BERICHT

Niere, Stürze, Polypharmazie
Herausforderung Antikoagulation bei alten Patienten
Bei alten Patienten, die wegen Vorhofflimmerns oder zur Sekundärprävention von venösen Thromboembolien eine Antikoagulation benötigen, müssen verschiedene Umstände berücksichtigt werden: z.B. eine eingeschränkte Nierenfunktion, ein mögliches Sturzrisiko, eine lange Medikamentenliste. Wie die Antikoagulation trotz solcher Einschränkungen gelingen kann, erklärte Prof. Dr. Dr. Walter Wuillemin, Hämatologie, Luzerner Kantonsspital, am Ärztekongress in Davos.

Das Thromboserisiko steigt mit dem Alter, ebenso wie die Inzidenz von Vorhofflimmern und von venösen Thromboembolien. Jede vierte Thrombose ist dabei

letal (1). Eine Antikoagulation ist sehr effektiv

in der Verhinderung von Thromboembo-

lien, doch ist sie bei betagten Patien-

ten eine Herausforderung. Denn im

Alter steigt auch das Risiko für Blu-

tungen, Stürze, chronische Nieren-

erkrankungen sowie Arzneimittelin-

teraktionen infolge Polypharmazie.

Zudem können Gebrechlichkeit,

kognitive Einschränkungen und

Walter A. Wuillemin
(Foto: zVg)

Nonadhärenz die Therapie erschweren (1).

Bei chronischer Nierenerkrankung zu bedenken Bei Patienten mit abnehmender Nierenfunktion muss berücksichtigt werden, dass die Elimination der direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) renal verläuft: bei Rivaroxaban (Xarelto®) zu ca. 33% (2), bei Apixaban (Eliquis®) zu ca. 27% (3) und bei Edoxaban (Lixiana®) zu ca. 50% (4). Dabigatran (Pradaxa®) wird hauptsächlich renal ausgeschieden (5).
Bei Patienten mit Vorhofflimmern und einer Kreatininclearance (CrCl) von 30–49 ml/min müssen Rivaroxaban, Edoxaban und Dabigatran in der Dosis reduziert werden. Bei Apixaban ist die Situation etwas anders, da müssen Alter, Gewicht und Nierenfunktion berücksichtigt werden. Bei einer CrCl < 15 ml/min oder unter Dialyse kann Apixaban erwogen werden, alle anderen DOAK sind kontraindiziert (6). Vitamin-K-Antagonisten sind wegen des höheren Blutungsrisikos zweite Wahl, ausser bei Patienten mit künstlichem Herzklappenersatz oder anderen Kontraindikationen für DOAK (6). Bei Patienten mit venösen Thromboembolien müssen die Dosierungen auch nierenfunktionsabhängig reduziert werden, ausser bei Apixaban und Rivaroxaban (6). Bei alten Patienten sollten Apixaban und Rivaroxaban bei einer CrCl von 15–29 ml/min aber nur noch dosisreduziert gegeben werden, wie Prof. Wuillemin empfahl. Allerdings zeigen Studien, dass die Dosis von Rivaroxaban und von Apixaban generell nach 6–12 Monaten auf 10 mg/d bzw. 2,5 mg alle zwölf Stunden reduziert wird (7,8). Antikoagulation bei Sturz nicht stoppen Stürze kommen bei älteren Patienten häufiger vor und sind oft Grund für einen Verzicht oder Stopp einer Antikoagulation (1). Doch habe nicht jeder Sturz fatale Blutungsrisiken, gab Prof. Wuillemin zu bedenken. Trotz des Risikos für eine traumatische intrakranielle Blutung deuten Beobachtungsdaten darauf hin, dass eine Antikoagulation bei älteren Vorhofflimmern-Patienten mit Sturzrisiko und mit Hirnschlagrisiko über 5% im Vergleich zu keiner Antikoagulation einen Nutzen hat. Eine Modellstudie zeigte überdies, dass ältere Patienten mit Vorhofflimmern und einem zusätzlichen Risikofaktor für Hirnschlag 295-mal pro Jahr stürzen müssten, damit das Risiko eines subduralen Hämatoms die Senkung des Hirnschlagrisikos durch eine Antikoagulation überwiegt. In einem Traumaregister für Stürze aus Bodennähe waren ausserdem weder intrakranielle Blutungen noch die Mortalität bei Patienten unter Antikoagulation höher als bei Patienten unter Thrombozytenaggregationshemmern (1). Genügend dosieren Wichtig ist eine adäquate Dosierung der DOAK. Real-WorldDaten weisen darauf hin, dass im Praxisalltag Unterdosierungen, z.B. aus Angst vor Blutungen, häufig sind, und dadurch der in den Zulassungsstudien belegte Effekt nicht erreicht wird. Off-Label-Unterdosierungen erhöhen das Risiko für Hirnschläge, systemische Embolien, Hospitalisation und Mortalität, dies aber ohne Abnahme des Blutungsrisikos. Eine Metaanalyse aus über 100 Beobachtungsstudien im Zusammenhang mit einer unangemessenen DOAK-Dosierung bei Vorhofflimmern zeigte, dass die Off-Label-Unterdosierung mit einem Nulleffekt auf die Hirnschlagergebnisse und 324 ars medici 7 | 2026 BERICHT Blutungsraten verbunden war, jedoch die Gesamtmortalität um 28% signifikant erhöhte (9,10), siehe auch Linktipp. Polypharmazie berücksichtigen Wenn gleichzeitig ≥ 4 Medikamente eingenommen werden müssen, ist eine Polypharmazie gegeben. Im Jahr 2016 betraf dies laut Helsana Drug Report jede zweite Person im Alter über 65 Jahre und 9 von 10 Personen im Pflegeheim. DOAK lassen sich mit den meisten Medikamenten kombinieren, wie Prof. Wuillemin erklärte. Vor jeder Kombination mit anderen Medikamenten sollte jedoch ein Interaktionscheck durchgeführt werden. Vorsicht ist bei DOAK-Therapie aber vor allem geboten, wenn gleichzeitig starke CYP3A4und/oder P-Glykoprotein-Hemmer oder -Induktoren verordnet sind. Denn Dabigatran und Edoxaban werden über P-Glykoprotein verstoffwechselt, Apixaban und Rivaroxaban sowohl über P-Glykoprotein als auch über CYP3A4. Ist dennoch eine Kombination mit einem potenziell interagierenden Präparat geboten, soll eine Medikamentenspiegelbestimmung durchgeführt werden. Im Zweifelsfall sei eine Therapie mit einem Vitamin-K-Antagonisten eine gut kon­ trollierbare Alternative, so der Referent. Alle DOAK sind ausserdem für adipöse Patienten mit venöser Thromboembolie bis zu einem Body-Mass-Index von 40 kg/m2 oder einem Gewicht bis 120 kg einsetzbar. Bei einem Körpergewicht oder BMI über diesen Schwellen sind Standarddosen von Rivaroxaban oder Apixaban empfohlen. Weitere Optionen sind Vitamin-K-Antagonisten, niedermolekulares Heparin und Fondaparinux (Arixtra®) (11). Bei Patienten nach bariatrischer Chirurgie sollten DOAK unmittelbar nach der Operation nicht zur Behandlung oder Prävention von venösen Thromboembolien angewendet werden. Dies wegen Bedenken hinsichtlich einer verminderten Resorption. Stattdessen sollte diesen Patienten eine parenterale Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin während mindestens vier Wochen verabreicht werden. Danach kann laut Referent ein Wechsel zu Vitamin-K-Antagonisten oder, besser, zu einem DOAK erfolgen. Dazu sollte jedoch der DOAKTalspiegel bestimmt werden, um die Resorption und Bioverfügbarkeit des Wirkstoffs zu überprüfen (11). An sinkende Adhärenz denken Faktoren, die zu einer verringerten Adhärenz beitragen, treten bei älteren Patienten häufiger auf. Dazu gehören Hör-, Seh-, kognitive oder Mobilitätseinschränkungen. Wird der Therapieplan einer verschriebenen Antikoagulation nicht eingehalten, begünstigt das ein Therapieversagen. Aufgrund der unterschiedlichen Halbwertszeiten von Vitamin-K-Antagonisten und DOAK können sich die Auswirkungen einer ausgelassenen Einnahme unterscheiden. Die Wirkung der DOAK ist kürzer als diejenige von Vitamin-KAntagonisten, sodass ausgelassene DOAK-Dosen mit einer Unterantikoagulation verbunden sind und zusätzliche Dosen mit einer Überantikoagulation. Alternativ erfordert die Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten nicht nur die Einnahme des Medikaments, sondern auch die INR-Überwachung und LINKTIPP Guideline «Neue/Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK)» des Instituts für Hausarztmedizin Zürich (IHAMZ) die Einnahme der richtigen Dosis. Betagte Patienten, die mit Vit­amin-K-Antagonisten und den INR-Messungen jedoch gut und selbständig zurechtkommen, solle man daher nicht auf DOAK umstellen, so Prof. Wuillemin abschliessend. Valérie Herzog Quelle: «Antikoagulation im Alter: wann – womit – wieviel?», Ärztekongress von Lunge Zürich in Davos, 5.–7.2.2026 Referenzen: 1. Gross PL et al.: Thromboembolism in Older Adults. Front Med (Lausanne). 2021;7:470016. doi:10.3389/fmed.2020.470016 2. Fachinformation Rivaroxaban. www.swissmedicinfo-pro.ch. Letzter Zugriff: 31.3.26 3. Fachinformation Apixaban. www.swissmedicinfo-pro.ch. Letzter Zugriff: 31.3.26 4. Fachinformation Edoxaban. www.swissmedicinfo-pro.ch. Letzter Zugriff: 31.3.26 5. Fachinformation Dabigatran. www.swissmedicinfo-pro.ch. Letzter Zugriff: 31.3.26 6. Jones A et al.: Anticoagulation in chronic kidney disease: current status and future perspectives. J Thromb Haemost. 2024;22(2):323-336. doi:10.1016/j.jtha.2023.09.020 7. Weitz JI et al.: Rivaroxaban or Aspirin for Extended Treatment of Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2017;376(13):1211-1222. doi:10.1056/NEJMoa1700518 8. Agnelli G et al.: Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013;368(8):699-708. doi:10.1056/NEJMoa1207541 9. Caso V et al.: Outcomes and drivers of inappropriate dosing of non-­ vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOACs) in patients with atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Heart. 2023;109(3):178-185. doi:10.1136/heartjnl-2022-321114 10. Institut für Hausarztmedizin Zürich (IHAMZ): Guideline «Neue/Direkte orale Antikoagulantien (DOAK)» 2023. Institut für Hausarztmedizin Zürich (IHAMZ). https://www.hausarztmedizin.uzh.ch/dam/ jcr:a5486e27-4cb4-468c-9586-e12c501add6b/IHAMZ-Guidelines_DOAK.pdf. Letzter Zugriff: 31.3.26. 11. Martin KA et al.: Use of direct oral anticoagulants in patients with obesity for treatment and prevention of venous thromboembolism: Updated communication from the ISTH SSC Subcommittee on Control of Anticoagulation. J Thromb Haemost. 2021;19(8):1874-1882. doi:10.1111/jth.15358 ars medici 7 | 2026 325