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Neue orale Antikoagulanzien (NOAK) beim Vorhofflimmern
Weniger Stroke und systemische Embolien

Inzwischen stehen in der Schweiz zwei Faktor-XA-Hemmer (Apixaban und Rivaroxaban) sowie ein direkter Thrombinhemmer (Dabigatran) als NOAK zur Verfügung. Rivaroxaban und Dabigatran sind (neben anderen Indikationen) zur Verhütung von Stroke und systemischen Embolien bei Patienten mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern (nvVHF) zugelassen, für Apixaban wird die Zulassung für Ende 2013 erwartet. Obwohl die Vertreter der NOAK durchaus über eigenständige Profile verfügen, überwiegen doch die Gemeinsamkeiten, erklärte PD Dr. Jan Steffel, Zürich.

E r präsentierte eine Übersicht zu den Resultaten der grossen Zulassungsstudien mit Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban, die zeigen konnten, dass die

Newcomer die anfänglichen Erwartungen übertrafen (Kas-

ten). Sie überzeugten nicht nur durch ein bedeutend

einfacheres Handling im Vergleich mit Vitamin-K-Ant-

agonisten (VKA) wie Warfarin, sondern auch durch min-

destens gleich gute oder überlegene

Wirksamkeit, in Verbindung mit einem

günstigen Sicherheitsprofil, insbeson-

dere was Blutungskomplikationen anbe-

langt.

Diese drei NOAK bewirken eine signifi-

kante Reduktion des Schlaganfall- und

Embolierisikos vs. Warfarin, in Verbin-

dung mit einer signifikanten Reduktion

intrakranieller sowie schwerer, kritischer

Jan Steffel

und fataler Blutungen, erklärte der Referent zusammenfassend. Wichtig für die

Praxis ist ein individualisiertes und risi-

koadaptiertes Vorgehen, wobei sich der

CHA2DS2VASc-Score bei der Entscheidung

«Antikoagulation beim VHF, ja oder

nein» bewährt hat. Zusätzlich sollte man

das Blutungsrisiko mit Hilfe des HAS-

BLED-Scores abschätzen.

Was sagen die ESC-Guidelines zum Einsatz von NOAK?

Jürg Beer

Wenn aufgrund der Risikokonstellation (CHA2DS2VASc-Score) bei einem Patien-

ten mit nvVHF eine orale Antikoagulation

prinzipiell indiziert ist, sollte grundsätzlich den NOAK der

Vorzug gegenüber VKA gegeben werden, mit

einer IIA-Empfehlung. Noch einen höheren Empfehlungs-

grad (IB) vergeben die Guidelines den NOAK, wenn VKA aufgrund von Problemen mit der Einstellung oder wegen Nebenwirkungen nicht in Frage kommen. Bei einem Score von 0 wird keine orale Antikoagulation empfohlen; bei einem Score von 1 wird ebenfalls grundsätzlich zu einer OAK geraten, jedoch mit etwas geringerem Empfehlungslevel (4).
Von den Studien über Guidelines zurück in die Praxisrealität
Eine Navigationshilfe für den Einsatz der NOAK stellte Professor Dr. Jürg Beer, Baden, vor. Da die Prävention mit NOAK über Jahre hinweg durchgeführt werden sollte, sind Langzeitdaten von grosser Bedeutung. Die Daten der RELY-ABLE-Studie mit Dabigatran (über knapp 5 Jahre) konnten zeigen, dass die Schlaganfallrate auch längerfristig auf tiefem Niveau bleibt: mit 1,25 Prozent pro Jahr unter 150 mg und 1,54 Prozent pro Jahr unter 110 mg Dabigatran. Schwere Blutungen nahmen über die Zeit proportional geringfügig zu und erreichten eine Rate von 3,38 Prozent pro Jahr (150 mg) bzw. 2,83 Prozent pro Jahr (110 mg). Die Häufigkeit intrakranieller Blutungen lag bei 0,33 Prozent pro Jahr (150 mg) und 0,22 Prozent pro Jahr (110 mg), und war damit deutlich tiefer als bei Warfarin, so Beer. Die Gesamtmortalität war interessanterweise mit beiden Dosierungen praktisch identisch und erreichte 3,46 beziehungsweise 3,54 Prozent pro Jahr. Hier stellt sich die Frage der differenzierten Anwendung, das heisst die Wahl der niedrigeren Dosierung eher bei blutungsgefährdeten Patienten und die höhere eher beim Patienten mit erhöhtem Thromboembolierisiko. Ein Postmarketing-Report bezifferte die Inzidenz gastrointestinaler Blutungen unter Dabigatran mit 0,5 Prozent pro Jahr vs. 1,1 Prozent pro Jahr unter Warfarin. Bei den

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intrakraniellen Blutungen schnitt Dabigatran weiterhin günstiger ab: 0,25 Prozent pro Jahr versus 0,8 Prozent pro Jahr bei Warfarin.

Wichtige Rolle der Zeit im therapeutischen Bereich (TTR)
Beer wies darauf hin, dass die TTR für den Erfolg einer OAK von ausschlaggebender Bedeutung ist. Die Patienten

Die wichtigsten Studienresultate mit Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern

RE-LY-Studie mit Dabigatran (1) Im Vergleich mit dem bisherigen Goldstandard Warfarin zeigte sich Dabigatran (2 x täglich 150 mg) als signifikant überlegen, was die Verhinderung des Hirnschlags anbelangte, mit einer relativen Risikoreduktion um 34 Prozent. Bei dieser höheren Dosierung lag die Rate der Blutungsereignisse in der gleichen Grössenordnung wie bei Warfarin. In einer Dosierung von 2 x täglich 110 mg zeigte sich quasi ein umgekehrtes Bild: Die Wirksamkeit von Dabigatran war mit derjenigen von Warfarin vergleichbar, bei gleichzeitig signifikanter Reduktion der schweren Blutungen. Das Erstaunlichste war jedoch, so Steffel, die signifikante Abnahme intrakranieller Blutungen unter beiden Dosierungen von Dabigatran.
ROCKET-AF-Studie mit Rivaroxaban (2) Mit Rivaroxaban liessen sich Stroke und Embolien um 21 Prozent reduzieren vs. Warfarin, doch muss man beim Vergleich

der Studienresultate vorsichtig sein, da es sowohl beim Studiendesign als auch bei der Studienpopulation erhebliche Unterschiede gab (Patienten mit höherem Risiko in ROCKET-AF). In Bezug auf die Strokeprävention erwiesen sich Rivaroxaban und Warfarin als gleichwertig (Intention-to-treat-Analyse), und in der On-treatment-Analyse zeigte sich eine Überlegenheit von Rivaroxaban. Intrakranielle, lebensbedrohliche und fatale Blutungen traten unter Rivaroxaban signifikant seltener auf.
ARISTOTLE-Studie mit Apixaban (3) Unter Apixaban kam es ebenfalls zu einer statistisch signifikanten Reduktion des primären Endpunkts (Schlaganfall und systemische Embolie). Wie bei Rivaroxaban und Dabigatran waren schwere und intrakranielle Blutungen signifikant seltener zu beobachten als unter Warfarin.

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der Kontrollgruppe mit Warfarin erreichten (unter Studienbedingungen) in der RE-LY-Studie eine TTR von 64 Prozent, in ROCKET-AF von 55 Prozent, und in ARISTOTLE waren es 62 Prozent. In der Praxis erstrebenswert wäre eine TTR von > 65 bis 70 Prozent, damit die Patienten von der OAK profitieren. Schlecht eingestellte Patienten müssen mit einer erhöhten Schlaganfallrate und vermehrten Blutungskomplikationen rechnen. Die Active-W-Studie hat gezeigt, dass bei einer TTR < 65 Prozent die OAK keinen Benefit mehr zeigt gegenüber der Kombination von ASS und Clopidogrel. Da bei den NOAK die INR-Kontrollen und das Monitoring entfallen, ist eine konsequente Betreuung für den Langzeiterfolg unabdingbar. Dazu gehört, dass man die Compliance, die Komedikationen, die Nierenfunktion und zu Beginn das Blutbild überwacht und dass man regelmässig nach Nebenwirkungen und Komplikationen (Blutungen) fragt. Renate Weber Referenzen: 1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009; 361: 139–1151. 2. Patel MR et al. N Engl J Med 2011; 365: 883–891. 3. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365: 981–992. 4. ESC-Guidelines 2012. Eur Heart J 2012; 33: 2719–2747. Quelle: Main Session 1: New Oral Anticoagulants. SGK/SGHC-Jahreskongress, 12. bis 14. Juni 2013 in Lugano. 18 Kardiologie SGK/ESH 2013