BERICHT

Update Adipositas
Richtig einteilen, Stigmatisierung vermeiden
Im Umgang mit Adipositas ist eine empathische, nicht stigmatisierende Einstellung zentral. Wie eine neue Definition der Adipositas Fehlklassierungen bei Übergewichtigen und Adipösen vermeidet und welche Rolle der Lifestyle-Veränderung, den neuen Adipositas-Medikamenten oder bariatrischen Operationen heute in der Therapie zukommt, erläuterte Dr. Maria Mathiopoulou, Oberärztin, Endokrinologie und ­Diabetologie, Spital Uster, am 4. Ustermer Symposium.

Die Zahlen sind eindrücklich und beschreiben das Pro­ blem: 2020 lebten auf der Erde 810 Millionen Men­ schen mit Adipositas, inzwischen sind es immer mehr,

und für das Jahr 2035 lautet die Prognose 1530 Millionen (1).

Das würde bedeuten, dass mehr als die Hälfte (54%) der

Weltbevölkerung mit Übergewicht oder Fettsucht leben wird.

Auch in der Schweiz sieht es nicht viel anders aus, hier weist

die Statistik des Bundes 43% der Personen über 15 Jahre als

übergewichtig aus, die Adipositasrate liegt bei 12% (2).

Die Liste der Komorbiditäten bei Adipositas ist erschre­

ckend lang und reicht von metabolischen

Störungen (Gallensteine, kardiovasku­

läre Erkrankungen, Diabetes etc.) bis

zu mechanisch verursachten Pro­

blemen (Reflux, Inkontinenz, Knie­

arthrose etc.). In einer Studie aus

Australien konnte zudem nachge­

wiesen werden, dass Übergewicht

und Adipositas bei Frauen und Män­

nern in allen Altersgruppen mit ei­

Maria Mathiopoulou
(Foto: zVg)

ner Verkürzung der Lebenserwar­ tung einhergeht (3).

Die Adipositas ist eine multifak­

torielle Erkrankung, bei deren Ent­

stehung epigenetische, neurobiologische und äussere Fak­

toren (Lifestyle, Stigmatisierung) zusammenwirken. Für die

KURZ UND BÜNDIG
• Eine neue Definition der Adipositas vermeidet Fehlklassierungen bei Übergewichtigen und Adipösen.
• Im Umgang mit Adipositas ist eine wertschätzende, empathische, nicht stigmatisierende Einstellung zentral.
• Im Rahmen der Therapiemöglichkeiten bei Adipositas sind Lifestyle-Änderungen unverändert wichtig.
• Die medikamentöse Unterstützung mit Inkretinanaloga erfolgt durch Fachärzte für Endokrinologie/Diabetologie.
• Steht eine bariatrische Operation zur Diskussion, muss die Zuweisung an ein Adipositas-Zentrum erfolgen.

Nahrungsaufnahme schilderte Dr. Mathiopoulou drei wich­ tige Dimensionen: • Mit dem Ziel der Homöostase zwischen Hunger und Sät­
tigungsgefühl wirken auf biologischer Ebene eine Vielzahl von Hormonen und gewebeabhängigen Botenstoffen zu­ sammen, was man heute für die medikamentöse Therapie nutzen kann. • Auf psychologischer Ebene spielt die Hedonie eine wich­ tige Rolle, also das durch Dopamin gesteuerte Verlangen nach Essen («wanting») sowie der über Opioid- und Cannabinoid-Rezeptoren kontrollierte Genuss am Essen («liking»). • Im Frontalhirn lokalisierte Bereiche beeinflussen die ­exekutiven Funktionen im Zusammenhang mit der Nah­ rungsaufnahme und bieten Ansatzpunkte für LifestyleÄnderungen mit verhaltenstherapeutischen Anleitungen zur Esskontrolle.
Nicht nur der BMI zählt Die gängige Einteilung der Adipositas beruht auf Gewicht, Körpergrösse und Geschlecht und findet ihren Ausdruck im Body-Mass-Index (BMI), der auch als Richtschnur für The­ rapieentscheidungen herangezogen wird. Kürzlich hat eine Publikation im «Lancet» vorgeschlagen, diese Einteilung um die Berücksichtigung des Körperfettgehalts, der Muskelmas­ se und des Vorliegens von Beschwerden oder Krankheits­ symptomen zu erweitern (4). Damit wird es möglich, dem Phänotyp besser Rechnung zu tragen sowie Übertherapien und Stigmatisierungen zu begegnen. Dies illustrierte Dr. Mathiopoulou anhand einer Person mit BMI von 28,8 kg/m2, die bisher als übergewichtig galt. Neu wird sie als «präklini­ sches Übergewicht» eingestuft, wenn sich Anzeichen für einen Überschuss an Körperfett nachweisen lassen, sonst unterbleibt die Diagnose Übergewicht (Tabelle). Selbst ein BMI von 32,4 kg/m2 führt nicht zur Diagnose Adipositas, wenn sich gleichzeitig eine besonders hohe Muskelmasse nachweisen lässt. Eine Person mit einem sehr hohen BMI von 39,2 kg/m2 gilt nur als «präklinisch adipös», wenn sich bei normaler oder tiefer Muskelmasse und fehlenden Krank­ heitssymptomen lediglich ein erhöhter Körperfettgehalt

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BERICHT

nachweisen lässt. Die Diagnose «klinische Adipositas» er­ folgt so nur bei gleichzeitig erhöhtem Körperfett und beglei­ tenden Krankheitszeichen.
Wichtiges Ziel: Stigmatisierungen vermeiden Der Vermeidung von Stigmatisierungen komme in der Betreu­ ung von übergewichtigen und adipösen Patienten ein sehr hoher Stellenwert zu, betonte Dr. Mathiopoulou. Menschen mit Gewichtsproblemen begegnen heute vielfältigen Stig­ matisierungen. Sie werden seltsam angeschaut, ihnen werden ein wenig gesundheitsbewusstes Verhalten und mangelnde Impulskontrolle oder fehlender Wille zur Gewichtsabnahme unterstellt. So führt die Adipositas über die externe Stigma­ tisierung zu anhaltendem psychologischem Stress, der eine Internalisierung des Stigmas bewirkt. Dies beeinflusst das emotionale Essverhalten negativ, führt dazu, Essen als (un­ geeignete) Coping-Strategie einzusetzen und körperliche Aktivität zu vermeiden, alles Faktoren, welche die Adiposi­ tas verstärken: ein Teufelskreis (5,6).
Eine beachtenswerte multinationale Studie mit 13 996 Adipösen (hauptsächlich Frauen, durchschnittlicher BMI 30,5 kg/m2) zwischen 18 und 89 Jahren konnte nachweisen, dass die Stigmatisierung von Menschen mit Adipositas im Gesundheitssektor durchaus verbreitet ist (7). Von einer ge­ wichtsbezogenen Stigmatisierung durch Ärzte berichteten 66,6% der Befragten. Dies führte zu deutlich selteneren regulären Check-up-Untersuchungen und zur Vermeidung von Arztbesuchen wegen Unwohlseins hinsichtlich der kör­ perlichen Untersuchung beim Arzt.
Therapienutzen korreliert mit Ausmass der Gewichtsabnahme Je nach erzieltem Gewichtsverlust führt die Adipositasthe­ rapie gemäss einer Vielzahl von Studien zu assoziierten ­Gesundheitsverbesserungen. Schon eine geringe Gewichts­ abnahme von bis zu 5% beeinflusst eine begleitende Hyper­ tonie oder Hyperglykämie günstig. Eine Reduktion von 5–10% bewirkt eine Abnahme der kardiovaskulären Risiko­ faktoren, führt zu Verbesserungen beim polyzystischen Ovarialsyndrom, bei Stressinkontinenz, Atembeschwerden und Fettleberbefunden. Eine weitergehende Reduktion des

Körpergewichts um 10–15% wirkt positiv bei nicht alkoho­ lischer Steatohepatitis, Schlafapnoesyndrom, gastroöso­ phagealem Reflux und Kniearthrose. Für heute erreichbare drastische Gewichtsabnahmen von mehr als 15% sind eine Remission bei Typ-2-Diabetes sowie Reduktionen der kar­ diovaskulären Mortalität und einer begleitenden Herzinsuf­ fizienz nachgewiesen worden.
Die Adipositasbehandlung folgt einem Pyramidenschema, an dessen Basis unverändert die Lifestyle-Änderung durch Beeinflussung des Essverhaltens und regelmässige körper­ liche Aktivität steht. Diese sollte um eine ernährungspsy­ chologische Betreuung ergänzt werden, falls notwendig. Die weiteren Therapieoptionen bei zuvor nicht ausreichendem Behandlungserfolg bestehen in der Verschreibung eines Inkretinmimetikums durch Spezialärzte für Endokrinologie/­ Diabetologie oder in der Überweisung an ein AdipositasZentrum im Hinblick auf eine bariatrische Operation. Die Adipositastherapie ist heute somit praktisch immer ein in­ terdisziplinäres Vorgehen.
Erhalt der Gewichtsabnahme bleibt herausfordernd Die am Rezeptor für Glukagon-like Peptide-1 ansetzenden Inkretinmimetika (GLP-1-Rezeptoragonisten) haben multi­ faktorielle Effekte auf Pankreas, Magen, Leber, Herz und Gehirn. Diese bestimmen die gewünschten, positiven Wir­ kungen und auch die Nebenwirkungen. Am häufigsten sind sie unter Semaglutid (Wegovy®) gastrointestinaler Natur (Übelkeit, Durchfall, Erbrechen und Verstopfung), werden meist als leicht bis mässig ausgeprägt beschrieben und ver­ schwinden meist nach wenigen Tagen (8). Wichtig ist es, die Anfangsdosis tief zu wählen (0,25 mg) und nur langsam auf die Erhaltungsdosis (2,4 mg) zu steigern. Für die Adiposi­ tasbehandlung bestehen laut Zulassung detaillierte Ein­ schränkungen und die Verschreibung muss durch einen Facharzt für Endokrinologie/Diabetologie bzw. durch ein Adipositas-Zentrum erfolgen. Eine Behandlung mit Sema­ glutid sollte bei Adipositas (BMI ≥ 35 kg/m2 oder ≥ 27 kg/m2 bei gewichtsbedingten Begleiterkrankungen) zusätzlich zur Standardtherapie erfolgen, um das Risiko für schwerwiegen­ de kardiovaskuläre Ereignisse zu senken sowie bei schon bestehender kardiovaskulärer Begleiterkrankung. Für die

Vergleich zwischen alter und vorgeschlagener neuer Definition von Übergewicht und Adipositas

BMI (kg/m2) Überschuss an Körperfett? Muskelmasse Begleitsymptome? alte Diagnose neue Diagnose

23,7 nein

28,8 nein

28,8 ja

normal/hoch

normal

normal/tief

nein nein nein

kein Übergewicht Übergewicht

Übergewicht

kein Übergewicht kein Übergewicht präklinisches Übergewicht

BMI: Body-Mass-Index Quelle: adaptiert von Dr. M. Mathiopoulou (nach Rubino F et al. [4])

32,4 nein

39,2 ja

hoch nein Adipositas keine Adipositas

normal/tief
nein
Adipositas präklinische Adipositas

39,2 ja
normal/tief ja Adipositas klinische Adipositas

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BERICHT

Kostenübernahme durch die Krankenkassen müssen vor Behandlungsbeginn je nach Ausgangsgewicht bestimmte Aufnahmekriterien erfüllt sein, die dann auch über die wei­ tere Kostenübernahme im Behandlungsverlauf mit Erfolgs­ kontrollen nach vier und zehn Monaten (danach halbjährlich) entscheiden. Derzeit ist die Übernahme auf eine Behand­ lungsdauer von drei Jahren beschränkt.
Generell ist der Gewichtsverlust durch Lebensstilinter­ ventionen langfristig gesehen nicht nachhaltig, die meisten Menschen nehmen mehr als die Hälfte des verlorenen Ge­ wichts innerhalb von zwei Jahren wieder zu, nach fünf Jahren sind es sogar 80% (9). Unter Semaglutid 2,4 mg einmal pro Woche nahm das Körpergewicht in der STEP-1-Studie nach dem ersten Behandlungsjahr um 17,3% ab. In der Anschluss­ studie über ein weiteres Jahr (STEP-1-Extension-Studie, off-treatment) blieben 5,6% Gewichtsverlust erhalten (10). Somit bleiben die langfristigen Lifestyle-Anpassungen vital für das Beibehalten des Gewichts.
Seit einem Jahr ist auch Tirzepatid (Mounjaro®), ein kombi­ nierter Agonist an den Rezeptoren für GLP-1 und für glukose­ abhängiges insulinotropes Peptid (GIP), zur Gewichtsreduk­ tion bei Adipositas (BMI > 30 kg/m2 oder BMI 27–30 kg/m2 bei mindestens 1 Begleiterkrankung) zugelassen (11). Das Medikament ist derzeit noch nicht auf der Spezialitätenliste aufgeführt, weshalb die Kostenübernahme nicht gesichert ist. In einer offenen Vergleichsstudie mit Semaglutid (1,7 oder 2,4 mg/Woche) bewirkte Tirzepatid (10 oder 15 mg/ Woche) nach 72 Wochen eine signifikant grössere Gewichts­ reduktion und eine grössere Abnahme des Bauchumfangs. Die häufigsten Nebenwirkungen in beiden Behandlungs­ gruppen waren ähnlich und gastrointestinaler Natur, meist leicht bis mässig ausgeprägt, und traten hauptsächlich während der Dosisanpassungsphase auf (12).
Zu den vielversprechenden Substanzen in Erprobung ge­ hört Orforglipron, ein orales GLP-1-Analogon, das in der höchsten Dosierung eine Körpergewichtsabnahme von 7,9% nach 40 Wochen bewirkte (13). Weitere interessante Kandida­ ten sind der dreifache Agonist Retatrutid an den Rezeptoren für GLP-1, GIP und Glukagon mit noch stärkerer Gewichts­ reduktion oder CagriSema, die Kombination des Amylin-­ Rezeptoragonisten Cagrilintid mit Semaglutid (14,15).
Und was kann die bariatrische Chirurgie? Neben den heute verfügbaren Medikamenten bietet die bariatrische Chirurgie ein Behandlungsoption bei massiver Adipositas, die an etliche Bedingungen geknüpft ist (16): •  BMI ≥ 36 kg/m2 (≥ 30 kg/m2 bei Diabetes mellitus Typ 2
und HbA1c ≥ 8% über mindestens 12 Monate); • erfolglose zweijährige adäquate Therapie zur Gewichts­
reduktion (bei BMI ≥ 50 kg/m2 ist eine Dauer von 12 Mo­ naten ausreichend); • Indikationsstellung, Durchführung, Qualitätssicherung und Nachkontrollen gemäss den Richtlinien der Swiss Society for the Study of Morbid Obesity and Metabolic Disorders (SMOB); • Durchführung an einem von der SMOB anerkannten Zentrum;

• Schriftliche Einwilligung in die Verpflichtung zu lebens­ langer Nachsorge im bariatrischen Netzwerk eines aner­ kannten Zentrums.
Nach einer bariatrischen Operation ist mit einer Gewichts­ abnahme um 20–30% des Ausgangsgewichts zu rechnen. Der maximale Gewichtsverlust tritt jedoch erst 1–2 Jahre nach der Operation ein. Für die metabolische Chirurgie ist eine Reduktion des kardiovaskulären Risikos von 30–50% dokumentiert. Eine grosse Metaanalyse aus 17 Studien mit 174 772 Teilnehmern fand eine Reduktion der Gesamtmor­ talität um 49,2% und ein medianes Überleben von 9,3 Jah­ ren bei Diabetes mellitus und von 5,1 Jahren, wenn kein Diabetes mellitus vorlag (17).
Halid Bas
Quelle: «Über Gewicht und Übergewicht – Update Adipositas». 4. Ustermer Symposium der Medizinischen Klinik, 4. September 2025, Uster
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