Thema
Ophthalmologie
Augen auf bei kalten Händen

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Das Glaukom ist weltweit die häufigste irreversible Erblindungsursache. Gesichtsfeldausfälle werden aufgrund der

Von Issa Rasheed Fetian, Isabelle Fuss, Asan Kochkorov

Zur internistischen Ergänzung der Diagnostik erfolgte eine 24-Stunden-Blutdruckmessung, welche tief normale Werte in der Aktivphase zeigte

Kompensation durch das andere Auge

(109/71 mmHg), in der Ruhephase jedoch ein ex-

und weitere Adaptationsmechanismen häufig erst

tremes nächtliches Dipping (Ruhephase: 88/42 mmHg, Sen-

spät bemerkt. Bei Patienten mit Normaldruckglau-

kung in Ruhephase 19% systolisch und 41% diastolisch) (Ab-

kom ist das Flammer-Syndrom häufig, das unter an-

bildung 2).

derem durch kalte Hände und Füsse bei sportlichen,

Aufgrund der augenärztlichen Befunde, der grenzwertigen

schlanken Personen auffällt.

arteriellen Hypotonie mit extremem nächtlichen Dipping und

eines klinisch sowie anamnestisch bestehenden Flammer-

Die 61-jährige Patientin stellte sich für eine Routinekontrolle

Syndroms konnte der verminderte okuläre Perfusionsdruck

in unserer Praxis vor. Bei der Begrüssung mit Händedruck fie-

als Ursache des beginnenden Normaldruckglaukoms eruiert

len kalte Hände auf. Auf Nachfrage sagte die Patientin, sie

werden.

habe schon immer kalte Hände und Füsse gehabt, sogar im

Daraufhin wurde vom Ophthalmologen zur Blutdrucksteige-

Sommer. Der Blutdruck sei immer tief. Sie klagte über

rung eine systemische Mineralokortikoidtherapie mit Fludro-

Migräne, es bestand eine behandelte Dyslipidämie, und die

cortisonacetat 0,1 mg (Florinef®) 3-mal wöchentlich begon-

Familienanamnese bezüglich Glaukom war unauffällig. Die Pa-

nen, und 2-mal täglich Magnesium 10 mmol (Magnesiocard®)

tientin war sportlich aktiv und erfolgreich in ihrem beruflichen

wurde zur Verbesserung der Durchblutungsregulation ver-

Leben. Sehstörungen oder andere Augensymptome wurden

ordnet.

verneint. Der somatische Status war unauffällig, der Blutdruck

Drei Monate nach Therapiebeginn war der Blutdruck in der

betrug 115/70 mmHg, der Body-Mass-Index 21,6 kg/m2.

Aktivphase normal (128/81 mmHg). Es bestand weiterhin ein

Aufgrund der anamnestischen und klinischen Hinweise auf

extremes Dipping, mit jedoch insgesamt höheren nächtli-

ein Flammer-Syndrom (s. unten) erfolgte eine augenärztliche

chen Werten (101/53 mmHg, Senkung in Ruhephase 21%

Untersuchung.

systolisch und 35% diastolisch) (Abbildung 3).

Diese ergab ein beginnendes Normaldruckglaukom beider

Augen (Augendruck beidseits 11 mmHg). Es zeigten sich

Erblindungsursache Glaukom

beidseits diskrete Hinweise für Gesichtsfeldausfälle wie er-

Unter dem Begriff Glaukom wird eine Gruppe von Augener-

höhte MD (mittlere Defekttiefe) sowie Graustufendefekte im

krankungen zusammengefasst, welche zu einer progredien-

Bjerrum-Bereich. Die optische Kohärenztomografiemessung

ten und irreversiblen Schädigung des Nervus opticus führen

(OCT) ergab einen grenzwertig schmalen Rand der Papillen

(glaukomatöse Optikusneuropathie, GON). Die dadurch ent-

(minimum rim width, MRW) beidseits sowie eine Verdünnung

stehenden Gesichtsfeldausfälle werden aufgrund der Kom-

der Nervenfasernschichtdicke (retinal nerve fiber layer,

pensation durch das andere Auge und weitere Adaptations-

RNFL) links (Abbildung 1).

mechanismen durch Patienten häufig erst sehr spät bemerkt.

In diesem fortgeschrittenen Stadium ist eine Behandlung

MERKPUNKTE:

kaum noch möglich. Das Glaukom ist weltweit die häufigste irreversible Erblindungsursache (1).

✔ Das Glaukom ist die häufigste Ursache der irreversiblen Blindheit weltweit und kann bei rechtzeitiger Entdeckung behandelt werden. Patienten bemerken die sich langsam entwickelnden Gesichtsfeldausfälle häufig erst sehr spät.
✔ Neben dem erhöhten Augendruck (60%) spielt auch die Durchblutung des Sehnervs eine wichtige Rolle.
✔ Die Diagnose Flammer-Syndrom kann gestellt werden, wenn eine primäre vaskuläre Dysregulation sowie gelistete Faktoren gemeinsam auftreten.
✔ Das Flammer-Syndrom hat häufig keinen Krankheitswert, kann jedoch aufgrund lokaler Minderperfusion, die zeitweise auftritt, zu Organschäden führen.

Man unterscheidet zwischen Glaukom bei erhöhtem Augendruck und Normaldruckglaukom sowie zwischen Offenwinkel- und Engwinkelglaukom. Das seltenere Engwinkelglaukom kann sich mit einem akuten schmerzhaften Glaukomanfall bemerkbar machen, der einen ophthalmologischen Notfall darstellt. Als ein Entstehungsmechanismus des Glaukoms wird ein

Missverhältnis von Augeninnendruck und Durchblutung des

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Abbildung 1: Optische Kohärenztomografiemessung (OCT); grenzwertig schmaler Rand der Papillen (minimum rim width, MRW) beidseits sowie verdünnte Nervenfasernschichtdicke (retinal nerve fiber layer, RNFL) links (Aufnahmen: Augenzentrum Brugg)

Abbildung 2: Verlauf der Blutdruckwerte in der 24-Stunden-Messung vor der

Behandlung; Ruhephase (grau) sys./dia. 88/42 mmHg (ABD-Report Schiller AG, Baar)

$

[mmHg] 180 160

SYS DIA

140 120 100 80 60

40

20

[bpm] 110

HF

90 70

50

Zeit [h]:

SYS DIA
HF 15 16 17 18 19 20 21 22 23 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Abbildung 3: Verlauf der Blutdruckwerte in der 24-Stunden-Messung nach

der Behandlung; Ruhephase (grau) sys./dia. 101/53 mmHg (ABD-Report Schiller AG, Baar)

$

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Sehnervs angesehen (2), weshalb die Verbesserung der Durchblutungsregulation insbesondere bei Normaldruckglaukom eine wichtige Rolle spielt. Therapiestrategien sind die Regulation des Augendrucks mit medikamentösen und interventionellen Massnahmen sowie die Verbesserung der Durchblutung (inkl. Blutdruckregulation). Durch rechtzeitiges Veranlassen einer augenärztlichen Untersuchung bei Vorhandensein von Risikofaktoren kann einer Progression mit möglicher Erblindung vorgebeugt werden.
Flammer-Syndrom Das Flammer-Syndrom ist nach Prof. Josef Flammer benannt, der bis 2013 Chefarzt der Augenklinik am Universitätsspital Basel war. Ihm fiel bereits als Assistenzarzt die erhöhte Inzidenz der vaskulären Dysregulation bei Glaukompatienten auf (3, 4). Das Flammer-Syndrom bezeichnet das gleichzeitige Auftreten einer primären vaskulären Dysregulation mit klinischen Auswirkungen der Durchblutungsstörung sowie weiteren typischen Faktoren. Bei der primären vaskulären Dysregula-

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Abbildung 4: Zwei Gruppen vaskulärer Dysfunktionen tragen zum Glaukom bei. Links: erhöhtes Risiko für ein Normaldruckglaukom (NTG); rechts: erhöhtes Risiko für ein Hochdruckglaukom (HTG); Abdruck mit freundlicher Genehmigung von Frau Dr. med. Katarzyna Konieczka, Augenklinik Universitätsspital Basel, und des Biermann Verlags, Köln (6).
tion findet sich im Gegensatz zur sekundären vaskulären Dysregulation keine ursächliche Erkrankung wie zum Beispiel Atherosklerose, Multiple Sklerose oder rheumatoide Arthritis. Die Diagnose wird vorwiegend klinisch gestellt. Zu den Symptomen des Flammer-Syndroms gehören kalte Hände und Füsse, eine längere Einschlaflatenz, ein vermindertes Durstgefühl, die erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Schmerzen, Medikamenten und Gerüchen, ein Hang zu Perfektionismus, Tinnitus, Migräne und Muskelkrämpfe. Klinische Zeichen sind ein tiefer BMI, ein tiefer Blutdruck mit extremem Dipping, eine stumme Myokardischämie, eine veränderte Nagelfalzkapillarmikroskopie, eine erhöhte Variabalität der Hauttemperatur bei Stress sowie reversible fleckförmige weisse oder rote Verfärbungen der Haut.

Das Flammer-Syndrom hat häufig keinen Krankheitswert,

kann jedoch aufgrund lokaler Minderperfusion klinisch rele-

vant werden (5). Bei Patienten mit Normaldruckglaukom

(40% der Glaukompatienten) ist das Flammer-Syndrom häu-

fig. Es gibt zwei Gruppen unterschiedlicher vaskulärer Dys-

funktionen, die zum Glaukom beitragen:

• Menschen mit erhöhtem Risiko für ein Flammer-Syndrom

und damit für eine gestörte Autoregulation der Augen-

durchblutung. Dies wiederum erhöht das Risiko für ein

Normaldruckglaukom.

• Menschen mit Risikofaktoren für eine Atherosklerose und

okulare Hypertonie und damit auch für ein Hochdruckglau-

kom. Beim Hochdruckglaukom werden die Gefässe nach

nasal verdrängt. Diese seitliche Verschiebung der Gefässe

ist beim Normaldruckglaukom schwächer oder fehlend (3).

Weitere Informationen zum Flammer-Syndrom finden Sie un-

ter: http://www.flammer-syndrome.ch

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Korrespondenzadresse_ Dipl. med. Issa Rasheed Fetian Hausarztpraxis MZ Brugg Fröhlichstrasse 5 5200 Brugg E-Mail: issa.fetian@hausarztmzb.ch, issa.fetian@unibas.ch
Literatur: 1. Quigley HA, Broman AT: The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol 2006; 90(3): 262–267. 2. Gerste RD: Glaukom: eine vaskuläre Neuropathie. Deutsches Ärzteblatt 2008; 105(11): A-562/B-500/C-489. 3. http://www.flammer-syndrome.ch/glaukom 4. Gerste RD: Portrait von Josef Flammer. Wie ein kalter Händedruck Medizingeschichte schrieb. Schweiz Ärzteztg 2018; 99(04): 118–120. 5. Middeke M: Die U-förmige Beziehung zwischen nächtlichem Blutdruck und Organschäden. Dtsch Med Wochenschr 2005; 130(46): 2640–2642. 6. Konieczka K, Gugleta K: Endotheliale Dysfunktionen beim Glaukom. Ophthalmologische Nachrichten, Juli 2014.
Interessenlage: Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel bestehen.
Dieser Artikel erschien zuerst in Ars Medici 14–16/2020. Die Übernahme erfolgt mit freundlicher Genehmigung.

DoXli meint:
Alle Menschen sind klug; die einen vorher, die anderen nachher.

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