Fortbildung

Psychoedukation – eine psychotherapeutische Basisbehandlung bei Depressionen

Gabriele Pitschel-Walz

32

Zur Behandlung von Depressionen gibt es mittlerweile eine Reihe von sehr wirksamen medikamentösen und psychotherapeutischen Massnahmen, die Anlass zu echtem Optimismus geben. Viele Patienten brechen jedoch die empfohlene medikamentöse Behandlung vorzeitig ab oder nehmen eine psychotherapeutische Behandlung nicht in Anspruch. Daher bleiben die Rückfall-

Was ist Psychoedukation?
D er Begriff «Psychoeducation» wurde von einer amerikanischen Forschergruppe Anfang der Achtzigerjahre im Zusammenhang mit einem familientherapeutischen Programm im Bereich der Schizophreniebehandlung erstmalig verwendet (1). Sie wollte damit zum Ausdruck bringen, dass bei ihrem Programm sowohl Informationsvermittlung als auch psychotherapeutische Wirkfaktoren eine Rolle spielen. In Deutschland bildete sich 1996 eine Arbeitsgruppe «Psychoedukation bei der Behandlung schizophrener Erkrankungen», die es sich zum Ziel setzte, «eine Ist-Analyse der bestehenden Konzepte psychoedukativer Interventionen durchzuführen und sich über akzeptierte Grundsätze der Psychoedukation zu verständigen» (2). Nach der Definition der Arbeitsgruppe werden unter dem Begriff Psychoedukation «systematische didaktisch-psychotherapeutische Interventionen zusammengefasst, um Patienten und ihre Angehörigen über die Krankheit und ihre Behandlung zu

raten auf einem unnötig hohen Niveau. Durch Psychoedukation soll einerseits die Anwendung wirksamer Behandlungsmethoden unterstützt und andererseits das Selbsthilfepotenzial der Patienten und der mitbetroffenen Angehörigen so gefördert werden, dass optimale Behandlungsergebnisse erreicht werden können.

«Im Leben geht es nicht nur darum,
gute Karten zu haben, sondern auch
darum, mit einem schlechten Blatt
gut zu spielen.» Robert Louis Stevenson
informieren, das Krankheitsverständnis und den selbstverantwortlichen Umgang mit der Krankheit zu fördern und sie bei der Krankheitsbewältigung zu unterstützen» (2). Diese Definition kann auch in der Behandlung anderer Erkrankungen übernommen werden. Im deutschsprachigen Raum wurden seit Anfang der Neunzigerjahre vielfältige psychoedukative Programme für die Anwendung im ambulanten oder im stationären Setting erarbeitet. Die Programme wenden sich entweder nur an die Patienten, an einzelne oder mehrere Familien gleichzeitig, ausschliesslich an die Angehörigen, oder sie sind bifokal ausgerichtet, das heisst, es sind parallele psychoedukative Patienten- und Angehörigengruppen vorgesehen. Die meisten Programme sind diagnosespezifisch konzipiert. In den letzten Jahren wurden jedoch auch diagnoseübergreifende Programme erstellt. Derzeit werden diagnoseübergreifende psychoedukative Gruppen in Hamburg von Jensen und Sadre ChiraziStark (3), in Basel von Rabovski und Stoppe (4, 5) und in

Psychiatrie 1•2008

Fortbildung

Schaffhausen von Lehle et al. (6) erprobt und evaluiert. auch zu einer gezielten, weitergehenden individuellen

Etwa 30 bis 40 Prozent der Teilnehmer dieser Gruppen Psychotherapie motiviert. Gleichzeitig wird dem hohen

sind Patienten mit Depressionen.

Stellenwert der Medikamente bei der stationären Be-

Psychoedukationsmanuals spezifisch zum Thema De- handlung Rechnung getragen. Gerade bei Patienten mit

pressionen liegen derzeit von drei Autorengruppen vor einer schweren rezidivierenden Depression, wie sie in

(7–9). Im Folgenden soll auf das Manual von Pitschel- psychiatrischen Kliniken häufig zu finden sind, muss

Walz et al. (7) näher eingegangen werden.

eine Integration der Behandlungsansätze herbeigeführt

werden. Für dieses Klientel umfasst das Repertoire an

Psychoedukationsprogramm für Depressionen

Selbsthilfestrategien auch die Inanspruchnahme profes-

An der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der sioneller Hilfe: sei es in Form von Psychotherapie oder

TU München wurde in Anlehnung an das PIP-Konzept von medikamentöser Behandlung bis hin zu einem sta-

(Psychosen-Informations-Programm) (10, 11) ein Konzept tionären Aufenthalt.

für psychoedukative Gruppen bei Depressionen ent-

wickelt und im Klinikalltag erprobt. Ein Therapeutenmanual inklusive Arbeitsmaterialien auf CD-ROM

Mit den psychoedukativen Gruppen

und ein Ratgeber für Patienten und Angehörige wur- wird die häufig zu beobachtende Rivalität

den 2003 veröffentlicht (7, 12). Das Programm kann als psychotherapeutische Basisintervention gesehen werden, an der nahezu alle Pa-

zwischen medikamentöser und psychotherapeutischer Behandlung praktisch

tienten, die an einer Depression leiden, teilnehmen können. Durch die Gruppen soll in erster Linie der selbstkompetente Umgang der Patienten mit ihrer

aufgehoben, und die Patienten können erfahren, dass Chemie und Seele keinen

Erkrankung gefördert werden. Bei Bedarf wird dabei

Widerspruch darstellen müssen.

Fortbildung

34

Inhalte

der Therapeuten sollten in Inhalt und Sprache so prä-

Im Mittelpunkt der psychoedukativen Gruppen stehen sentiert werden, dass den Betroffenen auch in einer

das gemeinsame Gespräch und der gemeinsame Erfah- schwierigen Situation eine positive Lebensperspektive

rungsaustausch zwischen Patienten untereinander und offensteht.

dem Gruppenleiter. Hierbei wird immer wieder auf das Als sehr wohltuend wird auch das Verständnis für einan-

bereits vorhandene Erfahrungswissen der Teilnehmer der innerhalb der Gruppe erlebt. Nach einer meist län-

eingegangen. Darauf aufbauend sollen die wichtigsten geren Zeit, in der die Patienten vor allem von Menschen

wissenschaftlichen Erkenntnisse so vermittelt werden, umgeben waren, die ihr inneres Erleben nicht nachvoll-

dass die Patienten

ziehen konnten oder sie sogar mit Vorurteilen belegten

■ einen Überblick über die Erkrankung (Symptome, Dia- («Die ist doch bloss zu faul!») und unter Druck setzten

gnosen, Ursachen, Verlauf etc.) bekommen

(«Reiss dich doch mal zusammen!»), treffen sie hier auf

■ über die verschiedenen Behandlungsmassnahmen Menschen mit ähnlichem Erfahrungs- und Leidenshin-

(Medikation, Psychotherapie, Schlafentzug, Elektro- tergrund, denen ihre Probleme und Ängste nicht fremd

krampftherapie, Lichttherapie, Entspannungsverfah- sind.

ren, Kunsttherapie, Ergotherapie, Soziotherapie, etc.) Besonders wichtig ist die Funktion anderer Teilnehmer

informiert sind

als Hoffnungsspender. Menschen in einer tiefen Depres-

■ über die Selbsthilfemöglichkeiten (planvolle Stei- sion können sich oft eine Besserung ihres Zustands nicht

gerung angenehmer Aktivitäten, Erarbeitung einer mehr vorstellen. Wenn im Verlauf der Gruppe bei eini-

realistischen Sichtweise, Erlernen von Entspannungs- gen Teilnehmern sich deutliche Besserungen zeigen,

möglichkeiten und Einbauen in den Alltag, Verbesse- können diese Beispiele Hoffnung induzieren.

rung von sozialen Fertigkeiten etc.) Bescheid wissen.

■ Die Patienten sollen auch in die Lage versetzt werden, Psychoedukative Angehörigengruppen

erste Anzeichen einer erneut auftretenden depressiven Eine psychoedukative Gruppe ist für die Angehörigen oft

Verstimmung frühzeitig zu erkennen, und durch geeig- eine erste Anlaufstelle. Im Kreis von ähnlich Betroffe-

nete Strategien schwere Rückfälle zu vermeiden bezie- nen erhalten sie nicht nur wichtige Informationen über

hungsweise ihnen entgegenzuwirken. Sie werden er- die Erkrankung, die Behandlungsmöglichkeiten und

muntert, Kontakt zum behandelnden Arzt zu halten darüber, wie sie selbst den Patienten am besten unter-

und bei auftretenden Krisen sich rechtzeitig an ihn zu stützen können, sondern die Gruppe wirkt auch emotio-

wenden (Krisenplan).

nal entlastend. Gefühle der Wut, Angst oder Resignation,

die sich im oft jahrelangen Arrangement mit

der Erkrankung des Angehörigen aufgestaut

Es wird vermittelt, dass es wesentlich

haben, können offen angesprochen werden

erfolgreicher ist, vorbeugend etwas zu tun, als erst dann, wenn die Probleme schon

und treffen hier auf Verständnis. Das Aussprechen des inneren Grolls und der eigenen Ohnmachtsgefühle ist eine entscheidende Voraus-

ganz massiv geworden sind.

setzung dafür, dass sich das meist angespannte

Familienklima wieder entspannen kann. Es

verändert sich die innere Einstellung der An-

Ein wesentliches Ziel der psychoedukativen Gruppen ist gehörigen und in Folge auch der Umgang mit dem Er-

die Vermittlung von Hoffnung. Der Therapeut sollte von krankten. Es besteht die Chance, dass die Angehörigen

Anfang an eine von therapeutischem Optimismus getra- einerseits die gesunden Anteile des Patienten besser

gene Atmosphäre schaffen. Die Äusserungen der Thera- wahrnehmen und andererseits mit ihrem Verhalten die

peuten sollten als «beruhigende Versicherungen» (13) so wichtige Botschaft «Ich glaube an Dich» wieder besser

angstreduzierend und hoffnungsteigernd wirken und vermitteln können.

ein Gegengewicht bilden zu den negativen Kognitionen Die explizite Beschäftigung mit dem Tabuthema «Suizid-

und Befürchtungen der Patienten. Es geht nicht darum, gefahr», die diesbezügliche Instruktion und Unterstüt-

die depressive Erkrankung zu beschönigen oder durch zung der Angehörigen und ihre Einbeziehung in einen

die «rosa Brille» zu sehen. Themen wie Rückfallgefahr, Krisenplan sind wichtige Elemente der Suizidprävention

Suizidgefahr oder Chronifizierung sollten offen ange- und sollten ausreichend Raum in der Angehörigen-

sprochen werden, um einen angemessenen Umgang mit gruppe erhalten.

der Erkrankung und den damit verbundenen Gefahren In der Gruppe erfahren die Teilnehmer auch Unterstüt-

zu ermöglichen. Es kommt sehr darauf an, wie diese zung, wie sie selbst diese schwierigen Zeiten besser

Themen besprochen werden und inwieweit die Thera- überstehen können. Angehörige, die für sich schon einen

peuten den Patienten dabei helfen, diese Informationen Weg gefunden haben, wie sie mit der belastenden Situa-

zu «verdauen». Alle Informationen und Einschätzungen tion am besten umgehen, können für die anderen Teil-

Psychiatrie 1•2008

Fortbildung

Tabelle:
Praktische Durchführung der psychoedukativen Gruppen

Beginn Zahl der Treffen
Gruppenfrequenz Gruppenform Teilnehmer Gruppenleitung Leitungsstil

Patientengruppe stationär Patientengruppe ambulant

Angehörigengruppe

abhängig von Akutsymptomatik bei ausreichender Teilnehmerzahl möglichst parallel zur Patientengruppe

8 (je 60 min) + 1 Nachtreffen

8 (je 90 min) + 1 Nachtreffen

8 (je 90 min) + 1 Nachtreffen

2 × wöchentlich, tagsüber

1 × wöchentlich, tagsüber

1 × wöchentlich oder 14-tägig, abends

geschlossen

geschlossen

geschlossen

8–15

8–15

6–15

Psychologen, Ärzte, Sozialpädagogen, Pflegepersonal, (Hospitanten)

strukturiertes Vorgehen, interaktiv, psychotherapeutische Basiskompetenzen, Elemente aus Verhaltenstherapie, kognitiver Verhaltenstherapie, Gesprächspsychotherapie

nehmer eine Modellfunktion übernehmen und ihren Erfahrungsschatz an die anderen weitergeben. Gegenseitiges Verständnis, Mitgefühl und Interesse in der Gruppe bieten die Grundlage dafür, dass persönliche Erfahrungen und Handlungstipps gerne angenommen werden. Das schliesst auch die gegenseitige praktische Unterstützung sowie die Motivierung zur Inanspruchnahme weiterer professioneller Hilfen (eigene Psychotherapie, Paartherapie, Teilnahme an einem Entspannungskurs etc.) mit ein.
Praktische Durchführung
Aufgrund der vielfältigen Vorteile sollte die psychoedukative Arbeit vorzugsweise in Gruppen durchgeführt werden. Die psychoedukativen Informationsinhalte können jedoch durchaus in die therapeutische Einzelarbeit mit Patienten integriert werden. Das psychoedukative Gruppenprogramm wurde für Patienten, die gegenwärtig unter Depressionen leiden, und für deren Angehörige entwickelt, ohne die frühere Unterscheidung in endogene und neurotische Depression vorzunehmen. Patienten mit den ICD-10-Diagnosen F3, F43.20 und F43.21, eventuell auch F06.32, F1x.54, F20.4 und F25.1, können an den psychoedukativen Gruppen teilnehmen. Kontraindikationen gibt es fast keine. Die Patienten sollten gruppenfähig sein, das heisst innere Unruhe oder Ängste sollten so weit abgeklungen sein, dass sie sich eine Stunde lang in der Gruppe aufhalten können. Damit die Patienten von der Psychoedukation profitieren können, sollten sie über ausreichende Kenntnisse der deutschen Sprache verfügen. An den möglichst parallel stattfindenden Angehörigengruppen können – das Einverständnis der Patienten vorausgesetzt – alle interessierten Angehörigen der Patienten (Partner,

Eltern, Geschwister, erwachsene Kinder und sonstige für den Patienten bedeutende Personen) teilnehmen.
Forschungsergebnisse
Wie zwei Pilotstudien zum vorgestellten psychoedukativen Programm (7, 14) zeigen, fühlten sich fast alle Patienten und Angehörigen nach Abschluss der Gruppen sehr gut oder gut informiert. Die Patienten und Angehörigen konnten ihr krankheitsbezogenes Wissen signifikant verbessern. Aus der Rückmeldung der Teilnehmer wurde deutlich, dass die Mischung aus Informationsvermittlung durch Professionelle und Erfahrungsaustausch unter ähnlich Betroffenen dem Bedürfnis der Patienten beziehungsweise Angehörigen sehr nahe kommt. Der Umfang der Psychoedukation (8 Sitzungen plus 1 Nachtreffen) wurde von der Mehrheit der Teilnehmer als «gerade richtig» beurteilt. Ein ähnlich positives Feedback und ein signifikanter Wissenszuwachs wurden auch von Schaub und Mitarbeitern zu ihrem psychoedukativen Programm berichtet (8). Katamnesestudien zu anderen psychoedukativen Programmen bei Depressionen konnten nachweisen, dass Patienten, die die Interventionen erhalten hatten, hinsichtlich Compliance, Depressivität, psychosozialem Funktionsniveau und Behandlungszufriedenheit besser abschnitten als die Kontrollpatienten (15–17). In einer Umfrage bei allen psychiatrischen Kliniken in Deutschland, Österreich und der Schweiz wurde jedoch festgestellt, dass in den antwortenden Kliniken nur 16 Prozent der Patienten mit affektiven Erkrankungen und 1 Prozent ihrer Angehörigen im Jahr 2003 Psychoedukation erhalten hatten (18). Es wäre daher wünschenswert, dass noch häufiger diese äusserst erfolgreichen psychoedukativen Gruppen für Patienten mit

35

Psychiatrie 1•2008

Fortbildung

affektiven Erkrankungen und deren Angehörige angeboten werden.

Fazit

Psychoedukative Patientengruppen können nicht den in-

dividuellen Kontakt zum Arzt oder Psychotherapeuten

ersetzen und sind auch nicht dafür vorgesehen. Sie neh-

men diesen aber einen Teil der oft zeitintensiven Arbeit

der Informationsvermittlung ab und können die Koope-

rationsbereitschaft der Patienten sowohl hinsichtlich

medikamentöser Compliance als auch einer psychothe-

rapeutischen Behandlung positiv beeinflussen. In Zeiten

begrenzter Mittel für das Gesundheitswesen bieten psy-

choedukative Gruppen die Chance, auf ökonomische Art

bei einem Grossteil der Patienten Veränderungsprozesse

anzustossen, die kurzfristig zu einer prompten Verbesse-

rung der Stimmung führen und langfristig zu einer nach-

haltigen Stabilisierung der Stimmungslage beitragen

können. Psychoedukative Gruppen für die Angehörigen

kommen darüber hinaus deren Informations- und Ent-

lastungsbedürfnis entgegen und helfen dabei, ihre Funk-

tion als Kotherapeuten zu stärken.

■

Dr. rer. biol. hum. Gabi Pitschel-Walz Psychologische Psychotherapeutin
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der TU München
Ismaninger Strasse 22 D-81675 München

Literatur: 1. Anderson CM, Hogarty G, Reiss DJ: Family treatment of adult schizophrenic patients: a psychoeducational approach. Schizophrenia Bulletin 1980; 6: 490–505. 2. Bäuml J, Pitschel-Walz G. (Hrsg.) (2008). Psychoedukation bei schizophrenen Erkrankungen. (2., erweiterte und aktualisierte Auflage). Stuttgart: Schattauer. 3. Jensen M, Sadre Chirazi-Stark FM (2008). Diagnosenübergreifende psychoedukative Gruppen. In: Bäuml J, Pitschel-Walz G. (Hrsg.) Psychoedukation bei schizophrenen Erkrankungen. (2., erweiterte und aktualisierte Auflage). Stuttgart: Schattauer (S. 163–175). 4. Rabovski K, Stoppe G.The role of psychoeducation in the treatment of psychiatric inpatients. Nervenarzt. 2006 May; 77(5): 538–548. 5. Rabovsky K, Stoppe G: (Hrsg): Diagnosenübergreifende Psychoedukation. München: Elsevier, in Vorbereitung (ISBN: 978-3-437-24720-0). 6. Lehle B, Strahl P, Wanner (2007). Psychoedukation Psychiatriezentrum Breitenau – Schaffhausen. Unveröffentlichtes Manuskript. 7. Pitschel-Walz G, Bäuml J, Kissling W (2003). Psychoedukation Depression – Manual für Therapeuten von Patienten- und Angehörigengruppen. München: Urban & Fischer. 8. Schaub A, Roth E, Goldmann U (2006). Kognitiv-psychoedukative Therapie zur Bewältigung von Depressionen. Ein Therapiemanual. Göttingen: Hogrefe. 9. Wilms HU, Bull N, Wittmund B, Angermeyer MC (2005). Hilfen für Partner psychisch kranker Menschen. Ein Gruppenmanual für Angehörige chronisch psychisch kranker Menschen. Bonn: Psychiatrie-Verlag. 10. Bäuml J, Pitschel-Walz G, Kissling W: Psychoedukative Gruppen bei schizophrenen Psychosen für Patienten und Angehörige. In: Stark A (Hrsg.): Verhaltenstherapeutische und psychoedukative Ansätze im Umgang mit schizophren Erkrankten. dgvt-Verlag, Tübingen 1996, 217–255. 11. Bäuml J, Pitschel-Walz G, Berger H, Gunia H, Heinz A, Juckel G (Hrsg.). Arbeitsbuch PsychoEdukation bei Schizophrenie (APES). Stuttgart: Schattauer. 12. Pitschel-Walz G (2003). Lebensfreude zurückgewinnen – Ratgeber für Menschen mit Depressionen und deren Angehörige. München: Urban & Fischer. 13. Hoffmann N: Die therapeutische Interaktion mit akut depressiven Patienten. In: de Jong R, Hoffmann N, Linden M (Hrsg): Verhaltensmodifikation bei Depressionen. Urban & Schwarzenberg, München 1980, 151–158. 14. Pitschel-Walz G (2005). Psychoedukative Gruppen für Patienten mit Depressionen und für deren Angehörige: wissenschaftliche Fundierung, praktische Durchführung und Akzeptanz. In: Behrendt B, Schaub A (Hrsg.). Handbuch Psychoedukation & Selbstmanagement – Verhaltenstherapeutische Ansätze für die klinische Praxis (S.247–272). Tübingen: dgvt-Verlag. 15. Katon W, Rutter C, Ludman E, v. Korff M, Lin E, Simon G, Bush T, Walker E, Unützer J. (2001). A randomized trial of relapse prevention of depression in primary care. Archives of General Psychiatry, 58, 241–247. 16. Araya R, Rojas G, Fritsch R, Gaete J, Rojas M, Simon G, Peters TJ. (2003). Treating depression in primary care in low-income women in Santiago, Chile: A randomized controlled trial. Lancet, 361 (9362), 995–999. 17. Dowrick C, Dunn G, Ayoso-Mateos JL, Dalgard OS, Page H, Lehtinen V, Casey P, Wilkinson C, Vazquez-Barquero JL, Wilkinson G. (2000). Problem solving treatment and group psychoeducation for depression: multicenter randomised controlled trial. British Medical Journal, 9, 321(7274), 1450–1454. 18. Rummel-Kluge C, Pitschel-Walz G, Bäuml J, Kissling W. Psychoeducation in affective disorders: Results of a survey of all psychiatric institutions in Germany, Austria, Switzerland. Depression and Anxiety (submitted).

36

Psychiatrie 1•2008