FORTBILDUNG
Diagnostik von Identitäts- und Persönlichkeitsstörungen im Jugendalter

Bei der Diagnostik von beginnenden Persönlichkeitsstörungen im Jugendalter sind zusätzlich entwicklungspsychologische Aspekte zu beachten. Der kategoriale Ansatz der Diagnostik ist unzureichend, und gerade bei Jugendlichen ist ein dimensionaler Ansatz zur Abbildung eines Kontinuums bezüglich des Schweregrades und zur Berücksichtigung des Entwicklungsaspektes besonders angemessen. Ein Fokus wird dabei auf dimensionale deutschsprachige Inventare gelegt.

Christian Schrobildgen Klaus Schmeck Kirstin Goth

von Christian Schrobildgen, Marc Birkhölzer, Klaus Schmeck, Kirstin Goth
D ie Erfassung einer Persönlichkeitspathologie im Jugendalter steht vor bedeutenden konzeptuellen Herausforderungen. Essenziell bei dem diagnostischen Prozess sind zum einen differenzialdiagnostische Überlegungen aufgrund einer erheblichen Komorbidität von Persönlichkeitsstörungen (PS) mit einer Reihe von weiteren psychischen Störungen. Zum anderen gilt es, Möglichkeiten aufzuzeigen, wie man schwere passagere Destabilisierungen von strukturellen Störungen unterscheiden kann (1, 2). In ihrer Übersichtsarbeit konstatieren Krischer et al. (3), dass es in Zukunft zur validen Diagnostik ein klares jugendspezifisches Konzept braucht, um eine genaue Differenzierung und Spezifizierung (Phänotypisierung) von Persönlichkeitsstörungen im Jugendalter vornehmen zu können. Zur Berücksichtigung des Entwicklungsaspektes wird bei der Erhebung von Persönlichkeitspathologien im Jugendalter ein dimensionaler Ansatz empfohlen, wodurch das Kontinuum von der gesunden Persönlichkeitsentwicklung über krisenhafte Persönlichkeitszustände bis hin zur Persönlichkeitsstörung besser abgebildet werden kann (4, 5). Die Erfahrungen der letzten drei Jahrzehnte zeigten, dass der kategoriale Ansatz der Diagnosevergabe erhebliche Unzulänglichkeiten aufweist. Er führt zu extremer Heterogenität von Patienten mit der Diagnose derselben Persönlichkeitsstörung, mangelnder zeitlicher Stabilität sowie gehäuftem gemeinsamem Auftreten verschiedener Persönlichkeitsstörungen und daraus folgend einem geringen Nutzen der Diagnosekriterien für die Therapieplanung (6, 7). Es fehlt weitestgehend die empirische Evidenz für die Existenz der PS nach Typen, so wie sie bisher in der Diagnostik gehandhabt wird (8, 9). Um die klinische Validität zu erhöhen, müsste eine dimensionale Diagnostik der PS daher erstens mittels eines linearen Schweregrades (auf einem Kontinuum von gesund nach gestört) und zweitens nah an den Merkmalen und Funktions-

weisen einer normalen Persönlichkeit erfolgen (10). Welche Merkmale und Funktionen dabei besondere klinische Relevanz aufweisen, muss sich noch zeigen. Ein erster Eingrenzungsversuch erfolgte nun durch die Revision des diagnostischen und statistischen Manuals psychischer Störungen DSM-5 (Sektion 3, [11]). Für eine PS-Diagnose müssen – im für die Forschung empfohlenen Alternativmodell – erhebliche Beeinträchtigungen in den interpersonellen Funktionsbereichen der «Empathie» und «Intimität» wie auch in den intrapersonellen Bereichen der «Selbststeuerung» und «Identität» bestehen. Zusätzlich müssen Auffälligkeiten in zentralen Persönlichkeitsmerkmalen bestehen, welche sich an den pathologischen Ausprägungen der Big-Five-Domäne orientieren: affektive Beeinträchtigung, Distanziertheit, Feindseligkeit, Enthemmtheit und Psychotizismus. Eine ähnliche Taxonomie wird auch für die 11. Revision der International Classification of Diseases (ICD) diskutiert (12).
Instrumente zur Erfassung von Persönlichkeitsstörungen im Jugendalter Während in den USA die Erfassung von adoleszenten Persönlichkeitspathologien ein hochaktuelles Forschungsfeld ist, gibt es im deutschsprachigen Raum bisher wenige für das Jugendalter konzipierte Messverfahren (13). So sind international bekannte Verfahren wie zum Beispiel das SNAP-Y (Schedule for Nonadaptive and Adaptive Personality for Youth [14]), das DIPSI (Dimensional Personality Symptom Itempool [15]) oder das SIPP-118 (Severity Indices of Personality Problems [16]) noch nicht für den deutschsprachigen Raum adaptiert. Aufgrund der Mängel einer kategorialen Diagnostik sollen im Folgenden vor allem dimensionale (deutschsprachige) Inventare zur Erfassung von Persönlichkeitspathologien im Jugendalter vorgestellt werden. Auf kategorialer Diagnoseebene lassen sich zunächst Interviewverfahren wie das strukturierte Interview SKIDII (Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-4, Achse II: Persönlichkeitsstörungen [17]) und das IPDE (International Personality Disorder Examination [18]) nennen,

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die sich für das Erwachsenenalter bewährt haben und im Jugendalter gut einsetzbar sind, wobei einige Items dem Lebenskontext des Jugendalters angepasst werden sollten (13, 19). Im Bereich der Fragebogenverfahren, welche eine Normierung im deutschsprachigen Raum erfahren haben und im klinischen Setting eingesetzt wurden, kann zur kategorialen Erfassung von Persönlichkeitspathologien das «Persönlichkeits-Stil und Störungs-Inventar PSSI» (20) herangezogen werden (19, 21, 22). Zur dimensionalen Erhebung von Pathologien im Bereich der Persönlichkeitsentwicklung im Selbsturteil gibt es nach Kenntnis der Autoren im deutschsprachigen Raum bisher die Fragebögen DAPP-BQ (Dimensional Assessment of Personality Pathology-Basic Questionnaire [23], [24]), GAPD (General Assessment of Personality Disorder [25]), JTCI 12-18 R (Junior Temperament und Charakter Inventar [26]) und AIDA (Assessment of Identity Development in Adolescence [27]). Der DAPP-BQ besteht aus 290 Items zur Erfassung von 18 Persönlichkeitsmerkmalen, welche sich 4 übergeordneten zusammengehörigen Faktoren (Traits) zuordnen lassen (emotionale Dysregulation, dissoziales Verhalten, Gehemmtheit und Zwanghaftigkeit). Der GAPD besteht aus 85 Items und orientiert sich an den im DSM-5 beschriebenen inter- und intrapersonellen Funktionsbereichen («Empathie», «Intimität», «Selbststeuerung», «Identität»). Die beiden Fragebögen GAPD und DAPPBQ können zur validen Diagnostik von Persönlichkeitspathologien im Erwachsenenalter eingesetzt werden (25, 28, 29), und Letzterer zeigte sich zudem als gut im Jugendalter anwendbar (30). Es liegen bisher jedoch keine jugendspezifischen Versionen mit Normwerten der Fragebögen vor, sodass der Einsatz in der Praxis noch nicht gewährleistet ist. Die Temperament-undCharakter-Inventare (darunter das JTCI 12-18 R für das Jugendalter), die für verschiedene Lebensalter in deutschsprachiger Normierung vorliegen, dienen der Erfassung der Persönlichkeit nach Cloningers (1999) revidiertem Persönlichkeitsmodell. Das Konzept unterscheidet «Temperament» und «Charakter» als zwei grundlegende Aspekte von Persönlichkeit. Primäres Einsatzziel des Tests ist die Deskription der Grundpersönlichkeit, es zeigte sich allerdings ein deutlich klinischer Bezug der Charaktermerkmale «Selbstlenkungsfähigkeit» und «Kooperativität», sodass bei starker Beeinträchtigung in einer der beiden Skalen ein deutlicher Hinweis auf eine Persönlichkeitspathologie vorliegt (31). In einem Ansatz, der entwicklungspsychologische Aspekte des Jugendalters mit störungsspezifischen Erkenntnissen zu Persönlichkeitspathologien verbindet, wurde von einer deutsch-schweizerisch-US-amerikanischen Arbeitsgruppe ein Inventar entwickelt, das die konzeptuellen Schwierigkeiten zwischen der Diagnose einer Persönlichkeitsstörung und der Differenzialdiagnose der adoleszenten «Identitätskrise» leichter überwindbar machen sollte. Das dafür entwickelte Inventar AIDA mit 58 Items ist ein inzwischen etablierter Fragebogen zur Selbstbeantwortung für Jugendliche zwischen 12 bis 18 Jahren zur Erfassung der Identitätsentwicklung. Ziel ist eine Differenzierung zwischen gesunder Identitätsentwicklung, einfacher Identitätskrise und klinisch auffälliger Identitätsdiffusion und damit eine dimensionale Einschätzung des Ausmasses der pa-

thologischen Identitätsentwicklung. Der AIDA ergibt einen Gesamtwert für die «Identitätsintegration vs. Identitätsdiffusion» sowie gesonderte Werte für die beiden Hauptskalen «Identitätskontinuität» und «Identitätskohärenz» und besitzt sehr gute psychometrische Kennwerte (Cronbach alpha: 0,94 bis 0,86 auf Hauptskalenebene). In mehreren Validierungsstudien konnte die klinische Relevanz des Inventars hervorgehoben werden: In einer ersten Studie zeigten Goth et al. (27), dass der AIDA deutlich zwischen jugendlichen Patienten mit Persönlichkeitsstörungen und gesunden Kontrollen mit Effektstärken von d = 1,94 und 2,17 Standardabweichungen differenziert und der Fragebogen damit zur Detektierung von Persönlichkeitsstörungen im Jugendalter eingesetzt werden kann. Des Weiteren liess sich feststellen, dass das Inventar auch sinnvoll differenzialdiagnostisch zwischen verschiedenen Diagnosegruppen (Persönlichkeitsstörungen, internale und externale Störungen) innerhalb einer klinischen Stichprobe unterscheidet und somit zwischen pathologischer Identitätsentwicklung (als Hinweis auf eine Persönlichkeitsstörung) und Identitätskrisen (wie sie in anderen Störungsbildern und in gesunden Kontrollen vorkommen können) differenzieren kann (32). Aufgrund der ermutigenden Ergebnisse dieser Studien entwickelt die gleiche Forschungsgruppe einen weiteren Fragebogen (Level of Personality Functioning-Questionnaire for Adolescents [LoPF-QA], in der Validierung), welcher in Ergänzung auch die anderen drei Persönlichkeitsfunktionsbereiche (Selbststeuerungs-, Empathie- und Intimitätsfähigkeit; Sektion 3 DSM-5 [11]) in gleicher diagnostischer Güte erfassen soll.
Zusammenfassung Bei der Diagnostik von beginnenden Persönlichkeitsstörungen im Jugendalter sind nicht nur die Befunde zu methodischen Schwierigkeiten und komorbiden Störungen, sondern zusätzlich entwicklungspsychologische Aspekte zu beachten. Diese Befunde greifen ineinander: Der kategoriale Ansatz der Diagnostik ist unzureichend, und gerade bei Jugendlichen ist ein dimensionaler Ansatz zur Abbildung eines Kontinuums bezüglich des Schweregrades und zur Berücksichtigung des Entwicklungsaspektes besonders angemessen. Zur Beschreibung von Persönlichkeitspathologien im Jugendalter wird häufig der Persönlichkeitsbereich der «Identität» als zentral erwähnt. Tatsächlich liess sich durch die dimensionale Erfassung dieses Entwicklungsaspektes mittels des AIDA deutlich sowohl zwischen Persönlichkeitsstörungen und anderen psychiatrischen Störungsbildern (Problem der Komorbidität) als auch gesunden Kontrollen unterscheiden (dimensionaler allgemeiner Schweregrad), womit erstens ein Kontinuum zum Phänotyp der PS im Erwachsenenalter hergestellt wird (Integration von Identitätsproblematik im DSM-5) und zweitens eine spezielle Berücksichtigung der adoleszenten Reifungskrise gewährleistet ist. Der Fokus auf eine differenzierte altersangemessene Beurteilung des Entwicklungsbereiches der Identitätsentwicklung ermöglichte bereits eine klare Differenzierung von Persönlichkeitspathologien und anderen Störungen in dieser Altersstufe. Das dimensionale Schweregradmodell sollte daher an weiteren klinischen Stichproben untersucht und erweitert werden, um die Rolle anderer –

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für Erwachsene beschriebene – Entwicklungsbereiche

im Jugendalter bei der Erfassung von PS differenziert

beurteilen zu können.

G

Korrespondenzadresse:

Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Klaus Schmeck

Kinder- und Jugendpsychiatrische Klinik

Universitäre Psychiatrische Kliniken (UPK) Basel

Schaffhauserrheinweg 55

4058 Basel

Tel. 061-685 21 15

Fax 061-685 21 68

E-Mail: klaus.schmeck@upkbs.ch

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Merkpunkte:
G Bei der Diagnostik von Persönlichkeitsstörun-
gen (PS) in der Adoleszenz sind jugendspezifi-
sche Destabilisierungen zu berücksichtigen.
G Bei der Diagnostik von PS im Jugendalter soll-
ten dimensionale Instrumente verwendet wer-
den.
G Die Erfassung der Identitätsentwicklung im Ju-
gendalter kann als erste diagnostische Abklä-
rung bei Verdacht auf eine PS herangezogen
werden.

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