FORTBILDUNG q FORMATION CONTINUE
Screening auf Lungenkrebs
Frühzeitige Erfassung bei Hochrisikopatienten

POSTGRADUATE MEDICINE
Dank heutiger Abklärungs-
verfahren ist es möglich, den
Verlauf bei Lungenkrebs zu
ändern. Zwar fehlen noch
kontrollierte klinische
Studien zur Beantwortung
etlicher offener Fragen. Zwei
amerikanische Pneumologen
plädieren aber schon jetzt für
ein konsequentes Screening
bei Hochrisikopatienten in
der Praxis und geben dazu
eigene Erfahrungen und Hin-
weise zum Vorgehen.
Lungenkrebs ist in den Industrienationen häufig und verläuft noch immer sehr oft tödlich. Von anderen Krebsarten ist bekannt, dass frühzeitige Erfassung und rasche Therapie die Prognose günstig beeinflussen können. Dies müsste auch beim Lungenkrebs vor allem für Personen mit besonders hohem Risiko ebenfalls gelten. Obwohl offizielle Institutionen bisher nicht generell zum Lungenkrebsscreening aufrufen, sind die Dinge im Fluss, denn Fortschritte der Computertomografie ha-

ben – zusammen mit der Sputumzytologie – beispielsweise in Japan gezeigt, dass in einem hohen Prozentsatz behandelbare Tumoren aufgespürt und Verbesserungen der Fünfjahres-Überlebensrate erzielt werden können. In ihrem Beitrag in «Postgraduate Medicine» plädieren daher Joel J. Bechtel und Thomas L. Petty, Pneumologen aus dem amerikanischen Bundesstaat Colorado, für den Einsatz neuer Technologien beim Lungenkrebsscreening, zumindest für Hochrisikogruppen.
Neue Screeningtechniken
Als neueste, Erfolg versprechende Screeningmethoden stellen sie das Spiral-Computertomogramm (Spiral-CT) und die hochqualitative Sputumzytologie (halbautomatische Zytometrie) vor. In einer Spiral-CT-Studie (Early Lung Cancer Action Project) wurden bei 1000 symptomfreien Rauchern ab 60 Jahren 27 Lungenkrebsfälle (2,7%) gefunden, und ein späteres Follow-up derselben Kohorte deckte noch 7 weitere Fälle (0,7%) auf. Die Sputumzytologie entdeckt vor allem Pflasterzellkarzinome. Ein Befund mit progressiven Dysplasiestadien ist eine Indikation für eine fiberoptische Bronchoskopie, wobei die Fluoreszenzbronchoskopie gegenüber der konventionellen mit weissem Licht für kleine intraepitheliale Läsionen sensitiver ist. Adenokarzinome entstehen vorwiegend peripher und können durch CT identifiziert werden. Die beiden Methoden ergänzen sich also.
Identifkation von Hochrisikogruppen
Lungenkrebs ist vier- bis sechsmal häufiger, wenn eine Atemobstruktion in der einfa-

Merk-
sätze
q Zumindest folgende Patientengruppen sind wegen besonders hohen Lungenkrebsrisikos Screeningkandidaten: Raucher (≥ 30 Pack Years), Asbest-, Silikonstaubexposition, pos. Familienanamnese, FEV1 < 70%. q Patienten mit besonders hohem Risiko sollen zunächst mit Thorax-Röntgen bzw. CT und Sputumzytologie abgeklärt werden. q Beim Screening entstehende Ängste (falsch-positive Befunde) können durch gute Beratung abgebaut werden. chen Spirometrie vorliegt. Diese Feststellung gilt nicht nur für starke Raucher, sondern auch nach Kontrolle der Studiendaten für Raucherstatus, familiäre Lungenkrebsbelastung und Berufsexposition. Zusätzliche Krebsrisiken liegen vor bei Asbestarbeitern, Silikonstaubexposition und selbstverständlich auch bei allen Patienten, die zuvor erfolgreich wegen Lungenkrebs behandelt wurden. Zumindest diese Patienten sollten für ein intensives Screening in Betracht gezogen werden. Aus ihrem direkten Umfeld zitieren die Autoren eine Erfahrung aus Grand Junction, einer Kleinstadt in Colorado, die für ihre hohe Lungenkrebsprävalenz bekannt ist. Dort wurden 51 konsekutive Patienten mit Verdacht auf Lungenkrebs aufgrund 216 A R S M E D I C I 5 q 2 0 0 4 FORTBILDUNG q FORMATION CONTINUE Screening auf Lungenkrebs von wechselndem Husten, Auswurf oder beruflicher Exposition näher abgeklärt. Radiologisch okkulter Lungenkrebs konnte bei allen 51 Patienten durch Sputumzytologie nachgewiesen werden. 46 Tumoren (88%) waren im Stadium 0 (in situ) oder Stadium I, und von diesen konnten 27 operativ angegangen werden. Die übrigen 19 erhielten wegen Tumorlokalisation, Patientenalter oder schwerer Komorbidität eine Radiotherapie. Eine spätere Nachuntersuchung ergab eine FünfjahresÜberlebensrate von 55 Prozent. Vereinfachter praktischer Algorithmus zum Lungenkrebsscreening Patienten mit dem höchsten Risiko: q starke Raucher q Lungensymptome q obstruktive Atemwegssymptome (Spirometrie: FEV1 < 70%) q anamnestische Belastung (Silikonstaub, Asbest, vorangegangener erfolgreich behandelter Lungenkrebs) Screening Die Häufigkeit von Screeninguntersuchungen muss invidiualisiert bestimmt werden, betonen Bechtel und Petty. Tumoren mit einem Durchmesser von 1 cm oder grösser sollten mit Nadelaspirationsbiopsie abgeklärt oder mindestens alle drei bis sechs Monate nachuntersucht werden. Kleinere Läsionen können während drei bis sechs Monaten in ihrem Wachstum verfolgt werden. Patienten mit leichter Dysplasie sollten nach einem Jahr erneut gescreent werden. Patienten mit mässiger bis schwerer Dysplasie sind hingegen Kandidaten für eine Bronchoskopie, da so selbst bei nur mässiger Dysplasie noch zusätzliche frühe epitheliale Karzinome entdeckt werden können. Das Lungenkrebsscreening hat nicht nur positive Aspekte, räumen die Autoren ein: «Unglücklicherweise sind die neuen Screeningtechniken nicht perfekt. Oft sind sie weder sensitiv noch spezifisch genug». Ein häufig geäusserter Einwand sei der Hinweis auf die Angst, welche falschpositive Befunde auslösen können. Dieses Bedenken sei aber kaum sehr schwer wiegend, so Bechtel und Petty, weil die überwältigende Evidenz zeige, dass wachsende Läsionen am wahrscheinlichsten Tumoren in einem frühen, einer Heilung zugänglichen Stadium seien. Bevor man sie zum Lungenkrebsscreening schickt, müssen Hausärzte oder Pneumologen die Patienten aber eingehend beraten. Selbstverständlich werden bei der Frage eines verbreiteteren Lungenkrebsscreenings auch Kostenüberlegenungen eine wichtige Thorax-Röntgen oder CT normal abnorm (Knoten, Masse, Infiltrate) Sputumzytologie Bronchoskopie und Biopsie der Läsion normal ausgeprägte Atypie oder Krebszellen Bronchoskopie kein Krebs gefunden Krebs gefunden Follow-up mit SputumZytologie und Röntgen oder CT alle 6 bis 12 Monate Chirurgie wenn operabel; Radiotherapie wenn inoperabel Rolle spielen. Die Autoren geben einige Hinweise zu Berechnungsmodellen, die auf amerikanischen Verhältnissen basieren. Danach könnte die frühzeitige Tumorsuche sogar kostensparend, jedenfalls nicht sehr teuer sein. Die Darstellung beruht jedoch auf vielfältigen, angreifbaren Annahmen, und nur prospektive Studien können eine verlässliche Antwort geben. Eine derartige Studie läuft zurzeit in Grand Junction, Colorado. In Zusammenarbeit mit allen 15 Grundversorgern des Einzugsgebiets erhielten alle erwachsenen Patienten während eines Jahrs einen Fragebogen. Aus den Antworten gingen 430 Hochrisikopatienten hervor, von denen 126 abnorme Spirometriewerte (FEV1 < 70%) hatten und 88 einer Sputumzyto- A R S M E D I C I 5 q 2 0 0 4 217 Screening auf Lungenkrebs logie und einem CT zustimmten. Innerhalb eines Jahres wurden aufgrund dieser Tests vier prävalente und zwei beginnende Karzinome gefunden (6,8%). Fünf Tumoren waren in einem Frühstadium, einmal lag ein bilateraler Lungenkrebs vor. Bisher haben alle Patienten überlebt. Als Screeningkosten für einen Patienten mit Lungenkrebs ergaben sich 12 900 Dollar. Das Follow-up dieser Patientenkohorte geht weiter und wird wohl noch weitere Karzinome aufdecken. Immerhin lässt sich feststellen, dass durch Screening in der Praxis asymptomatische und überwiegend frühe Lungenkarzinome gefunden werden können. Die Autoren stellen daher eine Screeningstrategie vor (Kasten), die in die Praxis umgesetzt werden kann. Alle Raucher mit 30 Päckchenjahren oder mehr sollten sich einer Sputumzytologie und einem SpiralCT mit niedriger Strahlendosis unterziehen. Patienten mit mässiger oder höherer Dysplasie sollten zu Tumorlokalisation und Staging bronchoskopiert werden. Bei im CT sichtbaren nichtverkalkten Läsionen von 1 cm oder mehr hat eine Biopsie zu erfolgen. Das Wachstum von kleineren Läsionen soll nach sechs Monaten überprüft werden. Lässt sich dann ein Grössenwachstum belegen, sollte biopsiert werden. Joel J. Bechtel (St Mary’s Hospital and Medical Center, Grand Junction, Colorado/ USA), Thomas L. Petty (Division of Pulmo- nary Sciences and Critical Care Medicine, University of Colorado School of Medi- cine, Denver/USA): Strategies in lung can- cer detection. Postgrad. Med. 2003; 114 (No. 2): 20–26. q Halid Bas Die Autoren der Originalpublikation deklarieren, keine Interessenkonflikte zu haben.