BERICHT

Risikostratifizierung, Therapie, Abklärung
Lungenembolien: Was tun, was lassen?

Die Diagnose einer akuten Lungenembolie ist auch heute noch schwierig. Für das weitere Vorgehen ist die Risikoeinschätzung wichtig. Standardbehandlung bleibt die Antikoagulation, deren Dauer davon abhängt, ob thromboembolische Risikofaktoren fassbar sind. Thrombophilietests oder die Suche nach okkulten Krebserkrankungen haben nur geringen Stellenwert, wie im Vortrag von Prof. Dr. Silvia Ulrich, Klinikdirektorin, Klinik für Pneumologie, Universitätsspital Zürich, am Dyspnoe-Symposium in Rüschlikon zu hören war.

Akute Lungenembolien (LE) sind ein relevantes Gesundheitsproblem. Immerhin ist auf Bevölkerungsebene 1 von 1000 Personen jährlich davon betroffen. Ungefähr 20% der Erkrankten versterben innerhalb der ersten drei Monate (die meisten jedoch an einer vorbestehenden Erkrankung). Die Hälfte leidet noch nach einem Jahr an einem Post-LE-Syndrom mit Funktions- und Bewegungseinschränkung (1). Zahlen zur altersstandardisierten Inzidenz belegen für das letzte Jahrzehnt eine Zunahme sowohl bei Frauen wie Männern bei abnehmender Sterblichkeitsrate. Unter den Begleiterkrankungen bei LE-Patienten zeigen Herzkreislaufleiden und Krebs eine demografisch erklärbare Zunahme (2). Als Risikofaktoren für LE kommen fast alle chronischen Erkrankungen infrage.
Noch immer sind LE schwierig zu diagnostizieren. Der vielleicht schwierigste Aspekt der Abklärung sei die Frage, wann und wen man testen solle, erklärte Prof. Ulrich. Einer Untersuchung aus den USA zufolge hatte nur 1 von 20 Personen auch tatsächlich eine LE, es gab also sehr viele unnötige Computertomografien (CT) (3). In der Hausarztpraxis erlaubt die Berücksichtigung einiger wichtiger anamnestischer Anhaltspunkte einen ersten Hinweis:
KURZ UND BÜNDIG
• Anhand der D-Dimere lassen sich nur Patienten mit niedrigem oder mittlerem Risiko vom Verdacht auf ­Lungenembolie (LE) ausschliessen.
• LE-Patienten mit mittlerem Risiko müssen stationär überwacht werden und ein niedermolekulares Heparin erhalten.
• LE-Patienten mit geringem Risiko können ambulant behandelt werden, wenn sie stabil sind und weitere klinische Gesichtspunkte nicht dagegensprechen.
• Bei akuter LE ohne Risikofaktoren ist die Indikation zur unbeschränkten Antikoagulation gegeben.
• Ein Thrombophilietest hat keine Auswirkungen auf die Erstbehandlung einer LE.
• Ist unter direkten oralen Antikoagulanzien (DOAC) keine rasche Besserung zu erkennen, lohnt sich eine Abklärung hinsichtlich eines Antiphospholipidsyndroms.

• Alter ≥ 50 Jahre • Herzfrequenz ≥ 100 Schläge/min • Sauerstoffsättigung < 95%, unter Raumluft • Schwellung in einem Bein • Hämoptyse • Operation oder Trauma innerhalb der letzten vier Wochen • frühere tiefe Venenthrombose (TVT) oder LE • Hormongebrauch Wenn mindestens einer dieser Punkte positiv ist, kann eine LE nicht ausgeschlossen werden. Zur Abschätzung der Vortestwahrscheinlichkeit sind verschiedene Scores (z.B. Wells, YEARS, Geneva) gebräuchlich. Anhand der D-Dimere lassen sich nur Patienten mit niedrigem oder mittlerem Risiko vom LE-Verdacht ausschliessen. Dabei kann man auf die Grenzwerte der Hersteller der Tests abstellen. Allerdings muss man bei positivem Ausfall des D-Dimer-Tests auch die Konsequenz ziehen und eine CT veranlassen. Nach nicht provozierter LE längere ­Antikoagulation sinnvoll Konnte mittels CT die Diagnose einer LE etabliert werden, hängt das weitere Vorgehen vom Risiko hinsichtlich des weiteren Verlaufs ab. Patienten mit hohem Risiko (Schock, Endorganmangeldurchblutung, Hypotonie, Herzstillstand) müssen einer unverzüglichen Reperfusionstherapie und/oder hämodynamischen Unterstützung zugeführt werden. Patienten mit mittlerem Risiko (Zeichen für Rechtsherzbelastung in der Bildgebung, erhöhtes Troponin oder/und BNP [brain natriuretic peptide]) müssen stationär überwacht werden und ein niedermolekulares Heparin erhalten. Für Patienten mit geringem Risiko ist eine ambulante Behandlung möglich, wenn sie stabil sind und weitere klinische Gesichtspunkte nicht dagegensprechen (Kasten) (4,5). Bei nach diesen Kriterien ausgewählten Patienten erfolgt dann die Entlassung unter Medikation mit einem direkten oralen Antikoagulans (DOAC), allenfalls einem niedermolekularen Heparin oder Vitamin-K-Antagonisten. Bei der Antikoagulation sind zu unterscheiden: • erste Phase (Stunden bis 1 Woche) • volle Phase (in der Regel 6 Monate) • erweiterte Phase (≥ 6 Monate) 506 ars medici 15 | 2025 BERICHT Untersuchung von Gerinnungsstörungen nach Lungenembolie: Wann ist der optimale Zeitpunkt? Nicht im akuten Stadium der venösen Thromboembolie (Wartezeit ≥ 4 Wochen) falsch positive Messungen von Protein C, Protein S und Antithrombin möglich Nicht während oder kurz nach einer Antikoagulationstherapie • ≥ 4 Wochen nach Vitamin-K-Antagonist (Phenprocoumon, Protein C oder S und Lupus-Antikoagulans können falsch positiv sein Acenocoumarol, Warfarin*) warten • ≥ 12–24 Stunden nach der letzten Einnahme eines DOAC Protein C oder S und Lupus-Antikoagulans können falsch positiv sein (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban, Dabigatran) warten aktivierte Protein-C-Resistenz möglich Nicht während oder kurz nach der Schwangerschaft Eiweiss S: ≥ 3 Monate postpartum Nicht bei Vorliegen der Voraussetzungen für erworbene Mängel Lebererkrankung, disseminierte intravasale Koagulopathie, nephrotisches Syndrom, Entzündung, Krebs u.a.m. DOAC: direkte orale Antikoagulanzien * in der Schweiz nicht im Handel Quelle: Prof. Dr. Silvia Ulrich Abschätzung, ob LE-Patient mit niedrigem Risiko in ambulante Behandlung entlassen werden kann Hestia-Score • hämodynamisch instabile Situation • Patient kommt für Reperfusion infrage • hohes Blutungsrisiko • Sauerstoffzufuhr indiziert • i.v.-Analgesie indiziert • LE wurde unter Antikoagulation diagnostiziert • anderer medizinischer Einweisungsgrund • inadäquate soziale Unterstützung nach Entlassung • Kreatininclearance < 30 ml/min • schwere Leberinsuffizienz • Schwangerschaft • heparininduzierte Thrombozytopenie in der Anamnese Keiner der Punkte darf zutreffen. Vereinfachter PESI-Score: • Alter > 80 Jahre • bekannte Krebsdiagnose • bekannte kardiovaskuläre Erkrankung • Herzfrequenz ≥ 100/min • systolischer Blutdruck < 100 mmHg • Sauerstoffsättigung < 90% 1 Punkt pro erfülltes Kriterium. PESI = 0 ist Voraussetzung für ambulante Behandlung. i.v.: intravenöse; LE: Lungenembolie; PESI: Pulmonary Embolism Severity Index Quelle: (4,5) Bei Patienten mit eindeutigen Risikofaktoren, also provozierter LE, ist auch eine kürzere volle Phase (z.B. 3 Monate) möglich, wenn der Risikofaktor (z.B. Einsetzung einer Knieprothese) wegfällt. In Fällen mit einer akuten LE ohne Risikofaktoren ist die Indikation zur unbeschränkten Antikoagulation beziehungsweise bis zum Auftreten von Kontraindikationen gegeben. Dabei kann individuell angepasst eine niedrigere Dosierung zum Einsatz kommen. Sowohl für Vitamin-K-Ant­ agonisten wie für DOAC konnte in mehreren Studien ein günstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis bei verlängerter Antikoagulation nach LE nachgewiesen werden. Katheterbasierte Therapien bei mittlerem und schwerem Risiko in Prüfung Bei stationär behandelten Patienten mit mittlerem Risiko stellen sich Fragen zum weiteren Vorgehen. Die PEITHO-Studie hat belegt, dass eine Fibrinolysetherapie bei solchen Patienten zwar die hämodynamische Dekompensation erfolgreich verhindert, aber gleichzeitig das Risiko schwerer Blutungen erhöht (6). Nach längerer Beobachtungszeit hat sich auch ­gezeigt, dass die Häufigkeit postembolischer Komplikationen (chronische pulmonale Hypertonie, Post-LE-Syndrom) nach Lysetherapie nicht geringer ausfällt (7). Daher wird nach besseren, katheterbasierten Alternativen für LE-Patienten mit mittlerem und hohem Risiko gesucht, beispielsweise durch Gerinnselfragmentierung mittels Ultraschall, durch Thrombus­ aspiration oder auch durch ultraschallgestützte niedrig­ dosierte fibrinolytische Injektionen (8). So ist es möglich, die Belastung des rechten Herzens bei geringeren Raten unerwünschter Wirkungen zu verbessern. Noch sind jedoch Ergebnisse zu klinisch relevanten Endpunkten nur spärlich vorhanden. Mehrere randomisierte Studien laufen, deren Resultate bald publiziert werden. Muss nach Thrombophilie gesucht werden? In der Situation nach durchgemachter LE und unter fortgesetzter Antikoagulation stellt sich die Frage, ob nach möglichen Ursachen einer Hyperkoagulabilität gesucht werden soll. Dafür kommen einerseits verminderte endogene Antioagulanzien ars medici 15 | 2025 507 BERICHT (Protein C, Protein S, Antithrombin, fibrinolytische Faktoren) oder erhöhte Gerinnungsfaktoren (Faktor-V-Leiden, Prothrombin-20210-Mutation, Thrombozyten) infrage. Für entsprechende Messungen sind hinsichtlich des Zeitpunkts unterschiedliche Gesichtspunkte entscheidend (Tabelle). Unter den Gerinnungsstörungen kommt dem Antiphospholipidsyndrom (APS) besondere Bedeutung zu. Diese autoimmune prothrombotische Erkrankung kommt primär oder sekundär (solide Tumoren, systemischer Lupus erythematodes, rheumatische Arthritis) vor. APS-Patienten erkranken gehäuft an thromboembolischen Ereignissen und weisen vermehrt Schwangerschaftskomplikationen (Aborte, Fühgeburten) sowie Laboranomalitäten (Lupus-Antikoagulans, Anti-Kardiolipin-, Anti-Beta-2-Glykoprotein-I-Antikörper) auf (9). Ein Thrombophilietest hat keine Auswirkungen auf die Erstbehandlung einer LE. Ein positiver Thrombophilietest korreliert zudem nicht mit dem Risiko einer rezidivierenden thromboembolischen Erkrankung – das heisst, es sind die klinischen Risikofaktoren, die das Wiederauftreten bestimmen, wie Prof. Ulrich erklärte. Die Indikationen für einen Thrombophilietest sind immer noch in Diskussion. Klar ist, dass ein solcher Test Patienten, die unter Antikoagulation stehen, nicht angeboten werden soll, da er ohne Konsequenzen bliebe und die Blutverdünnung falsche Ergebnisse provozieren würde. Ebenso sollten Patienten, die eine provozierte tiefe Venenthrombose (TVT) oder LE erlitten haben, keinen Thrombophilitest erhalten, da sich keine Konsequenzen ergäben. Aus demselben Grund ist auch bei Verwandten ersten Grades von Patienten mit TVT oder LE ein Thrombophilietest nicht routinemässig angebracht. Eine venöse Thromboembolie (VTE) in der Familienanamnese erhöht das VTE-Risiko unabhängig vom Vorliegen einer Thrombophilie. Ein Thrombophilietest kommt also allenfalls infrage, wenn ein Absetzen der Antikoagulation geplant ist. Antiphospholipidsyndrom: daran denken Die einzige wichtige erworbene Thrombophilie ist das APS. APS-Patienten sprechen auf DOAC schlechter an. Ist unter einer Antikoagulation mit DOAC keine deutliche Besserung zu erkennen, lohnt sich eine Abklärung hinsichtlich eines APS, da dann eine Therapieänderung mit Wechsel zu einem VitaminK-Antagonisten erfolgen müsste. Bei APS ist eine begleitende Thrombozytopenie häufig, sie verleiht aber keinen Schutz hinsichtlich thromboembolischer Ereignisse. Zwar erhöhen Krebserkrankungen das Risiko für TVT und LE. Nach unprovozierter LE führt eine intensivierte Suche nach einem okkulten Malignom jedoch nicht zu einer höheren Rate von Krebsdiagnosen und auch nicht zu einem Unterschied bei der Sterblichkeit, wie eine randomisierte kanadische Studie nahelegt (10). Bei Patienten mit anhaltender Dyspnoe über mehr als 3–6 Monate nach einer akuten LE, die nicht auf eine zugrunde liegende Erkrankung zurückzuführen ist, ist an eine chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie zu denken. Dann ist eine eingehende Abklärung mit Belastungstest und Echokardiografie indiziert. Halid Bas Quelle: «Zwischen Herz und Lunge: Lungenembolien und beyond – wie weiter?». Dyspnoe-Symposium 2025, 24. Mai 2025, Gottlieb Duttweiler Institut (GDI), Rüschlikon Referenzen: 1. Kahn SR, de Wit K: Pulmonary Embolism. 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