FORTBILDUNG EGONE
Epidemiologie, Pathologie, Diagnostik, Behandlung, Nachsorge, Perspektiven
Das Vulvakarzinom
Das Vulvakarzinom ist ein seltenes gynäkologisches Malignom, von dem vor allem – aber nicht ­ausschliesslich – ältere Frauen betroffen sind. In diesem Artikel wird der aktuelle Stand bezüglich ­Epidemiologie, State of the Art in Diagnostik und Therapie sowie Perspektiven erklärt (letzte A­ ktualisierung: April 2025).
Tibor A. Zwimpfer, Viola Heinzelmann-Schwarz

Epidemiologie und Risikofaktoren Das Vulvakarzinom ist selten und macht etwa 4–6% der im weiblichen Genitalbereich diagnostizierten Krebserkrankungen und weniger als 1% aller Krebserkrankungen bei Frauen aus (1-3). Es ist das vierthäufigste gynäkologische Malignom und die Inzidenz ist in den letzten drei Jahrzehnten relativ stabil

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Ausgabe SZG 3.2025

geblieben. Der Schweizerische Krebsbericht 2021 verzeichnete 134 neu diagnostizierte Patientinnen und 40 Todesfälle durch Vulvakarzinome pro Jahr mit einem Durchschnittsalter von 75,6 bzw. 84 Jahren (4). Weltweit wurden im Jahr 2020 schätzungsweise 45’240 Frauen mit einem Vulvakarzinom diagnostiziert; 17’427 starben daran (2). Die 5-Jahres-Überlebensrate für Frauen mit Vulvakarzinom beträgt 67,1–74% (2, 3, 5). Die Überlebensrate hängt stark vom Krankheitsstadium bei der Diagnose und von der Art des Vulvakarzinoms ab. Die 5-Jahres-Überlebensrate für ein lokalisiertes Vulvakarzinom, dass sich nicht über die Vulva hinaus ausgebreitet hat, beträgt fast 87% (2). Wenn sich der Krebs bereits auf umliegende Gewebe oder Organe und/oder auf die regionalen Lymphknoten ausgebreitet hat, sinkt die 5-Jahres-Überlebensrate auf weniger als 50% (2).
Zunehmendes Alter ist der wichtigste Risikofaktor für die Entwicklung eines Vulvakarzinoms. Darüber hinaus ist das humane Papillomavirus (HPV) ein Risikofaktor für eine präkanzeröse vulväre intraepitheliale Neoplasie vom gewöhnlichen Typ (uVIN), die bei Frauen <50 Jahren häufiger vorkommt, während die vulväre intraepitheliale Neoplasie vom differenzierten Typ (dVIN) vor allem bei älteren Frauen auftritt (6-8). Weitere häufige Risikofaktoren neben fortgeschrittenem Alter und HPV sind 1. anogenitaler Krebs in der Vorgeschichte, insbesondere Zervixkarzinom 2. Lichen sclerosus und Lichen planus 3. eine HIV-Infektion oder ein geschwächtes Immunsystem 4. Rauchen und 5. eine chronische lokale Reizung, z.B. durch die langzeitige Verwendung eines Pessars (9-19). Darüber hinaus tragen die folgenden Massnahmen zur Prävention und Früherkennung eines Vulvakarzinoms bei: 1. HPV-Impfung als Primärprävention 2. Vermeidung von Geschlechtsverkehr mit mehreren Part- nern («Safer Sex») (Abkürzungen, s. Seite 29) 24 gynäkologie 3 | 2025 FORTBILDUNG EGONE © pnn ag 3. Raucherentwöhnung 4. Regelmässige gynäkologische Untersuchungen inklusiv PAP-Tests. (20-23). Pathologie und Klassifikation Das Vulvakarzinom kann jeden Teil der äusseren weiblichen Genitalien betreffen. Die häufigsten Stellen sind jedoch die Haut der grossen und kleinen Schamlippen sowie das Perineum (24). Etwa 70% der Vulvakarzinome betreffen die grossen und kleinen Schamlippen, während 15–20% die Klitoris und die vestibulären Zonen befallen (25, 26, 27). Bei der Erstdiagnose sind nur 59% der Vulvakarzinome lokal, während 30% bereits Metastasen in regionalen inguinofemoralen Lymphknoten und 6% Fernmetastasen aufweisen (25-27). Daher ist es für das Lymphknoten-Staging entscheidend, den Lymphabfluss der Vulva zu kennen. Der Lymphabfluss der Vulva erfolgt zunächst über die inguinofemoralen Lymphknoten. Dann gelangt die Lymphe zu den pelvinen Lymphknoten und später zu den paraaortalen Lymphknoten (1). Es gibt jedoch seltene Fälle, in denen der Lymphabfluss die inguinofemoralen Lymphknoten umgeht und direkt in die pelvinen oder paraaortalen Lymphknoten mündet (Abbildung 1) (28). Man unterscheidet verschiedene Typen von Vulvakarzinomen, wobei das Plattenepithelkarzinom (PEK) der häufigste Typ ist und etwa 90% aller Vulvakarzinome ausmacht, gefolgt vom Vulvamelanom, dem Adenokarzinom, dem Basalzellkarzinom, dem Sarkom und dem undifferenzierten Vulvakarzinom (17-19, 28). Das PEK der Vulva geht von den Plattenepithelzellen aus, die die Vulva bedecken, und wird in einen HPV-abhängigen und einen HPV-unabhängigen Subtyp unterteilt (29, 30). Etwa 30% der Vulvakarzinome sind HPV-assoziiert; diese entwickeln sich häufig aus der Vorläuferläsion uVIN, die sich in warzige oder basaloide Vulvakarzinome umwandelt, und treten typischerweise bei Frauen <50 Jahren auf (31-37). Die Inte­ gration von HPV-DNA in die Wirtszelle führt zu einer anormalen Proliferation durch Förderung von Onkogenen und Störung von Genen (38, 39). Dies hat eine Überexpression von E6 und E7 zur Folge, die mit den beiden Tumorsuppressorgenen TP53 Abbildung 1: Lymphabflusswege der Vulva. und RB1 interferiert und eine abnormale Zellproliferation ­sowie schlussendlich ein Vulvakarzinom verursacht (40, 41). Das HPV-unabhängige Vulva-PEK ist mit einer chronischen Entzündung wie der Lichen sclerosus verbunden und geht in der Regel von dVIN-Läsionen aus, wandelt sich in die keratinisierende Variante des PEK um und betrifft häufig ältere Frauen (8, 43). Im Gegensatz zum HPV-abhängigen Vulva-PEK ist die Häufigkeit (30–88%) von Mutationen des TumorsuppressorGens TP53 beim HPV-unabhängigen Vulva-PEK hoch, was mit einer niedrigen Überlebensrate und kurzen krankheitsfreien Intervallen einhergeht (30, 43). Die zweithäufigste genetische Veränderung ist die somatische Mutation des Tumorsuppressorgens CDKN2A, die beim HPV-unabhängigen (21–55%) im Vergleich zum HPV-abhängigen (2–25%) Vulva-PEK häufiger vorkommt und oft mit TP53 koexistiert (30, 34, 44-51). Darüber hinaus gibt es seltene Vulvakarzinom-Subtypen: 1. Vulvamelanom, das zwischen 2 und 4% der Vulvakarzino- me ausmacht und von den Melanozyten ausgeht, die auch in der Auskleidung der Vulva zu finden sind, und das nicht mit übermässiger Sonneneinstrahlung zusammenhängt, sowie 2. das Vulvasarkom, das von Zellen im Muskelfett und anderem Gewebe unter der Haut ausgeht, ABC Abb. mit freundlicher Genehmigung von Prof. V. Heinzelmann Abbildung 2: A – Plattenepithelkarzinom (PEK) der Vulva auf dem Boden eines Lichen sclerosus; B – Vulvamelanom; C – dVIN gynäkologie 3 | 2025 25 FORTBILDUNG EGONE 3. das Adenokarzinom, das sich aus den Drüsenzellen der Vulva entwickelt, und 4. das Basalzellkarzinom, das von den Basalzellen in der unteren Hautschicht ausgeht. Diagnose Patientinnen mit einem Vulvakarzinom können asymptomatisch sein, zeigen aber häufig vulvären Juckreiz, Brennen, Pruritus, Schmerzen, abnorme Blutungen oder Ausfluss oder bemerken ein Geschwür oder eine tastbare Masse (25, 26). Darüber hinaus kann durch ein fortgeschrittenes Vulvakarzinom aufgrund von Lymphknotenmetastasen ein Knoten in der Leiste entstehen (23). Die Patientinnen werden oft erst spät vorstellig, da diejenigen mit einer VIN häufig asymptomatisch sind oder Schwierigkeiten haben, dem Arzt oder der Ärztin ihre vulvären Symptome zu beschreiben. Jede verdächtige Läsion der Vulva sollte biopsiert werden, um eine Diagnose zu stellen und eine Invasion auszuschliessen. Eine Exzisionsbiopsie sollte zur Erstdiagnose vermieden werden, da dies die weitere Planung einer endgültigen Operation mit angemessenen Rändern erschwert (23). Wenn eine Patientin mehrere vulväre Läsionen hat, sollten alle Läsionen separat biopsiert werden, wobei das Mapping eindeutig zu dokumentieren ist. Wird ein Vulvakarzinom festgestellt, sollte die Patientin an ein gynäkologisches Tumorzentrum überwiesen und von einem multidisziplinären Team behandelt werden (Abbildung 2). Die Diagnose eines Vulvakarzinoms umfasst mehrere diagnostische Tests, darunter eine körperliche Untersuchung, ­Kolposkopie, Gewebebiopsie und ein bildgebendes Verfahren. Die körperliche Untersuchung umfasst die Leisten- und ­Beckenregion mit Beurteilung von Vulva, Vagina und Anus. Dazu gehören eine Zervix-Zytologie und eine Kolposkopie des Gebärmutterhalses und der Vagina mit einer diagnostischen repräsentativen Biopsie aller verdächtigen Läsionen (Mapping-­ Biopsien), wobei die Entfernung der gesamten Läsion vermieden wird. Der Pathologiebericht der präoperativen Biopsie sollte mindestens den histologischen Typ, die Invasionstiefe, den molekularen Test auf HPV und die p53-Immunhistochemie (bei HPV-unabhängigem Karzinom) beinhalten (19). Die klinische Untersuchung muss eindeutig dokumentiert werden, idealerweise in Form einer Zeichnung oder eines Fotos. Weitere Untersuchungen können hilfreich sein, um die Grösse, Position und Ausbreitung des Tumors zu bestimmen. Diese Tests können Blutuntersuchungen mit biochemischem Profil, Leberprofil und HIV-Test, Zystoskopie, Proktoskopie und bildgebende Untersuchungen umfassen. Computertomografie (CT) und Magnetresonanztomografie (MRT) können dabei helfen, vergrösserte Lymphknoten in Leiste oder Becken, die Tumorausbreitung oder andere Metastasen für die Behandlungsplanung zu erfassen (52). Die FluordesoxyglukosePositronen-Emissions-Tomografie-Computertomografie (PET-CT) kann auch zum Nachweis und zur Beurteilung eines Befalls der inguinofemoralen Lymphknoten verwendet werden und wird ausserdem bei Verdacht auf eine metastatische Erkrankung oder im Falle eines Rezidivs eingesetzt, insbesondere wenn eine Exenteration in Betracht gezogen wird (19, 53). Tabelle 1: Stadieneinteilung des Vulvakarzinoms (Legende: M – Metastase; M1 – Fernmetastase; M0 – keine Fernmetastase; N – Lymphknoten; N0 – keine regionale Lymphknotenmetastase; N1 – regionale Lymphknotenmetastase; T – Tumor; TNM – Tumor, Node und Metastasis) FIGO 2021 IA IB II IIIA IIIB IIIC IVA IVB AJCC 2018 TNM Beschreibung des Stadiums IA T1a, N0, M0 Auf die Vulva begrenzter Tumor mit einer Grösse von ≤ 2 cm und einer Stromainvasion von ≤ 1 mm IB T1b, N0, M0 Auf die Vulva begrenzter Tumor mit einer Grösse von > 2 cm und einer Stromainvasion

von > 1 mm

II

T2, N0, M0

Tumor jedweder Grösse mit Ausbreitung auf das untere Drittel der Urethra, das untere

Drittel der Vagina, das untere Drittel des Anus, mit negativen Lymphknoten

IIIA T1 oder T2, N1, M0 Tumor jedweder Grösse mit Ausbreitung auf die oberen zwei Drittel der Urethra, die oberen zwei Drittel der Vagina, die Blasenschleimhaut, die Rektumschleimhaut oder regionale Lymphknotenmetastasen ≤ 5 mm

IIIB T1 oder T2, N2a Tumor jedweder Grösse mit Ausbreitung auf die oberen zwei Drittel der Urethra, die obe-

oder N2b, M0

ren zwei Drittel der Vagina, die Blasenschleimhaut, die Rektumschleimhaut oder regiona-

le Lymphknotenmetastasen > 5 mm

IIIC T1 oder T2, N2c, Tumor jedweder Grösse mit Ausbreitung auf die oberen zwei Drittel der Urethra, die obeM0 ren zwei Drittel der Vagina, die Blasenschleimhaut, die Rektumschleimhaut oder regionale Lymphknotenmetastasen mit extrakapsulärer Ausbreitung

IVA T1 oder T2, N3, Fixation des Tumors an die Beckenknochen oder fixierte oder ulzerierte Lymphknoten-

M0 oder

metastasen

T3, jedes N, M0

IVB Jedes T, jedes N, Fernmetastasen M1

26 gynäkologie 3 | 2025

FORTBILDUNG EGONE

Vulvakarzinome sollten nach dem FIGO-Staging-System und der TNM-Klassifikation eingestuft werden (Tabelle 1). Da es jedoch keine ausreichenden Beweise gibt, um die Behandlung auf das FIGO-Staging 2021 zu stützen, wird die TNMKlassifikation empfohlen (19).
Behandlung des Vulvakarzinoms Behandlungsalgorithmus Da das Vulvakarzinom überwiegend ältere Frauen mit Komorbiditäten und fortgeschrittenem Alter betrifft, kann sich das Behandlungsmanagement als schwierig erweisen. Die derzeitigen Leitlinien für die Behandlung des Vulvakarzinoms basieren auf retrospektiven oder vergleichenden Studien und – aufgrund der Seltenheit des Vulvakarzinoms – auf Daten zum Zervixkarzinom. Die Behandlung von Vulvakarzinom sollte individuell erfolgen und von einem multidisziplinären Team in einem Krebszentrum mit Erfahrung in der Behandlung von Vulvakarzinomen durchgeführt werden. Diese Betreuung sollte auch die Sexualmedizin und die Psychoonkologie einschliessen, um eine Beratung über mögliche vulväre und vaginale Funktionsstörungen nach der Behandlung zu ermöglichen.
Frühes Stadium (FIGO: IA und TNM: T1a, N0, M0) Empfohlen wird die radikale lokale Exzision mit dem Ziel, tumorfreie pathologische Ränder zu erreichen. Ein pathologischer Mindestrand von >2–3 mm scheint ausreichend zu sein, aber der optimale Rand muss noch bestimmt werden (19). Darüber hinaus ist bei Patienten im Frühstadium der Erkrankung (Invasionstiefe ≤1 mm) keine Lymphadenektomie erforderlich (19). Je nach Ausmass der Erkrankung kann eine radikale breite lokale Exzision, eine teilweise oder vollständige radikale Vulvektomie oder sogar eine Beckenexenteration erforderlich sein. Wenn eine Hauttransplantation erforderlich ist, sollte sie von einem multidisziplinären Team durchgeführt werden, das möglicherweise einen plastischen/rekonstruktiven Chirurgen hinzuzieht.
Eine adjuvante Strahlentherapie sollte durchgeführt werden, wenn erstens die invasive Erkrankung bis zu den pathologischen Rändern des Primärtumors reicht und eine weitere chirurgische Entfernung nicht möglich ist, und zweitens wenn enge, aber klare pathologische Ränder vorhanden sind. In dieser Situation kann eine Strahlentherapie in Betracht gezogen werden, um die Häufigkeit eines Lokalrezidivs zu verringern. Derzeit gibt es keinen Konsens über einen Schwellenwert für den pathologischen Randabstand, unterhalb dessen eine adjuvante Strahlentherapie empfohlen werden sollte (19). Die adjuvante Strahlentherapie sollte nach Möglichkeit innerhalb von sechs Wochen nach der Operation begonnen werden.
Die Strahlentherapie wird hauptsächlich als adjuvante Therapie bei Vulvakarzinom im Frühstadium eingesetzt. Einzelne Patientinnen, die eine Operation nicht vertragen, können jedoch mit einer primären Strahlentherapie mit oder ohne Chemotherapie behandelt werden (17, 19). Für die Chemotherapie liegen keine Daten vor, und die am häufigsten verwendeten Substanzen sind Cis- oder Carboplatin oder Ifosphamid.

Lokal fortgeschrittenes Stadium (FIGO: IB-IVA und TNM: T1b, N0, M0 - T3, jedes N, M0) Die Behandlung des fortgeschrittenen Vulvakarzinoms umfasst häufig mehrere Behandlungsmodalitäten. In fortgeschrittenen Stadien sollte eine primäre Radiochemotherapie erwogen werden, um eine exenterative Operation zu vermeiden (19). Eine radiosensibilisierende Chemotherapie, vorzugsweise mit wöchentlichem Cisplatin, wird empfohlen. Darüber hinaus können einzelne Frauen, die für eine Operation ungeeignet sind, mit einer primären Strahlentherapie mit oder ohne Chemotherapie behandelt werden.
Die wichtigste Behandlungsmethode bei lokal fortgeschrittenem Vulvakarzinom bleibt die Operation. Die radikale lokale Exzision mit inguinofemoraler Lymphadenektomie wird empfohlen (17, 18, 19, 54). Eine Sentinel-Lymphknotenentnahme wird bei Patientinnen im Stadium < pT1a und bei unifokalen Karzinomen <4 cm ohne offensichtliche Lymphknotenausbreitung bei klinischer Untersuchung und Bildgebung empfohlen. Ein präoperatives Lymphszintigramm mit einem Radio­ tracer wird empfohlen, um die präoperative Identifizierung, Lage und Anzahl der Sentinel-Lymphknoten zu ermöglichen. Der radioaktive Tracer wird zur Identifizierung des SentinelLymphknotens verwendet, wobei während der Operation am Folgetag optional blauer Farbstoff oder Indocyaningrün eingesetzt werden kann (19). Um einen zweiten chirurgischen Eingriff zu vermeiden, sollte eine intraoperative Beurteilung durchgeführt werden. Es besteht das Risiko, Mikrometastasen (≤2 mm) zu übersehen, aber eine inguinofemorale Lymphadenektomie kann zugunsten einer Strahlentherapie für mikrometastatische Erkrankungen sicher ausgelassen werden (19). Eine inguinofemorale Lymphadenektomie des betroffenen Bereichs sollte durchgeführt werden, wenn eine metastatische Erkrankung (>2 mm) im Sentinel-Lymphknoten nachgewiesen wird oder wenn kein Sentinel-Lymphknoten gefunden wird (17, 19). Eine bilaterale Sentinel-Lymphknotenentnahme ist bei Tumoren erforderlich, die die Mittellinie betreffen (und bei einem Abstand zur Mittellinie ≤1 cm). Wird eine einseitige Metastasierung festgestellt, ist die Inzidenz einer kontralateralen Metastasierung gering und die weitere Behandlung kann auf die betroffene Leiste beschränkt werden (19).
Eine inguinofemorale Lymphadenektomie wird bei Tumoren ≥4 cm und/oder multifokaler invasiver Erkrankung empfohlen. Befindet sich der Tumor >1 cm von der Mittellinie entfernt, wird nur eine ipsilaterale inguinofemorale Lymphadenektomie empfohlen. Zusätzlich sollte eine kontralaterale inguinofemorale Lymphadenektomie durchgeführt werden, wenn die ipsilateralen Knoten eine metastatische Erkrankung aufweisen. Die Reexzision ist die Behandlung der Wahl, wenn sich das Karzinom bis zu den pathologischen Rändern des Primärtumors ausbreitet (17-19).
Eine adjuvante Strahlentherapie der Vulva sollte erwogen werden, wenn erstens die invasive Erkrankung bis zu den pathologischen Exzisionsrändern des Primärtumors reicht und eine weitere chirurgische Exzision nicht möglich ist, und zweitens um die Inzidenz eines Lokalrezidivs in Fällen mit engen, aber klaren pathologischen Rändern

gynäkologie 3 | 2025 27

FORTBILDUNG EGONE A

B

C

Abb. mit freundlicher Genehmigung von Prof. V. Heinzelmann

Abbildung 3: Operationsverfahren mit direktem Verschluss (A) und radikaler Exzision mit V-Y-Lappenplastik und bilateraler Lymphadenektomie (B und C)

zu verringern. In Fällen mit >1 metastasierenden Lymphknoten und/oder extrakapsulärem Lymphknotenbefall sollte eine adjuvante Strahlentherapie der inguinofemoralen Region in Betracht gezogen werden (17, 19) (Abbildungen 3 und 4).
Metastasen (FIGO: IVA und TNM: jedes T, jedes N, M1) Das metastasierende Vulvakarzinom ist eine palliative Erkrankung. Die Behandlungsmöglichkeiten sind begrenzt, und es gibt keine Standardbehandlung. Die beste unterstützende Behandlung sollte mit der Patientin als Alternative zur medizinischen Behandlung besprochen werden. Da mehr als ein Drittel der Fälle von Vulvakarzinom bei älteren Frauen auftritt, ist es wichtig, die Eignung dieser Patientinnen für eine krebsspezifische Behandlung sorgfältig zu prüfen, wobei die allgemeine Lebenserwartung und die spezifischen Ziele im Zusammenhang mit der Krebsdiagnose zu berücksichtigen sind, bevor eine umfassende Bewertung vor der Behandlung eingeleitet wird (17, 19).
Als Erstlinientherapie sollte eine platinbasierte Chemotherapie in Betracht gezogen werden, wobei Cisplatin oder

Carboplatin das bevorzugte Regime darstellt (17, 19). Basierend auf den Daten zum Zervixkarzinom kann bei ausgewählten Patientinnen in der Erstlinie eine platinbasierte Chemotherapie mit Paclitaxel und Pembrolizumab bei PD-L1-Expression und CPS ≥1 und/oder Bevacizumab ­erwogen werden, obwohl diese Medikamente nicht für Vulvakarzinom zugelassen sind (55). Es gibt keine Standardbehandlung nach Progression auf eine platinbasierte Erstlinien-Chemotherapie. Immun-Checkpoint-­Inhibitoren und auf den epidermalen Wachstumsfaktorrezeptor gerichtete Inhibitoren können als Monotherapie in Betracht gezogen werden. Es gibt jedoch keine spezifische Zulassung für eines dieser Medikamente. Daher wird die Teilnahme von Patientinnen mit metastasiertem Vulvakarzinom an klinischen Studien dringend empfohlen.
Die Behandlung sollte von einem multidisziplinären Team durchgeführt werden, wobei eine frühzeitige Überweisung an einen Spezialisten für Palliativmedizin empfohlen wird. Die Palliativmedizin kann Medikamente, Strahlentherapie, chirurgische Eingriffe und psychoonkologische Therapien umfassen,

A BC

Abbildung 4: A – Sentinel-Lymphknotenverfahren mit intraoperativer Injektion von Patentblau V um den Tumor herum; B – Detektion des Sentinel-Lymphknotens mit dem Lymphgefäss; C – Das Trigonum femorale (gebildet durch das Leistenband, M. adductor longus und M. sartorius) für den Zugang zu den inguinofemoralen Lymphknoten mit wichtigen anatomischen Merkmalen wie der Oberschenkelvene (V), der Arterie (A) und dem Nerv (N)
28 gynäkologie 3 | 2025

Abb. mit freundlicher Genehmigung von Prof. V. Heinzelmann

FORTBILDUNG EGONE

Zusammenfassung
Das Vulvakarzinom betrifft vor allem ältere Frauen, aber nicht ausschliesslich. Häufige klinische Symptome sind vulvärer Juckreiz oder vulväre Schmerzen, eventuell in Kombination mit einem Knoten oder Geschwür. Es gibt keine Evidenz für ein Screening in einer unselektierten Population. Jede verdächtige Läsion sollte biopsiert werden, um eine Invasion auszuschliessen. Der häufigste Subtyp ist das Plattenepithelkarzinom (PEK), dass 90% der invasiven Vulvakarzinome ausmacht. Die Behandlung hängt von der Histologie und der chirurgischen Stadieneinteilung ab. Das Vulvakarzinom wird anhand der Stadieneinteilung der FIGO und der TNM-Klassifikation eingeteilt. Die Chirurgie gilt als wichtigste Behandlungsoption, wenngleich eine primäre oder kombinierte Radiochemotherapie eine Alternative darstellt, insbesondere bei fortgeschrittenen Tumoren, bei denen keine klaren Ränder erreicht werden können. Die Behandlung sollte individuell angepasst und von einem multidisziplinären Team in einem Tumorzentrum mit Erfahrung in der Behandlung von Vulvakarzinomen durchgeführt werden.
die zu einer Verbesserung des Behandlungsergebnisses und der Lebensqualität führen können (56).
Lokal rezidivierende Erkrankung Ein Restaging mittels CT (oder PET-CT) von Thorax/Abdomen/ Becken sollte durchgeführt werden. Die empfohlene Behandlung besteht in einer radikalen lokalen Exzision, wenn möglich, gefolgt von einer postoperativen Strahlentherapie bei naiven Patienten. Zusätzlich sollte eine inguinofemorale Lymphadenektomie durchgeführt werden, wenn die Invasionstiefe >1 mm beträgt und zuvor nur eine Sentinel-Lymphknotenentfernung durchgeführt wurde (19). Die Indikationen für eine postoperative Strahlentherapie sind vergleichbar mit denen für die Behandlung der Primärerkrankung. Wenn eine chirurgische Behandlung nicht möglich ist, sollte eine Radiochemotherapie durchgeführt werden (17, 19).

Die Die umfangreiche Referenzliste für diesen Teil zum Vulvakarzinom und den weiteren Teil zum Vaginalkarzinom finden Sie unter

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Ausgaben 3 und 4.2025

ver (Chemo-)Strahlentherapie ist die gleiche – mit Ausnahme einer ersten Nachsorge 10–12 Wochen nach Abschluss der definitiven (Chemo-)Strahlentherapie mit CT oder PET-CT zur Dokumentation der vollständigen Remission. Eine engmaschige Nachsorge ist auch erforderlich, um Verletzungen, Spannungszustände und Vernarbungen des Vulva- und Vaginalgewebes festzustellen. Einigen Frauen kann empfohlen werden, prophylaktisch Vaginaldilatatoren zu verwenden.
Prognose Die 5-Jahres-Überlebensrate für Patientinnen mit einem Vulvakarzinom beträgt 67,1–74% (2, 3, 5). Die Überlebensrate steht in engem Zusammenhang mit dem Krankheitsstadium zum Zeitpunkt der Diagnose und dem Typ des Vulvakarzinoms. Die Prognose hängt vom pathologischen Status der Leistenlymphknoten ab und davon, ob die Krankheit auf benachbarte Strukturen übergegriffen hat, jedoch weniger von der Grösse des Primärtumors (58). Die 5-Jahres-Überlebensrate für Vulvakarzinome, die sich nicht über die Vulva hinaus ausgebreitet haben, beträgt knapp 87% (2). Die 5-JahresÜberlebensrate sinkt auf unter 50%, wenn sich das Karzinom bereits auf umliegendes Gewebe oder Organe und/oder auf die regionalen Lymphknoten ausgebreitet hat (2, 59). Ausserdem ist das Vorhandensein einer TP53-Mutation mit einem schlechten Überleben und kurzen krankheitsfreien Intervallen verbunden (30, 43).
Zukunftsperspektiven Es ist wichtig, die Prognose des Vulvakarzinoms zu verbessern, insbesondere für Patientinnen mit einem Vulvakarzinom im fortgeschrittenen Stadium. Derzeit gibt es noch keine Evidenz, die ein Screening auf Vulvakarzinome in einer unselektierten ­Population stützt. Ausserdem sprechen primäre und rezidivierende Vulvakarzinome nur schlecht auf eine systemische Behandlung an und im Gegensatz zu anderen gynäkologi-

Nachsorge Lokalrezidive treten am häufigsten in den ersten 2 Jahren nach der Behandlung auf. Da die Therapie in hohem Masse von einer weiteren Exzision oder Strahlentherapie abhängt, ist es von Vorteil, wenn ein Rezidiv so früh wie möglich erkannt wird. Daher empfehlen die ESGO-Leitlinien für Vulvakarzinom (19) nach der primären chirurgischen Behandlung eine Nachsorge alle 3–4 Monate für die ersten 2 Jahre, nach der ersten postoperativen Nachsorge alle 6–8 Wochen, dann alle 6 Monate für das dritte und vierte Jahr und von da an eine langfristige Nachsorge, die eine klinische Untersuchung der Vulva und der Leiste mit Biopsie bei Verdacht und eine Überprüfung der Symptome umfassen sollte (57). Die Nachsorge nach definiti-

Abkürzungen

AJCC

American Joint Committee on Cancer

CT Computertomographie

dVIN

Vulväre intraepitheliale Neoplasie vom differenzierten Typ

FIGO

International Federation of Gynecology and Obstetrics

HIV

Humanes Immundefizienz-Virus

HPV

Humanes Papillomavirus

HSIL

Hochgradige intraepitheliale Plattenepithel-Läsion

LSIL

Niedriggradige intraepitheliale Plattenepithel-Läsion

MRT

Magnetresonanztomografie

PAP Papanicolaou

PEK Plattenepithelkarzinom

PET-CT Positronen-Emissions-Tomografie-Computertomografie

SCC-Ag Plattenepithelkarzinom-assoziiertes Antigen

TNM

Tumor, Node und Metastasis

uVIN

Vulväre intraepitheliale Neoplasie vom gewöhnlichen Typ

VAIN

Vaginale intraepitheliale Neoplasie

gynäkologie 3 | 2025 29

FORTBILDUNG EGONE

schen Krebsarten stecken gezielte Therapien, die auf genetischen und epigenetischen Veränderungen basieren, bei Vulvakarzinomen noch in den Kinderschuhen. Dennoch könnten die jüngsten Fortschritte in der Krebsgenetik und der molekularen Onkologie mit Hochdurchsatzanalysen letztlich eine genauere Bewertung der genomischen Landschaft bei Vulva­ karzinomen ermöglichen. Es braucht jedoch noch weitere Studien, um die molekularen Mechanismen der Tumorentwicklung zu entschlüsseln und potenzielle Angriffspunkte für die klinische Anwendung zu ermitteln und zu testen. Die künftige Behandlung des Vulvakarzinom könnte ein individuell angepasstes Therapiemanagement sein, bei dem molekül-/ signalwegbasierte zielgerichtete Therapien, Immuntherapie und traditionelle Strategien integriert werden (60-62).
Korrespondenzadresse: Dr. med. Tibor A. Zwimpfer E-Mal: tiborandrea.zwimpfer@usb.ch
Prof. Dr. med. Viola Heinzelmann-Schwarz E-Mail: viola.heinzelmann@usb.ch
Frauenklinik Universitätsspital Basel 4031 Basel
Interessenskonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel: keine.
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