ALLERGIE

Infektinduzierte Obstruktion beim Kleinkind
«Asthmaalarm» oder viel «Lärm um nichts»? Von Hans-Joachim Mansfeld

Asthma bronchiale, die wichtigste chronische Erkrankung des Kindes- und Jugendalters, verursacht bei Kindern ein Drittel der krankheitsbedingten Schulabsenzen, führt oft zu dauerhaft beeinträchtigter körperlicher Leistungsfähigkeit sowie verminderten beruflichen Qualifikationschancen. Weichenstellend sind die ersten Lebensjahre und somit Früherkennung, Prävention und Diagnostik von Asthma bronchiale und allergischer Rhinitis in Abgrenzung zu

atopische Organmanifestation sind bei 10 bis 15 Prozent der Betroffenen insbesondere allergische Hautsymptome, vor allem Neurodermitis beziehungsweise atopisches Ekzem, zu beobachten. Im internationalen Vergleich weisen die Schweiz wie auch Deutschland eine hohe Allergiedichte auf: Mehr als 30 Prozent der Bevölkerung sind Allergiker, und 5 bis 7 Prozent der Erwachsenen leiden an behandlungsbedürftigem Asthma bronchiale. Die weltweite Zunahme der Asthmaerkrankungen ist vor allem bei unter 20-Jährigen ausgeprägt. Asthma verursacht bei Kindern ein Drittel aller krankheitsbedingten Fehlzeiten in der Schule und führt später häufig zu dauerhaft beeinträchtigter körperlicher Leistungsfähigkeit, eingeschränkten beruflichen Qualifikationschancen sowie langfristig verminderter Lebensqualität und vorzeitiger Invalidisierung.

prognostisch günstigen nicht allergischen, primär Früherkennung, Prävention

infektinduzierten Atemwegserkrankungen mit kli- und Diagnostik

nisch ähnlicher Symptomatik.

Asthma bronchiale und allergischer Schnupfen weisen als sogenannte atopische Erkrankungen eine

ausgeprägte genetische Disposition und damit fami-

liäre Häufung auf. Die Anfänge in der Regel chroni-

Allergien sind weltweit auf dem Vormarsch und tre- fizierter asthmatischer Atemwegserkrankungen bei

ten bei Kindern und Jugendlichen fast doppelt so Erwachsenen können im Allgemeinen bis in das

häufig auf wie bei Erwachsenen. Die Häufigkeit von Kindes-, meist sogar Kleinkindesalter zurückverfolgt

allergischem Schnupfen hat sich bei Schweizer Kin- werden. Bereits während der ersten Lebensjahre er-

dern während der vergangenen 80 Jahre von etwa folgen entscheidende Weichenstellungen für den

1 auf 14 bis 18 Prozent vervielfacht. Asthma bron- späteren Krankheitsverlauf. Somit sind Früherken-

chiale ist mit einer regional- und altersabhängigen nung und Prävention in Familien mit atopischem Ri-

Häufigkeit von 8 bis 15 Prozent mit Abstand die am siko sowie rechtzeitige Diagnostik der für das Kin-

weitesten verbreitete und wichtigste chronische Er- desalter wichtigen Allergien der Atemwege wie 4 krankung des Kindes- und Jugendalters. Als erste Asthma bronchiale und allergischer Rhinitis, jedoch

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auch der nicht allergischen und in der Regel primär infektinduzierten Atemwegserkrankungen wie der sogenannten rezidivierenden obstruktiven Bronchitis von essenzieller Bedeutung. Sie sind wichtige Voraussetzungen für ● eine langfristige Verbesserung der Krankheits-
prognose ● aktive Strategien zur Information und Schulung
der Eltern ● eine individuell abgestimmte medikamentöse Be-
handlung, unter anderem eine allergenspezifische Immuntherapie (Hyposensibilisierung) ● umweltbezogene Verhaltensänderungen.

kindlichem Asthma bronchiale primär allergischer Genese erscheint jedoch eine möglichst frühzeitige und langfristig verlässliche Differenzialdiagnose bedeutsam, denn es gibt wichtige Unterschiede betreffend Ätiologie und Pathogenese, Spontanverlauf sowie langfristige Krankheits- und Behandlungsprognose. So besteht im Gegensatz zu «transientem Wheezing» bei «persistierendem Wheezing» im Kleinkindesalter häufig eine familiäre und individuelle atopische Diathese mit erhöhten IgE-Spiegeln und nachfolgender Sensibilisierung auf aerogene oder nutritive Allergene im Vorschulalter.

Der Beginn primär-atopischer oder auch nicht allergischer Atemwegserkrankungen ist in der Regel charakterisiert durch unspezifische Beschwerden. Dazu gehören der nur temporär produktive, dominierend jedoch unproduktive Reizhusten im Sinne eines «Asthmaäquivalents» sowie belastungs- oder ruhedyspnoeische Symptome, altersuntypische Bewegungsunlust sowie schnelle Ermüdung. Somit beginnt in typischer Weise Asthma bronchiale im Kleinkindesalter mit Husten und Dyspnoe, aber nicht jedes hustende und giemende Kind hat beziehungsweise bekommt Asthma.

Prozent

40 35 30 25 20 15 10
5 0
0–4

5–14 15–44 45–65 Alter in Jahren

65+

Abbildung 1: Alter beim ersten Auftreten von Asthma

Abgrenzung: Infektbedingte Obstruktion – Asthma bronchiale

Frühkindliches Asthma bronchiale ist im Internationalen Konsensusreport definiert als «chronische Schleimhautinflammation unter Beteiligung zahlrei-

Die definitive Abgrenzung zwischen der im Vor- cher Zellen und Zellelemente, welche bei disponier-

schulalter häufigen rezidivierenden obstruktiven ten Individuen rezidivierende Episoden von Giemen,

Bronchitis und beginnendem allergischem Asthma Kurzatmigkeit, Engegefühl auf der Grundlage varia-

bronchiale gilt vor allem innerhalb der ersten Le- bler Bronchialobstruktion auslöst – in der Regel

bensjahre als schwierig. Wichtig sind Familien- und spontan oder unter Therapie reversibel und charak-

Eigenanamnese. Ein weiterer diagnostischer Pfeiler terisiert durch bronchiale Hyperreagibilität».

ist, trotz in diesem Alter bekannter Unsicherheiten, In dieser Altersstufe physiologisch häufig auftre-

die allergologische kutane und immunologische Dia- tende virusinduzierte Atemwegsinfekte stellen die

gnostik.

wichtigsten Auslöser asthmatischer Symptome mit

Rezidivierende obstruktive Bronchitiden absolvieren temporär exazerbierter Schleimhautinflammation

zirka 20 bis 30 Prozent aller Kinder im Vorschulalter dar. Allergene, körperliche Belastung sowie unspezi-

(siehe auch Abbildung 1). Bevorzugt sind kleine Pa- fische Triggerfaktoren als Auslöser sind altersbedingt

tienten männlichen Geschlechts sowie Kinder rau- anamnestisch und klinisch häufig schwierig und nur

chender Mütter. Die Prognose gilt zu Recht als lang- mit erheblichen Unsicherheiten zu eruieren.

fristig günstig: Häufigkeit und Intensität infektindu-

zierter Obstruktion nehmen in aller Regel mit zunehmendem Alter ab, sind jedoch bei über das Schulalter hinaus bestehender Persistenz nicht sel-

Antiinflammatorische Therapie mit ICS bei beiden Symptomkomplexen

ten der Beginn des adulten nicht allergischen intrin- Es bestehen somit zwei klinisch ähnlich imponie-

sischen Asthmas.

rende Symptomkomplexe grundsätzlich differenter

Die rezidivierende obstruktive Bronchitis des nicht Ätiologie, welche zum Beispiel auf therapeutische In-

atopischen Kindes ist in der Regel also nicht der Be- terventionen mit inhalativen Kortikosteroiden (ICS)

ginn einer drohenden allergischen asthmatischen in der Regel gut ansprechen. Die aktuelle Wirksam-

Atemwegserkrankung. Angesichts der zunächst ähn- keit der erwähnten antiinflammatorischen Therapie

6 lichen Symptomatik bei sich entwickelndem früh- zur Beeinflussung obstruktiver Symptome und in-

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fektinduzierter Schleimhautinflammation ist unbestritten. Unterschiedliche Beurteilungen betreffen jedoch die Langzeitwirkung sowie vor allem die Effizienz hinsichtlich der Prävention eines progredienten und sich im Erkrankungsverlauf häufig spontan chronifizierenden asthmatischen Atemwegsleidens.
Tabelle 1:
Rezidivierende obstruktive Bronchitis (ROB) beim nicht atopischen Kind
Merkmale und Therapie bei infektbedingter ROB:
● Keine atopische Diathese ● Typisches Manifestationsalter: 1.–4. Lebens-
jahr (altersphysiologische Enge der Atemwegsperipherie) ● Im Intervall normale Lungenfunktion, keine bronchiale Hyperreagibilität, keine eosinophile Schleimhautinflammation ● Günstige Prognose ● Bedarfsorientierte symptomatische Therapie (Sekretolyse, Broncholyse) ● Langfristige ICS-Therapie nicht indiziert ● Bedarfsorientierte Applikation von ICS kann Intensität, Dauer und Obstruktion infektinduzierter Episoden häufig günstig beeinflussen ● Bedarfsorientierte Applikation von Montelukast fraglich punkto Effizienz
Tabelle 2:
Rezidivierende obstruktive Bronchitis (ROB) beim atopischen Kind mit Entwicklung von allergischem Asthma bronchiale (ABA)
Merkmale und Therapie ROB ➜ ABA:
● Atopische Familien- und Eigenanamnese ● Im Intervall eingeschränkte Lungenfunktion
und bronchiale Hyperreagibilität ● Häufig – jedoch altersbedingt noch nicht
zwingend – erhöhtes Gesamt-IgE, aerogene bzw. nutritive Sensibilisierungen ● Beginn als häufig progredientes allergisches Asthma bronchiale ● Indikation für frühe therapeutische Intervention mit ICS ● Effekt einer intermittierenden Gabe von Leukotrien-Antagonisten unsicher

Angesichts der zu Recht als in der Regel günstig beurteilten Prognose der rezidivierenden obstruktiven Bronchitis des nicht atopischen Kindes mit spontaner Symptomabnahme und häufig dauerhafter Ausheilung – dies auch ohne ICS-Therapie – kann sich aus guten Gründen eine Beschränkung der Behandlung rezidivierender obstruktiver Bronchitiden auf temporäre symptomatische, meist broncholytische und sekretolytische Therapie vertreten lassen (siehe auch Tabelle 1). Andererseits besteht weitgehend Einigkeit darüber, dass eine frühzeitig einsetzende und längerfristig konsequent durchgeführte antiinflammatorische Therapie mit ICS bei beginnendem Asthma eine wesentliche Voraussetzung für die Verhinderung weiterer Progredienz und die Entwicklung beziehungsweise Limitierung späterer Lungenfunktionsverluste darstellt. Darüber hinaus ist eine solche Therapie jedoch auch geeignet, in entscheidenden Entwicklungsjahren eines Kindes eine weitgehende Symptomfreiheit zu erreichen und zu einer ungestörten körperlichen und psychosozialen Entwicklung beizutragen (siehe auch Tabelle 2).
Drei Phänotypen der bronchialen Atemwegobstruktion
Somit existieren offensichtlich drei Phänotypen, welche bereits im Vorschulalter für die Auslösung identischer beziehungsweise sehr ähnlicher klinischer Atemwegssymptome definiert werden können und welche aufgrund höchst unterschiedlicher Spontanprognose ein unterschiedliches therapeutisches Prozedere verlangen, um sowohl eine therapeutische Über- als auch Unterversorgung zu vermeiden (siehe auch Abbildung 2). Als wesentliche Kriterien für eine ausreichend verlässliche Differenzierung zwischen ersten Sympto-

Transiente frühe obstruktive Bronchitiden Kein Asthma

Nicht allergische obstruktive Bronchitiden
Infektasthma

IgE-vermittelte obstrukt. Bronch.
allergisches Asthma bronchiale

Alter in Jahren
Abbildung 2: Häufigste Ursachen der Atemwegsobstruktion im Kleinkindesalter

Prävalenz obstruktiver Bronchitiden
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FEV1 10
[Δ %] 8

6

4

2

0 <2 2–3 3–5 >5

Dauer des Asthmas (Jahre) vor Beginn der Steroidtherapie

Abbildung 3: Frühzeitiger Einsatz inhalativer Steroide bei Kindern

men von Asthma bronchiale sowie passagerer obstruktiver Bronchitis gelten: 1. Familiäre beziehungsweise individuelle atopische
Anamnese (z.B. frühkindliches atopisches Ekzem) 2. Bronchiale Hyperreagibilität beziehungsweise
pathologische Lungenfunktionsverhältnisse im symptomfreien Intervall 3. Nachweis klinisch aktueller Sensibilisierungen gegenüber aerogenen oder nutritiven Allergenen durch kutane Allergietests, Bestimmung von Gesamt-IgE sowie mittels spezifischen Antikörpernachweises (RAST) und gegebenenfalls Provokationsproben.

Konsequenzen
Die unterschiedlichen Phänotypen frühkindlicher und späterer bronchialer Obstruktionen sind bereits in der frühen Kindheit weitgehend determiniert hinsichtlich Dauer und Schwere eines sich entwickelnden Asthma bronchiale sowie Veränderungen der Lungenfunktionsparameter. Bei rezidivierender obstruktiver Bronchitis kann die bedarfsorientierte Applikation von ICS infektindu-

Tabelle 3:
Management des allergischen Asthmas
Verlaufsrelevante Faktoren:
● Frühdiagnostik – Schule und Beratung ● Risikominimierung (Allergene, Irritanzien,
Passivrauchen, Infektprophylaxe) ● Therapeutische Frühintervention mit ICS ● Obere Atemwege – United Airways ● Rechtzeitige spezifische Immuntherapie ● Ärztliche Führung – Verlaufskontrolle – flexi-
ble und bedarfsorientierte Therapieschemata ● Familiäre und psychosoziale Rahmenbedin-
gungen (Coping)

zierte Episoden bezüglich Intensität, Dauer und Obstruktion günstig beeinflussen. Da zwischen den infektinduzierten Episoden jedoch in der Regel keine bronchiale Hyperreagibilität auf der Grundlage eosinophiler Schleimhautinflammationen besteht, ist eine regelmässige langfristige ICS-Therapie bei ausschliesslich viral induzierter Obstruktion nicht effizient. Der Effekt einer intermittierenden Gabe von Montelukast ist unsicher. Bei frühkindlichem leichtem bis mässigem Asthma bronchiale primär-allergischer Genese des atopischen Kleinkindes können durch frühe therapeutische Intervention mit ICS die wesentlichen Therapieziele in der Regel erreicht werden. Diese sind: ● Vermeidung von Asthmaanfällen ● Normale oder bestmögliche Lungenfunktion ● Verhinderung einer krankheitsbedingten Beein-
trächtigung der körperlichen Aktivität und der physischen und sozialen Entwicklung.
Nachgewiesene Effekte sind Reduzierung der bronchialen Hyperreagibilität, bessere Asthmakontrolle mit längeren symptomfreien Intervallen, weniger Gebrauch von Beta-2-Mimetika, Verhinderung beziehungsweise Minimierung von Lungenfunktionsverlusten sowie schliesslich generell höhere Lebensqualität. Die erwähnten Effekte sind dabei in erster Linie vom frühzeitigen Einsatz inhalativer Steroide abhängig.

Fazit

Die günstigen Effekte frühzeitiger therapeutischer

Intervention mit ICS sind bis heute nur während der

Behandlungsdauer eindeutig evaluiert. Die kontinu-

ierliche Auswertung von Langzeitstudien ergibt bis

anhin keine sicheren Hinweise auf Änderungen

asthmatischer Symptomatik sowie die Verhinde-

rung pathologischer Lungenfunktionsverhältnisse

während behandlungsfreier Phasen.

Als weitere wichtige verlaufsrelevante Faktoren, auf-

gelistet in Tabelle 3, gelten somit vor allem die Risi-

kominimierung durch Allergenkarenz, die rechtzei-

tige Immuntherapie sowie ärztliche Führung, Ver-

laufskontrolle und schliesslich bedarfsorientierte

Therapieschemata.

●

Korrespondenzadresse: Dr. med. Hans-Joachim Mansfeld Co-Chefarzt Allergieklinik an der Hochgebirgsklinik Davos Herman-Burchard-Strasse 1, 7265 Davos Wolfgang E-Mail: hansjoachim.mansfeld@hgk.ch

8 Interessenkonflikte: keine

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