BERICHT

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen
Mit Calprotectin abgrenzen und verfolgen

Bauchschmerzen und Stuhlunregelmässigkeiten sind häufig und treten bei verschiedenen Erkrankungen auf. Die Abgrenzung zu einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung kann über die Messung des fäkalen Calprotectins erfolgen. Dieses eigne sich auch zur Verlaufskontrolle, um frühzeitig ein Wiederaufflammen der Darmmukosaentzündung zu erkennen, erklärte PD Dr. Emanuel Burri, Gastroenterologie und Hepatologie, Kantonsspital Baselland, am FOMF Allgemeine Innere Medizin in Basel.

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn, der den gesamten Gastrointestinaltrakt segmental be­ fallen kann, und Colitis ulcerosa, die das ganze Kolon be­ treffen kann, sind in den Industrieländern zunehmend. Beide Erkrankungen können sich auch extraintestinal manifestie­ ren. Am häufigsten treten Arthritiden auf, oft auch Augenent­ zündungen, Hautaffektionen und weitere. Als Risikofaktoren für die Entwicklung einer chronisch entzündlichen Darm­ erkrankung gelten neben der genetischen Disposition auch Rauchen, Ernährung und Umwelteinflüsse. 40 Prozent der Patienten erfüllen mit Abdominalschmerzen und Stuhlunregelmässigkeiten auch die Kriterien eines Reiz­ darmsyndroms. Für eine adäquate Behandlung müssen die beiden Entitäten voneinander abgegrenzt werden. Dazu eig­ net sich gemäss Burri die Messung des fäkalen Calprotectins. Dessen Konzentration korreliert mit der Anzahl Granulozy­ ten im Darmlumen, wodurch das Calprotectin sich als Mar­ ker für eine Entzündung in der Darmmukosa anbietet. Die Sensitivität zur Unterscheidung beträgt 93 Prozent, die Spezi­ fität 96 Prozent (1). Die definitive Diagnose einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung erfolgt dann via Bildgebung.
Zeitfenster für Therapie nutzen
In der Behandlung hat sich mit den erweiterten Therapie­ möglichkeiten durch Biologika eine Veränderung in Bezug auf den Behandlungszeitpunkt vollzogen. Nach heutiger Sicht könnten eine frühe Diagnose und Behandlung zu einem mil­ deren Krankheitsverlauf führen, denn es scheine zu Krank­ heitsbeginn ein «window of opportunity» zu geben (2), so Burri. Bei einer späteren Diagnose sind möglicherweise bereits strukturelle Schäden am Darm entstanden, die mit dann ein­ setzender Therapie nicht mehr komplett rückgängig gemacht werden können. Bei der Rapid-Step-up-Therapie erfolgt der Beginn der Basisbehandlung mit Mesalazin und Budesonid.
KURZ & BÜNDIG
� Die Entstehung von chronisch entzündlichen Darmerkrankungen ist multifaktoriell.
� Calprotectin ist der wichtigste Laborparameter zur Diagnose und Verlaufskontrolle.
� Therapieziel ist die Ausheilung der Darmmukosa und nicht nur die Symptomfreiheit.

Der Erfolg wird zeitnah überprüft, um bei inadäquatem An­ sprechen die Therapie rasch und stufenweise zu eskalieren. Die Stufen führen über Prednison als Standardtherapie bei Colitis ulcerosa und leichtgradigem Morbus Crohn über Azathioprin und Methotrexat bei akutem Schub bis zu Bio­ logika bei schwierigen oder komplizierten Verläufen. Umge­ kehrt kann die Therapie bei gutem Erfolg auch wieder de­ eskaliert werden. Ansatzpunkte von Biologika sind die Hemmung von Entzündungsstoffen, die Blockierung der Sig­ nalübertragung und die Unterbindung des Austritts von Ent­ zündungszellen aus den Gefässen in den Darm. Im Fall der neuen Januskinasehemmer wie Tofacitinib erfolgt eine Hem­ mung von verschiedenen Entzündungskaskaden. Die Thera­ pie kann im Gegensatz zu den bisherigen Biologika oral ver­ abreicht werden, und die Wirkung setzt rasch ein. Ein weiterer Vorteil der Januskinasehemmer ist gemäss Burri das Ausbleiben einer Antikörperbildung gegen die Substanz.

Krankheitsverlauf kontrollieren
Ziel einer Behandlung ist heutzutage nicht mehr nur die Lin­

derung der Symptome, sondern auch die klinische und die

endoskopische Remission, das heisst die Normalisierung der

Schleimhaut. Mit der Messung des fäkalen Calprotectins

kann eine erneute Aktivierung der Erkrankung frühzeitig er­

fasst werden. Als Entzündungsmarker steigt es an, bevor die

klinischen Symptome auftreten (3). Die Calprotectinmessung

eignet sich deshalb zur Verlaufskontrolle. In einer p­ rospektiven

Multizenterstudie zeigte ein Calprotectinwert von > 300 mg/g

während 2 aufeinanderfolgender Monate einen Rückfall

unter Infliximab im darauffolgenden Monat an. Die Sensitivi­

tät betrug dabei 61,5 Prozent, die Spezifität 100 Prozent (4).

Das führt zu der Frage, ob eine Therapie bereits umgestellt

werden sollte, wenn das Calprotectin ansteigt, oder ob man

abwarten sollte, bis die Symptome auftreten. In der multi­

zentrischen CALM-Studie wurde das geprüft. Unter Therapie

stehende Crohn-Patienten (n = 244) wurden zwei Gruppen

zugeteilt: einer Gruppe mit engmaschiger Kontrolle und einer

Gruppe mit normalem klinischem Management. Als primärer

Endpunkt war die komplette Mukosaabheilung definiert. Es

zeigte sich, dass die Schleimhaut unter engmaschiger Therapie­

überwachung bei mehr Patienten abheilen konnte als unter

klinischem Management (45,9 vs. 30,3%) (5).

s

Valérie Herzog
Quelle: «Chronisch entzündliche Darmerkrankungen», FOMF Allgemeine Innere Medizin, 29. Januar bis 1. Februar 2020 in Basel.

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Referenzen: 1. Feld L et al.: Diagnosis and management of crohns disease. JAMA 2019;
321: 1822–1823. 2. Jones J et al.: Biologic therapy in Crohn’s disease: state of the art. Curr
Opin Gastroenterol 2008; 24: 475–481. 3. De Surray N: Close monitoring of CRP and fecal calprotectin levels to
predict relapse in Crohn’s Disease. J Crohns Colitis 2012; 6: S118–119. 4. De Vos et al.: Consecutive fecal calprotectin measurements to predict
relapse in patients with ulcerative colitis receiving infliximab maintenance therapy. Inflamm Bowel Dis 2013; 19: 2111–2117. 5. Colombel JF et al.: Effect of tight control management on Crohn’s disease (CALM): a multicentre, randomised, controlled phase 3 trial. Lancet 2018; 390: 2779–2789.

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