Die einzige Sicherheit im Leben ist, dass wir tagtäglich älter werden. Trotz dieser Tatsache wird vergessen, dass das Risiko für die Entwicklung chronischer Erkrankungen mit dem Älterwerden ansteigt. Dieses Risiko ist jedoch hic et nunc beeinfluss- und modulierbar.
Trends und Herausforderungen für ein gesundes Altern
Wie andere europäische Länder erfährt auch die Schweiz eine «doppelte demografische Alterung»: Einerseits erhöht der Geburtenrückgang den Anteil älterer Menschen in der Gesamtbevölkerung, andererseits steigt die Lebenserwartung älterer Menschen, wodurch vor allem die Zahl der über 80-Jährigen zugenommen hat. Diese Entwicklung wird auch die demografische Zukunft bestimmen. Der vorliegende Bericht beschreibt, welche Faktoren den Alternsprozess entscheidend beeinflussen.
Das Mini-Nutritional Assessment (MNA)
Das mehrdimensionale geriatrische Assessment, das für ältere Personen konzipiert ist, die Aufsicht benötigen, hat sich als wirksam erwiesen (1, 2). Es benutzt gut validierte Instrumente, die die folgenden wesentlichen Einschätzungsgebiete umfassen: «Activities of Daily Living» (3), «Instrumental Activities of Daily Living» (4), «Mini-Mental State Examination» (5), «Geriatric Depression Scale» (6) und «Tinetti Balance/Gait evaluation» (7). Die Identifizierung von Unterernäh- rung wurde allerdings lange zu wenig beachtet. Mit dem MNA (Mini-Nutritional Assessment) steht heute ein einfacher Test zur Verfügung, mit dem sich der Ernährungsstatus als Teil des geriatrischen Assessments in Kliniken, Pflegeheimen, Krankenhäusern oder bei gebrechlichen älteren Personen auch zu Hause oder in der Praxis feststellen lässt.
Die Gewichtszunahme des alternden Menschen ist bedingt durch das übermässige Anwachsen der Fettreserven infolge einer mit fortschreitendem Alter zunehmenden Dysregulation der Energie- und Lipidbilanz. Ab dem
50. Lebensjahr leiden 50 Prozent der Schweizer unter einem starken bis sehr starken Übergewicht (Adipositas) (1). Parallel dazu reduziert sich langsam auch die Muskelmasse, was zu einem niedrigeren Ruheenergieverbrauch und damit auch zu einem sinkenden Energiebedarf führt, der bei gleichzeitiger Abnahme der körperlichen Aktivität noch weiter reduziert wird. Im fortgeschrittenen Alter kommt es daher zu einem deutlichen Rückgang des Energiebedarfs, bei gleich bleibendem Nährstoffbedarf (in Form von Vitaminen, Mineralsalzen, Spu- renelementen). Eine Gewichtszunahme lässt sich also nur verhindern, wenn die Energiezufuhr entsprechend reduziert wird. Da sich der Nährstoffbedarf nicht verändert, muss gleichzeitig die Nährstoffdichte der zugeführten Lebensmittel erhöht werden, um subklinische Defizite zu verhindern. Die Unfähigkeit des «Systems», die Energiebilanz im Alter bedarfsgenau zu justieren, zeigt sich auch in einem spontan zunehmenden Ruhiger- werden des Menschen. Die Ansicht, dass ein über Jahrzehnte hinweg kumulierender, winzig kleiner positiver Fehler im Gleichgewicht des Energie- und Fettstoffwechsels die teilweise er- hebliche Gewichtszunahme erklären könnte, ist dagegen falsch, auch wenn sie zu Beginn des 21. Jahrhunderts noch sehr verbreitet ist.
Chronischer oder akuter Alkoholmissbrauch ist bei älteren Menschen zwar nicht so verbreitet wie bei jüngeren, tendenziell ist jedoch ein Anstieg zu verzeichnen und im Hinblick auf demografische Faktoren weiter zu erwarten. Bei über 60-Jährigen stellt Alkohol je nach Region bei 20 Prozent der Männer und 10 Prozent der Frauen ein Problem dar. Einige Stu- dien berichten sogar von einem regel- mässigen Alkoholgenuss bei 63 Prozent der über 60-Jährigen. Alkohol erhält beim älteren Menschen aufgrund veränderter pathophysiologischer, aber auch externer Faktoren einen besonderen Stellenwert, da sich der Alkoholstoffwechsel, also Elimina- tion, Exkretion und Distribution, mit zunehmendem Alter verändert. So ist die Toxizität von Alkohol auf das Zen- tralnervensystem und die Leber gesteigert. Zudem nehmen ältere Menschen in der Regel mehr Arzneimittel zu sich als jüngere, was Medikamenteninteraktionen möglich macht. Potenzierend wirken hier insbesondere Medikamente, die im Alter an Toxizität zunehmen. Schliesslich besteht beim alten Menschen aufgrund verminderter Reaktion und Beweglichkeit eine erhöhte Unfallgefahr mit Komplikationen.
Direkte Wirkungen von Medikamenten auf den Ernährungszustand sind nicht häufig, aber viele Medikamente könnten indirekt, via Störung der Nahrungsaufnahme und/oder des Ver- dauungsprozesses, zu Ernährungsstörungen führen. In der Folge wird versucht, einen Einblick in dieses Gebiet zu geben. Leider gibt es fast keine prospektiven Studien, die sich mit dieser Problematik befassen, so- dass vieles theoretisch abgehandelt werden muss. Gerade bei älteren Menschen, die sich möglicherweise nicht optimal ernähren und oft mit vie- len Medikamenten behandelt werden, könnten Medikamente zur Entwicklung einer Malnutrition beitragen. Deshalb sollte bei der Ergründung der Ursachen einer Malnutrition immer auch die medikamentöse Therapie mit einbezogen werden.
Ausgewählte Aspekte für die tägliche Praxis
Vitamine sind essenzielle Nährstoffe, die mit der Nahrung mehr oder weniger regelmässig zugeführt werden müssen (1). Im vorliegenden Text werden einige relevante physiologische Veränderungen im Vitaminstoffwechsel des älteren Menschen zusammengefasst und für den Praxisalltag kritisch diskutiert. Dabei beschränken sich die Aussagen lediglich auf den normalen Alterungsprozess.
Vor über 30 Jahren hat Butterworth in seinem Artikel «The skeleton in the hospital closet» (1) auf das Problem der Unterernährung aufmerksam gemacht. Ironischerweise hat sich in der
heutigen Überflussgesellschaft nicht viel geändert. Unterernährung im Land, wo Milch und Honig fliessen? Unterernährung in der Schweiz, in der fast zwei Millionen Menschen überge-
wichtig sind oder an Adipositas leiden? In unserem Artikel für diese Ausgabe der SZE, die sich mit dem Thema «Alter und Ernährung» befasst, möchten wir aufzeigen, dass Unter-
ernährung beim älteren Menschen im Spital ein häufiges und oft unterschätztes Problem darstellt.
Während der letzten Jahrzehnte war in den westlichen Industrienationen eine deutliche Zunahme an Demenzerkrankungen zu verzeichnen. Zum einen ist dies durch den demogra- fischen Wandel mit einer weiterhin steigenden Lebenserwartung bedingt, zum anderen scheint der moderne Lebensstil mit Bewegungsmangel und hyperkalorischer «western diet» einen wesentlichen Anteil an der Entstehung von Demenzerkrankungen zu haben (1). Als Folge dieser Entwicklung werden in den nächsten Jahren die Kosten für die medizinische Betreuung sowie die pflegerische Versorgung von Demenzpatienten stark ansteigen.
Demenzerkrankungen gehen praktisch obligat mit einer Mangelernährung im Verlaufe der Erkrankung einher. Unabhängig von der Ätiologie der Demenz stellen sich somit im Krankheitsverlauf medizinethische Fragen zur Sinnhaftigkeit einer enteralen Zusatzernährung, sei dies durch orale Supplemente oder durch eine enterale Sondenkost (PEG-Sonde). Hier hilft uns die momentane Datenlage leider nicht viel weiter. So gibt es mehrere Studien, die belegen, dass eine enterale Sondenernährung weder den Ernährungszustand selbst noch das Überleben verbessern kann. Dennoch zeigt sich hier auch die Problematik ethischer Entscheidungen für den individuell Betroffenen, verglichen mit Daten von Kollektiven. Auch wird die Indikation zur Anlage einer Gastrostomiesonde häufig viel zu spät gestellt. In diesem Artikel soll das Für und Wider einer Ernährung bei Demenzerkrankung kritisch beleuchtet werden.
Die mediterrane Küche gilt seit langem als besonders gesund. Wer viel frisches Gemüse, Salat und Obst, wenig Fleisch, dafür öfters Fisch, Olivenöl und Getreideprodukte zu sich nimmt und mässig Rotwein trinkt, bleibt schlank und schützt seine Gefässe. Zwei neuere amerikanische Studien haben nun noch eine weitere wichtige Schutzfunktion der Mittelmeerkost entdeckt: Sie reduziert bei älteren Menschen signifikant das Alzheimer-Risiko.
Diesen Sommer erhielt ich ein Päcklein Quinoa als Gastgeschenk. Die kleinen weisslichen Körner hatte ich noch nie gesehen und von Quinoa auch nie gehört. Die Schenkende erklärte mir dann, dass Quinoa sich wie Reis zubereiten lasse, sehr bekömmlich sei und sich als Beilage eigne.