Nachsorge sowie eine kontinuierliche Betreuung sicher.
Ein zusätzliches Aufgabenfeld ist die Schulung der Pflegeteams. Dadurch wird sichergestellt, dass die Pflege bestmöglich auf die besonderen Bedürfnisse von Menschen mit Parkinson vorbereitet ist.
Pflege bei Parkinson Wir setzen in der Pflege von Parkinson-Patienten auf das ressourcenorientierte Modell der fördernden Prozesspflege nach Fiechter & Meier. Dieses Modell stellt die individuellen Fähigkeiten und Bedürfnisse der Patientinnen in den Mittelpunkt und ermöglicht eine gezielte, strukturierte und nachvollziehbare Pflegeplanung. In der Rehabilitationspflege gestalten wir die Pflege individuell und zielgerichtet, indem wir systematisch Informationen erfassen, pflegerische Diagnosen stellen und den Verlauf kontinuierlich überprüfen. Dieses Vorgehen entspricht dem neuesten Stand moderner Pflegepraxis und ermöglicht es uns, die Bedürfnisse der Patientinnen genau zu erfassen und darauf abgestimmte Massnahmen zu planen. Im pflegerischen Alltag liegt der Fokus auf der medikamentösen Therapie sowie der gezielten Unterstützung bei Körperpflege, Mobilität und Ernährung. Durch praxisnahe Schulungen wie das Führen eines Parkinson-Tagebuchs fördern wir das Selbstbewusstsein der Patienten im Umgang mit der Krankheit und der Bewältigung des Alltags zur Verbesserung der Lebensqualität. Wir beziehen auch die Angehörigen in die Betreuung ein, indem wir sie informieren, beraten und gemeinsam mit ihnen Strategien entwickeln, um sie bestmöglich im Alltag zu unterstützen. Die Pflege begleitet und unterstützt die Rehabilitation und trägt wesentlich zur Erreichung der Therapieziele bei.
Aufgrund der Komplexität der Erkrankung und der Therapien profitieren die Patienten von einer guten interdisziplinären Zusammenarbeit. Gemeinsam bilden wir das Zentrum für Parkinson und Bewegungsstörungen und arbeiten in einem Therapienetzwerk mit dem Universitätsspital Basel und dem Kantonsspital Aarau zusammen.
Die Therapie der fortgeschrittenen Krankheitsstadien wird komplexer und verschiebt sich zunehmend von den Akutspitälern in die Rehakliniken. Dazu gehören die Optimierung der medikamentösen Therapie einschliesslich der Pumpentherapien und die komplexer werdende Programmierung der Tiefenhirnstimulation (THS), die sich neu adaptiv in einem «geschlossenen Kreislauf» nach der Hirnaktivität richtet (26).
Neuere Therapieansätze bietet auch die nicht invasive Hirnstimulation (NIBS), die die medikamentöse Therapie ergänzen könnte. So fördert die transkranielle Gleichstrombehandlung (tDCS) die synaptische Plastizität und damit motorisches Lernen bei Gesunden und auch bei M. Parkinson (27). Erste Therapieversuche und Metaanalysen zeigen vielversprechende Ergebnisse, die sich noch in grösseren

randomisierten kontrollierten Studien bestätigt werden müssen (28). So fanden wir in einer aktuellen Studie keine verstärkende Wirkung von tDCS auf die Physiotherapie bei Gangblockierung (freezing) (in Revision). Der technologische Fortschritt ermöglich bereits eine personalisierte, nicht invasive Stimulation auch tieferliegender Hirnstrukturen über längere Dauer, die die Behandlung der fortgeschrittenen Parkinson-Krankheit ergänzen könnte.
Es stehen noch grosse Herausforderungen bevor, wofür sich auch dank dem technologischen Fortschritt vielversprechende Lösungsansätze aus der Forschung anbieten. Aktuelle Studien in der Reha Rheinfelden explorieren u.a. die Möglichkeiten der virtuellen Realität in der Therapie von Gangstörungen bei Parkinson und atypischem Parkinson.
Korrespondenzadresse: Prof. Dr. David Benninger Leiter Zentrum für Parkinson und Bewegungsstörungen Chefarzt-Stv, Neurologie Reha Rheinfelden. 4310 Rheinfelden Konsiliarius Neurologie Universitätsspital Basel, 4031 Basel E-Mail: David.Benninger@reha-rhf.ch
Clemens Kluge
Barbara Schiel-Plahcinski
Daniela Klauser
Marietta Haller
Christian Balzer
Fabian Blum
Carina Ziller
Verena Sladek
Rosa Todic
Arina Camenisch

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