JOURNAL CLUB

Früher, HR+ Brustkrebs in der Postmenopause
Wie lang soll adjuvant behandelt werden?

Zweifellos haben die Fortschritte in Diagnostik und adjuvanter Therapie bei frühem, hormonrezeptorpositivem (HR+) Brustkrebs zu langen Überlebenszeiten geführt. Da das Rezidivrisiko aber hoch bleibt, wird diskutiert, inwieweit es sich lohnt, die Aromatasehemmertherapie über die 5 Jahre (Standard) hinaus auf bis zu 10 Jahre auszudehnen. Jetzt zeigte eine prospektive Phase-III-Studie (1), dass 7 Jahre Behandlung den grösseren Nutzen bringt: Eine längere Therapie geht mit erhöhtem Knochenfrakturrisiko einher.

Dank der adjuvanten Antihormontherapie können Frauen mit HR+, frühem Brustkrebs mindestens 20 Jahre nach der Diagnose bei konstantem (jährlichem) Risiko für ein Rezidiv bleiben (2). Das Risiko bleibt aber nach den heute empfohlenen 5 Jahren endokriner Therapie bestehen. M. Gnant und Kollegen (Austrian Breast and Colorectal Cancer Study Group) prüften in einer prospektiven, multizentrischen Phase-III-Studie an knapp 3500 Frauen mit operiertem frühem, HR+ Brustkrebs, die adjuvant 5 Jahre mit Tamoxifen und/oder Aromatasehemmer (AI) behandelt worden waren, inwieweit sich die Ausweitung der Behandlung auf eine potenzielle Rezidivsenkung, das Gesamtüberleben (OS) und das Nebenwirkungsrisiko auswirkt. Dazu wurden 2 Gruppen gebildet, n Gruppe 1 erhielt eine um 2 Jahre ver-
längerte AI-Therapie (Anastrozol) – also 7 Jahre insgesamt n Gruppe 2 erhielt eine um 5 Jahre verlängerte AI-Therapie (Anastrozol) – also 10 Jahre insgesamt. Primäre Endpunkte waren das Verbleiben in der Behandlung und Rezidivfreiheit im Zeitraum 2 Jahre nach Studienbeginn (d. h. Therapieabschluss in Gruppe 1). Zu den sekundären Endpunkten gehörten OS, kontralateraler Brustkrebs, sekundärer Primärtumor und klinische Knochenfraktur.
Krankheitsprogression in jeder Gruppe gleich
Von den eingeschlossenen 3484 Frauen blieben 3208 in der AI-Therapie ohne Krankheitsprogression nach den 2 Jahren. Die Patienten- und Tumorcharakte-

ristika waren ausgeglichen; 51,0% hatten initial Tamoxifen über die ersten 5 Jahre erhalten, 7,3% einen Aromatasehemmer, 41% die Kombination. Zu einem Fortschreiten der Krankheit respektive Tod kam es im folgenden Beobachtungszeitraum (median 118,0 Monate) bei 670 der 3208 (20,9%) Patientinnen, 335 in jeder Therapiegruppe (Hazard Ratio [HR]: 0,99; 95%-KI: 0,85–1,15; p = 0,90). Lokoregionale Rezidive traten bei 2,7%, kontralaterale Tumoren bei 2,1%, Fernmetastasen bei 5,0%, Zweittumore bei 6,5% auf, und 4,7% starben ohne vorheriges Rezidiv. Ferner fand sich kein Unterschied bei Subgruppenanalysen. Im Beobachtungszeitraum zeigte sich ebenfalls kein Unterschied bezüglich des OS und der weiteren sekundären Endpunkte. Allerdings waren Nebenwirkungen häufiger, darunter war vor allem die Rate der klinischen Knochenbrüche in der Gruppe 2 markant (um ca. ein Drittel) mit 6,3% versus 4,7% (HR: 1,35; 1,00–1,84) höher. Trotz präventiver Gabe knochenzielgerichteter Medikamente kam es in den Jahren 3 bis 5 der AI-Behandlung zu einem graduellen Anstieg der Knochenfrakturen. Von den weiteren Nebenwirkungen war Osteoarthritis am häufigsten (1,7% vs. 4,3%). Die Rate der Therapieabbrecherinnen war in beiden Kollektiven gleich.
Diskussion und Folgerung
Die Autoren folgern, dass sich eine auf 10 Jahre verlängerte adjuvante AI-Gabe aus Gründen des verbesserten krankheitsfreien Überlebens nicht lohnt. Dieses und das OS war in beiden Gruppen gleich; dagegen war die Rate der therapiebedingten Knochenfrakturen

in der Gruppe 2 (10 Jahre AI) deutlich

höher.

Als Limitationen der Studie räumen die

Autoren ein, dass nicht der Nutzen der

adjuvanten endokrinen Therapie per se

untersucht worden sei (die Ausweitung

nach 5 Jahren Tamoxifen mit AI sei aber

gut dokumentiert) und dass lediglich der

AI Anastrozol verwendet worden sei.

Dennoch sehen sie sich bezüglich ihres

Ergebnisses bei Durchsicht der Ver-

gleichsstudien insgesamt bestätigt: In

der MA17.R-Studie erhielten die Frauen

eine verlängerte Letrozol-Therapie (vs.

Plazebo) und erreichten ein verlängertes

krankheitsfreies Überleben (HR für Rezi-

div oder Tod: 0,66), vor allem durch weni-

ger Zweittumoren. Eine weitere Studie

(NSABP-42) sowie ähnlich gestaltete Stu-

dien (DATA [3 vs. 6 Jahre Anastrozol nach

2 bis 3 Jahren Tamoxifen] und IDEAL

[2,5 vs. 5 Jahre Letrozol nach initial 5 Jah-

ren endokriner Therapie]) fanden eben-

falls keine Unterschiede im krankheits-

freien Überleben.

Die Studienleiter sehen, dass eine Aus-

weitung der AI-Adjuvanz auf 10 Jahre die

Lebensqualität der Patientinnen unnötig

beeinträchtigt, insbesondere die musku-

loskelettale Funktion. Sie betonen, dass

in der Studie nur Patientinnen mit niedri-

gem bis mittlerem Rezidivrisiko behan-

delt worden seien, der Nutzen einer

verlängerten AI-Gabe für Hochrisikopati-

entinnen könne nicht ausgeschlossen

werden. Pamela A. Goodwin betont in

ihrem Kommentar, dass ein hohes Risiko

mittels neuester Techniken (zirkulierende

Tumor-DNA) heute frühzeitig identifiziert

werden könne und die Betroffenen da-

mit einer individualisierten Therapie zu-

geführt werden könnten (2).

n

Bärbel Hirrle

Quellen: 1. Gnant M et al.: Duration of adjuvant aromatase-inhibitor therapy in postmenopausal breast cancer. NEJM 2021; 385: 395404. 2. Goodwin PJ.: Extended Aromatase Inhibitors in HormoneReceptor–Positive Breast Cancer. NEJM 2021; 385: 462-463.

GYNÄKOLOGIE 4/2021

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