NEUROLOGIE

Schwindel und Gleichgewichtsstörungen im Alter
Mehr als «nur Altersschwindel»
Die Vereinten Nationen haben das aktuelle Jahrzehnt zur «UN Decade of Healthy Aging» erklärt (1). Schwindel, Gleichgewichtsstörungen und Stürze gehören zu den häufigsten gesundheitlichen Beschwerden, die einem gesunden Altern entgegenstehen (2). Während sich die Möglichkeiten der Diagnostik und Therapie von Schwindelsyndromen in den letzten Jahren deutlich verbessert haben, erhalten immer noch viele Senioren die Diagnose «Altersschwindel» verbunden mit der fatalistischen Einschätzung «Damit müssen Sie leben». Das muss nicht sein! Der vorliegende Artikel widmet sich diesem Thema insbesondere von neurootologischer Seite. Neben Epidemiologie und Besonderheiten von Schwindel im Alter gehen wir auf die altersassoziierte multisensorische Degeneration und exemplarische neuro(oto-)logische Krankheitsbilder ein. Den Abschluss bildet ein Überblick über Anamnese und klinisch-neurootologische Untersuchung sowie therapeutische Grundprinzipien und Sturzprophylaxe – inklusive nützlicher Links zu Online-Ressourcen für Patienten und medizinisches Fachpersonal.
von Julia Dlugaiczyk1,2, Sarah Hösli2,3 , Nora Steiger2,4

Julia Dlugaiczyk
(Foto: zVg)
Sarah Hösli
(Foto: zVg)
Nora Steiger
(Foto: zVg)

Epidemiologie Schwindel gehört zu den häufigsten Gründen für einen Arztbesuch. Die Prävalenz nimmt mit steigendem Lebensalter zu: So berichtete ein Drittel der > 70-Jährigen und die Hälfte der > 80-Jährigen in einer schwedischen Kohortenstudie, an Schwindel5 zu leiden (3). Die EinJahres-Prävalenz von vestibulär bedingtem Schwindel bei deutschen Senioren > 70 Jahre wird auf 8,8%
geschätzt – doppelt so hoch wie in der allgemeinen erwachsenen Bevölkerung (4). Zusätzlich gehört Schwindel zu den häufigsten Gründen für eine Einschränkung von Lebensqualität und Alltagsaktivitäten bei Senioren > 65 Jahre (2). Laut einer aktuellen Metaanalyse sind die zugrunde liegenden Diagnosen am häufigsten audiovestibulär (28,4%), kardiovaskulär (20,4%) und neurologisch (15,1%) (5) – was die
Bedeutung eines ­interdisziplinären Managements von Schwindelerkrankungen im Alter unterstreicht. Zudem stellt Schwindel einen wichtigen Risikofaktor für Stürze im Alter dar: Ein Drittel der Senioren > 65 Jahre stürzt mindestens einmal pro Jahr (6). Nach aktuellen Erhebungen der Beratungsstelle für Unfallverhütung (BFU)

verletzen sich in der Schweiz 92  000 Senioren pro Jahr durch Stürze, 1600 versterben ­daran. Es wird erwartet, dass sich die Anzahl der Stürze in dieser Altersgruppe in den nächsten 30 Jahren verdoppeln wird (7) – genügend Gründe, sich mit dem Thema im Detail zu befassen.
Besonderheiten von Schwindel im Alter Im Vergleich zu Patienten < 40 Jahren wurden bei den > 80-Jährigen in einer neurootologischen Spezialambulanz folgende Diagnosen besonders häufig gestellt: • bilaterale Vestibulopathie (BVP), • zentraler Schwindel, • benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPLS).
Zudem zeigten sich bei knapp 20% der Patienten nicht-­ vestibuläre Schwindelursachen. Hier sind insbesondere die Polyneuropathie (PNP) der unteren Extremitäten sowie die orthostatische Dysregulation hervorzuheben (8,9).
Schwindel im Alter hat nicht nur andere Ursachen als im jungen Erwachsenenalter, sondern ist häufig auch multifaktoriell bedingt: bei zwei Drittel der Patienten > 60 Jahre wurden mindestens zwei zugrunde liegende Ursachen identifiziert (10). Zudem ist die Qualität der Schwindelsymptome bei älteren
1Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie, Universitätsspital Zürich (USZ), Universität Zürich (UZH), Zürich, Schweiz 2Interdisziplinäres Zentrum für Schwindel und neurologische Sehstörungen, Universitätsspital Zürich (USZ), Universität Zürich (UZH), Zürich, Schweiz 3Klinik für Neurologie, Universitätsspital Zürich (USZ), Universität Zürich (UZH), Zürich, Schweiz 4Physiotherapie Ergotherapie, Universitätsspital Zürich (USZ), Zürich, Schweiz 5Im Folgenden wird aus Gründen der besseren Lesbarkeit «Schwindel» als Sammelbegriff für «Schwindel» (englisch «vertigo» oder «dizziness») und «Gleichgewichtsstörungen» (englisch «imbalance» oder «dysequilibrium») verwendet.

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­Erwachsenen häufig anders als bei jüngeren. So äussert sich der BPLS bei Senioren häufig in Form von Benommenheit und Gangunsicherheit anstatt durch den klassischen Drehschwindel < 1 min (11). Nicht nur die Prävalenz der ein- und beidseitigen peripher vestibulären Unterfunktion nimmt im Alter zu, auch die zentral vestibuläre Kompensation ist beeinträchtigt, insbesondere bei neurologischen Komorbiditäten oder Polypharmazie. Daher sind die Auswirkungen peripher-vestibulärer Unterfunktion auf die Gleichgewichtskontrolle oft stärker ausgeprägt und länger andauernd als bei jungen Patienten (6). Altersassoziierte Veränderungen der sensomotorischen Systeme Die erhöhte Prävalenz von Schwindelerkrankungen im Alter wird begünstigt durch eine Kombination aus altersassoziierten Veränderungen • der sensorischen Afferenzen (vestibulär, auditorisch, visuell, somatosensorisch), • der zentralen sensorischen Integration und • der motorischen Efferenzen (Muskulatur, Gelenke) (6, 12, 13). Vestibuläres System Ab einem Alter von ca. 50 Jahren kommt es zu einer progredienten Abnahme der vestibulären Haarzellen, der Fasern des N. vestibularis sowie der primären (Ganglion vestibulare) und sekundären (Vestibulariskerngebiet) vestibulären Neuronen (14). Beginn und Ausprägung dieser Degeneration zeigen grosse interindividuelle Unterschiede. Zudem lässt sich eine Fragmentierung und Degeneration der Otolithen erkennen – sicherlich eine Ursache für die steigende Prävalenz von BPLS mit zunehmendem Lebensalter (15). Die Degeneration von vestibulären Sinnes- und Nervenzellen spiegelt sich in den Befunden der apparativen Vestibularisdiagnostik wider: Mit zunehmendem Lebensalter nimmt die Prävalenz und Amplitude von okulären und zervikalen vestibulär evozierten myogenen Potenzialen (o- und cVEMP) ab – als Hinweis auf eine reduzierte Utrikulus- und Sakkulus­ funktion (16) mit der möglichen Konsequenz einer gestörten posturalen Kontrolle aufgrund des fehlenden Inputs an die vestibulospinalen Bahnen (14). Die Veränderungen im Bereich der Bogengänge sind weniger stark ausgeprägt. Der Gain des vestibulo-okulären Reflexes für den horizontalen Bogengang (h-VOR gain) im Video-Kopf-Impuls-Test (vHIT) zeigt eine leichte Abnahme mit zunehmendem Alter (ca. 0,015 pro Dekade) (17), wobei der durchschnittliche Gain auch bei > 80-Jährigen ohne vestibuläre Symptome noch > 0,8 liegt (18).
Im Gegensatz zu dem Drei-Neuronen-Reflexbogen des h-VOR zeigt die dynamische Sehschärfe (dynamic visual acuity, DVA) eine steile Abnahme ab dem 70. Lebensjahr (16). Neben dem VOR sind hier auch das visuelle System und die Kognition beteiligt. Die Abnahme der DVA illustriert in eindrücklicher Weise die Interaktion dieser Systeme sowie die Potenzierung allfälliger einzelner Defizite mit zunehmendem Alter.
Um den altersassoziierten Veränderungen insbesondere des peripher-vestibulären Systems Rechnung zu tragen, wurde in

der International Classification of Vestibular Disorders (ICVD) die Krankheitsentität der Presbyvestibulopathie (PVP) – in ­Anlehnung an Presbyopie und Presbyakusis – definiert (siehe [19] für die diagnostischen Kriterien).
Auditorisches System Ähnlich wie das Gleichgewichtsorgan ist auch die Cochlea von altersassoziierten degenerativen Prozessen betroffen, die in ihrer Gesamtheit zur Presbyakusis führen, welche ebenfalls mit einem erhöhten Sturzrisiko korreliert (20). Bislang ist nicht sicher, ob zwischen beiden ein kausaler Zusammenhang ­besteht. Kurz zusammengefasst werden folgende mögliche Pathomechanismen diskutiert: 1. ähnliche Schädigungsmechanismen für cochleäre und vestibuläre Haarzellen, z.B. durch ototoxische Medikamente, 2. Einschränkung der akustischen Orientierung im Raum als potenzierender Faktor für Standund Gangunsicherheit, 3. fehlende kognitive Reserve für die Gleichgewichtskontrolle aufgrund der Höranstrengung bei Presbyakusis, insbesondere im Störgeräusch (6,21).
Visuelles System Auch altersassoziierte Veränderungen des visuellen Systems haben einen negativen Einfluss auf die Gleichgewichtskontrolle, insbesondere folgende Faktoren: reduzierte statische und dynamische Sehschärfe (22), Tiefenwahrnehmung, Sensitivität für Kontraste, Adaptation und Bewegungswahrnehmung. Zudem nehmen Augenerkrankungen wie Makuladegeneration und Katarakt mit dem Alter zu (6). Multifokalbrillen stellen ebenfalls ein Risiko für Stürze dar, insbesondere beim Treppenhinabgehen, da die Patienten genau durch den Übergang zwischen Nah- und Fernglas auf den Untergrund blicken (23).
Somatosensorisches System Generell wird mit zunehmendem Alter eine Abnahme der Oberflächen- und Tiefensensibilität beobachtet, und die Prävalenz von PNP der unteren Extremitäten nimmt zu. Dies ­resultiert in einer Gangunsicherheit, insbesondere im Dunkeln und auf unebenen Oberflächen, sowie Stolperstürzen, da die Beschaffenheit des Untergrundes nicht richtig wahrgenommen wird. Betrifft die PNP auch das autonome Nervensystem, kann es zudem zu einer orthostatischen Dysregulation kommen (6, 9).
Zentrale Integration Nicht nur die peripheren, sondern auch die zentralen sensorischen Strukturen sind von einer altersassoziierten Degeneration betroffen. Dies zeigt sich besonders eindrücklich am Beispiel der sensorischen Integration gleichgewichtsrelevanter Reize. Die Perzeptionsschwellen für vestibuläre Stimuli nehmen im Alter zu, was sich u.a. in einer verspäteten Wahrnehmung eines drohenden Sturzes äussert. Zudem wird bei der internen Gewichtung der verschiedenen Stimuli bei Senioren eine vermehrte visuelle Dominanz beobachtet, wahrscheinlich aufgrund der Abnahme des somatosensorischen Inputs (6). Hierdurch wird die Gleichgewichtskontrolle und räumliche Orientierung in belebten Umgebungen (z.B. Einkaufszentrum, Fussgängerzone) beeinträchtigt, was neben anderen Faktoren

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Tabelle 1: Anamnese zur Ermittlung des Sturzrisikos: Kernfragen, Kernthemen und nützliche Fragebögen (weitere Details bei [35,45]).

Anamnese Kernfragen

Bedeutung/pathologische Befunde

«Sind sie im letzten Jahr gestürzt?»

«Ja»: Prädiktor für weitere Stürze. Hohe Spezifität (80%), jedoch geringe Sensitivität (40%) (46,47)

«3 key questions»: 1. Sind Sie im letzten Jahr gestürzt? 2. Fühlen Sie sich unsicher beim Stehen oder Gehen?

≥ 1 x «Ja»: Prädiktor für weitere Stürze. Höhere Sensitivität (68%) als Frage nach Sturz alleine, jedoch geringere Spezifität (60%) (47)

3. Haben Sie Angst zu stürzen? Kernthemen

Medikamentenanamnese insbesondere FRIDs (fall risk increasing drugs) (48) und ototoxische Medikamente ggf. mit Unterstützung durch Online-Tools/Apps (z.B. FORTA App) (49,50)

Erhöhtes Sturzrisiko (51)

Komorbiditäten mit erhöhtem Sturzrisiko (8,9,20,22,46,52,53) • Schwindel • Gleichgewichts- und Gangstörungen • Neurologische Komorbiditäten (Stroke, M. Parkinson, Demenz, PNP) • Sensorische Defizite, insbesondere ausgeprägte Hör- und Sehminderung • Allgemeine Risikofaktoren: Frailty, Arthritis, orthostatische Dysregulation, Multimorbidität, Depression
Nützliche Fragebögen (Auswahl)

Fragebögen zum Sturzrisiko

Fragebogen nach Walther (14): ≥ 3x «Ja»: erhöhtes Sturzrisiko

MoCA (Montreal Cognitive Assessment) Spezielle Versionen für Menschen mit Seh- und Hörbeeinträchtigung verfügbar (54)

< 23/30 Punkte: Hinweis auf kognitive Defizite (mild cognitive deficit, MCI) (55) Erhöhtes Sturzrisiko bei Demenz (46) Falls Efficay Scale International (FES-I) (56) Ermittlung der Sturzangst Quelle: J. Dlugaiczyk (z.B. Hörminderung) einen zunehmenden sozialen Rückzug bedingen kann. Muskuloskelettales System Auch die für die Gleichgewichtskontrolle notwendigen motorischen Efferenzen sind von altersaassoziierter Degeneration betroffen. So nimmt die Muskelmasse und -kraft im Alter kontinuierlich ab, die resultierende Sarkopenie (24) erhöht sowohl das Risiko für Stürze als auch sturzbedingte Frakturen (25). Hinzu kommen degenerative Veränderungen des Bewegungsapparates wie Arthrose, welche die Beweglichkeit weiter einschränken. Wenden wir uns nun im nächsten Abschnitt einigen exemplarischen neuro(oto)logischen Erkrankungen zu, die das Auftreten von Schwindel, Gangunsicherheit und Stürzen im Alter weiter begünstigen. Häufige peripher-vestibuläre Erkrankungen im Alter Während die Presbyvestibulopathie eine milde bilaterale ­Unterfunktion der Gleichgewichtsorgane im Rahmen des «normalen Alterungsprozesses» beschreibt (h-VOR gain im vHIT beidseits von 0,6 bis 0,8) (19), wird die Diagnose der ­bilateralen Vestibulopathie (BVP) erst ab einem bilateralen ­h-VOR gain < 0,6 in Kombination mit dem Vorliegen typischer Symptome (z.B. Oszillopsien) gestellt (26). Der BPLS bei Senioren verdient aus mehreren Gründen ­besondere Beachtung. Zum einen nimmt die Prävalenz mit steigendem Lebensalter deutlich zu, die Ein-Jahres-Prävalenz bei > 70-Jährigen ist 7-mal höher als in der Gruppe der 18- bis 39-Jährigen (15). Die Dunkelziffer liegt vermutlich noch höher, u.a. bedingt durch die häufig atypische klinische Präsentation im Alter (11). Gründe für die erhöhte Prävalenz sind neben der Degeneration der Otolithen auch Stürze mit Kopfanpralltrauma (post-traumatischer BPLS) sowie eine ­reduzierte Mobilität (weniger Spontanrepositionen). Schliesslich ist die Durchführung der diagnostischen und therapeutischen Lagerungsmanöver auf der Liege häufig durch Erkrankungen des Bewegungsapparates eingeschränkt. In diesen Fällen können Zwei-Achsen-Drehstühle, in welchen der Patient kontrolliert «en bloc» gelagert werden kann, eine grosse Hilfe ­darstellen (27).

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Tabelle 2: Neurootologische Untersuchung bei Senioren mit Schwindel und Sturzneigung

Untersuchung Basisuntersuchungen (9,34,35)

Bedeutung / pathologische Befunde

BPLS-Lagerungsmanöver für horizontale und vertikale Bogengänge Hohe Prävalenz und Dunkelziffer von BPLS bei Senioren; atypische Symptomatik (Details siehe Text)

Klinischer Kopf-Impuls-Test (HIT)

Ein-/beidseitige Rückstellsakkade: Hinweis auf ein-/beidseitige Unterfunktion des horizontalen Bogengangs

Prüfung der Propriozeption mit Rydel-Seiffer-Stimmgabel

≤ 4/8 am lateralen Malleolus: PNP-Abklärung erwägen (57) (cave: kein alterskorrigierter Wert!)

Orientierende Prüfung von Gehör und Visus

Bei pathologischen Befunden Überweisung zum ORL-Arzt/Ophthalmologen

Orientierende Stand- und Gangprüfung (8,56) Cut-off Werte für «community-dwelling adults» 65+, für andere Patientengruppen siehe (56)

*Ganggeschwindigkeit, z.B. 10 m-Gehtest

< 0,8 m/s: erhöhtes Sturzrisiko *Timed-up-and-go test (TUG) > 13 s: erhöhtes Sturzrisiko (58)

«Five times sit to stand test»

> 15 s: erhöhtes Sturzrisiko

«Pull test» im Stehen

> 2 Schritte: erhöhtes Sturzrisiko bei Patienten mit M. Parkinson

«Dual task»

Gangunsicherheit ↑, ggf. Stehenbleiben («Stop walking when talking»):

z.B. Kopfrechnen während Gangprüfung oder TUG (TUG cognitive) Hinweise auf neurodegenerative Erkrankungen

Orientierende okulomotorische Untersuchung bei Vd.a. vestibuläre Störung (34,59,60)

Spontan-, Blickrichtungs- und Kopfschüttelnystagmus

Unkompensiertes vestibulares Defizit, Unterscheidung zwischen ­peripheren und zentralen Störungen

Glatte Blickfolge, Sakkaden, optokinetischer Reflex

Hinweis auf zentral-vestibuläre Störungen (in Abhängigkeit von ­Befunden und deren Kombination)

VOR-Suppression

sakkadiert: zerebelläre Störung

vVOR (visually enhanced vestibulo-ocular reflex)

sakkadiert: Kombination aus zerebellärem Syndrom und BVP, z.B. bei CANVAS

*als primäre Tests empfohlen in (35) (siehe auch Abb. 1) Quelle: J. Dlugaiczyk

Exemplarische neurologische Erkrankungen mit erhöhtem Sturzrisiko Eine umfassende Übersicht über relevante neurodegenerative und -vaskuläre Erkrankungen findet sich bei (8). Zusammenfassend sind dabei folgende Punkte von besonderer Bedeutung für die klinische Praxis: • Es besteht eine wechselseitige Korrelation zwischen kogni-
tiven Defiziten/Demenz, vestibulärer Unterfunktion und Sturzrisiko. Zum einen zeigen Patienten mit Demenz (insbesondere vom Alzheimer-Typ) ein erhöhtes Risiko für vestibuläre Unterfunktion und Stürze (8,28), zum anderen wurden bei Patienten mit vestibulärer Unterfunktion ko­ gnitive Defizite in den Bereichen visuospatiale Kognition, ­Arbeitsgedächtnis und Aufmerksamkeit festgestellt (29). Ähnlich wie bei der Korrelation zwischen Presbyakusis und Sturzrisiko ist hier noch nicht abschliessend geklärt, ob ein kausaler Zusammenhang vorliegt. Folgende mögliche Pathomechanismen werden diskutiert: 1. verminderte kognitive Reserve für die Aufrechterhaltung des Gleichgewichts bei Patienten mit ­kognitiven Defiziten/Demenz; dies zeigt sich u.a. eindrücklich bei der Ganguntersuchung mit kogni-

tivem «dual task» («stop walking when talking») (8); 2. verminderter vestibulärer Input in Gehirnregionen, die sowohl für die räumliche Orientierung als auch die Pathogenese von Morbus (M.) Alzheimer von Bedeutung sind (z.B. Hippocampus) (28,30). • Zusätzlich zu der klassischen Trias liegen bei Patienten mit M. Parkinson auch eine eingeschränkte posturale Kontrolle sowie eine erhöhte Sturzneigung vor. Als Ursachen hierfür werden u.a. auch Auswirkungen der Erkrankung auf das zentral-vestibuläre System diskutiert (12,31). • In den letzten Jahren rückte der Zusammenhang zwischen «cerebral small vessel disease» (SVD) und Gleichgewichtsstörungen vermehrt in den Fokus (microangiopathy-induced dizziness, MAID). Patienten mit SVD leiden gehäuft unter Schwindel, Stand- und Gangunsicherheit, einem erhöhten Sturzrisiko und zeigen vermehrt kognitive Defizite (32,33).
Anamnese und klinisch-neurootologische Untersuchung Grundsätzlich folgen diese dem bewährten «TiTrATE»-Ansatz (Timing, Triggers And Targeted Examination) (34). Bei Senioren

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Abb. 1: Algorithmus zur Stratifizierung des Sturzrisikos bei Senioren ab 65 Jahren inkl. diagnostischen und therapeutischen Konsequenzen (mod. nach (35,45), siehe auch Tabellen 1–3). Quelle: J. Dlugaiczyk

sind zudem folgende Punkte von besonderer Bedeutung (Tabelle 1, 2, Abbildung 1): • Identifikation von Personen mit erhöhtem Sturzrisiko: Auf
der Basis einer stratifizierten Risikoanalyse, die mit einfachen Mitteln durchgeführt werden kann (Abb. 1), werden individuelle Massnahmen zur Sturzprophylaxe abgeleitet (Tabelle 3). Entscheidend ist hier die Frage nach stattgehabten Stürzen im letzten Jahr und nach Sturzangst. Da das Sturzrisiko für Senioren per se erhöht ist, sollten diese Fragen bei jedem Arztbesuch gestellt werden, auch wenn die Patienten nicht aktiv von Stürzen berichten (35). • Durchführung einer neurootologischen Basisuntersuchung: Lagerungsmanöver zur Diagnose eines BPLS sind hier obligat (Illustrationen bei [34]). Wir empfehlen zudem eine ­Kooperation mit der Physiotherapie beim Gait Assessment.

• Interdisziplinäre Abklärung von Sturzursachen: z.B. in Zusammenarbeit mit Otorhinolaryngologie, Ophthalmologie, Innere Medizin, Kardiologie, Geriatrie, Gerontopsychiatrie, Orthopädie (5).
Therapie Therapeutische Grundprinzipien Für den Umgang mit Schwindel, Gleichgewichtsstörungen und Stürzen im Alter empfehlen wir folgende therapeutische Grundprinzipien (Details in Tab. 3): •  Keine Macht dem «Altersschwindel»: Schwindel, Gleichge-
wichtsstörungen und Stürze im Alter sind kein unabänderliches Schicksal. Anstatt auf die Diagnose «Altersschwindel» auszuweichen, ist eine interdisziplinäre Suche nach den (meist multifaktoriellen) Ursachen zu empfehlen, um den

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Patienten eine individualisierte, multimodale und wenn möglich evidenzbasierte Therapie anzubieten (8). •  Behandelbares wird behandelt. Selbst wenn es oft nicht möglich ist, Schwindel und Gleichgewichtsstörungen komplett zu beseitigen, so ist durch die Therapie einzelner zugrundeliegender Faktoren, z.B. eines bislang übersehenen BPLS oder einer unkorrigierten Presbyakusis/-opie eine Verbesserung der Gesamtsituation und eine Reduktion des Sturzrisikos möglich. (21, 27). •  «Nothing about me without me». Im Sinne einer partizipativen Entscheidungsfindung werden die Patienten mit in die Prophylaxe und Therapie einbezogen, z.B. bei Hausbesuchen von Physio-/Ergotherapeuten zum Assessment des Sturzrisikos (36) oder beim Abwägen des therapeutischen Nutzens eines Medikamentes gegen ein erhöhtes Sturzrisiko (9,35). •  Therapeutische Ziele sind insbesondere die Reduktion von Stürzen und Sturzfolgen, die Erhaltung der Selbständigkeit im Alltag und eine verbesserte Lebensqualität. Hierfür spielt insbesondere die Physiotherapie eine grosse Rolle.
(Vestibuläre) Physiotherapie Um den Teufelskreislauf aus Schwindel, Gangunsicherheit, (Beinahe-)Stürzen, Sturzangst, sozialem Rückzug und zunehmender Immobilität zu durchbrechen, ist ein multimodaler Ansatz notwendig, der sowohl allgemeine als auch spezifische Massnahmen umfasst. Kombinierte Interventionen mit den Elementen Kraft, Gleichgewicht und Gangschulung können das Sturzrisiko im Alter um 20–40% reduzieren (6,37,38). •  Basismobilität und Krafttraining: Zunächst sollte die Grund-
mobilität gefördert werden, insbesondere durch Ausdauerund Kraftübungen in hoher Intensität, um Muskelmasse und Kraft zu erhalten oder zu steigern (39). •  Spezifische vestibuläre Rehabilitation, basierend auf den Grundsätzen der zentralen Integration, Kompensation, ­Adaptation, Substitution und Habituation, führt auch in höherem Alter zu einer Verbesserung der Gleichgewichtsfunktion (6). Besonders wichtig sind Blickstabilisationstraining und die Aktivierung des vestibulären Systems durch Lageveränderungen im Raum. Bei älteren Patienten ist eine Anpassung der Übungen notwendig, da die Beweglichkeit der Halswirbelsäule häufig eingeschränkt ist. •  Reduktion der visuellen Dominanz durch Übungen wie Blindtraining oder Desensibilisierung auf verschiedenen Unterlagen. Kreativität ist gefragt: Bälle, Farben, Rhythmen (z.B. Musik) sowie funktionale Übungen (z.B. Bücken, Aufheben, diagonales Apfelpflücken) fördern die Vielfalt und Motivation (40). •  Integration in Alltag und Hobbys: Ziel ist es, die Übungen langfristig in den Alltag und die Freizeitaktivitäten der Patienten zu integrieren, z.B. Tanzen, Tai Chi-Gruppentrainings, z.B. im Turnverein oder «Dalcroze Eurhythmics» (kombiniertes motorisch-kognitives Training mit Musik), werden empfohlen, um soziale Aspekte und Motivation zu fördern (6,8,37). ­Angebote in der Schweiz finden sich bei (41–43).

Tabelle 3: Massnahmen zur primären, sekundären und tertiären Sturzprophylaxe (mod. [35, 44, 45, 61])
Primärprävention (niedriges Sturzrisiko) Patientenedukation
• Sichere Mobilität und Sturzprophylaxe im Alltag, Informationsmaterialien für Patienten u.a. bei: (61–63)
Basismobilität und Krafttraining
• Sportliche Aktivität (pro Woche mindestens 75 min hohe Intensität oder 150 min mittlere Intensität)
• Heimtraining: Anleitungen z.B. bei (40,42,64)
• Tai Chi
• Gruppentrainings: Kontaktdaten z.B. bei (41–43) Osteoporose-Prophylaxe
• Bei Mangel: Vitamin-D-Substitution (auch zur Rezidivprophylaxe bei BPLS [65])
Sekundärprävention (mittelgradiges Sturzrisiko) Modifikation intrinsischer Risikofaktoren
• Optimierung der Therapie relevanter Komorbiditäten (Cave: FRID)
• Anpassung/Optimierung von Hör- und Sehhilfen, z.B. Vermeidung von Multifokalbrillen beim Gehen (66)
Modifikation/Beseitigung extrinsischer Risikofaktoren (67)
• Beseitigung von Hindernissen im Haushalt (Teppiche, Stufen, nasser Boden)
• Gutes Schuhwerk
• Verwendung von Hilfsmitteln (z.B. Haltegriffe, Greifzangen) z.B. im Rahmen eines Hausbesuches der Rheumaliga Schweiz (36)
Anpassung der Medikation
• Reduktion von FRID (insbes. psychoaktiver Substanzen)
• Vermeiden ototoxischer Medikamente
• Reevaluation und Anpassung antihypertensiver Medikation
• Vermeidung von Polypharmazie z.B. mit Hilfe von Apps (50) Reduktion/Stopp von Alkohol Physiotherapie
• Gezielte vestibuläre Physiotherapie unter Anleitung eines geschulten Physiotherapeuten (siehe [68] für Therapeutenlisten in der Schweiz)
• Elemente: Balance, Gangschulung, funktionale Übungen, Aufstehen vom Boden, Evaluation und korrekter Gebrauch von Gehhilfen, Abbau von Vermeidungsverhalten
• Ggf. mit Unterstützung durch virtuelle Realität, Apps, Gaming, Videos, Telephysiotherapie im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzepts (6)
Kognitive Verhaltenstherapie
• Als Ergänzung zur Physiotherapie bei Patienten mit übermässiger Sturzangst
Tertiärprävention (häufige Stürze oder hohes Sturzrisiko) Reduktion von Sturzfolgen
• Hüftprotektoren, Bodenpflege, Sturzmatten (insbes. bei Senioren in Pflegeeinrichtungen)
Vermeidung von Liegetrauma und Hilflosigkeit
• Notfall-Alarmknopf
• Ggf. Wearables im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzeptes
Abkürzungen: FRID = fall risk increasing drugs Quelle: J. Dlugaiczyk

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MERKPUNKTE
• Schwindel und Gleichgewichtsstörungen nehmen im Alter zu, sind häufig multifaktoriell bedingt und behandelbar.
• Besonderheiten von vestibulären Störungen im Alter: andere – meist mehrere – Ursachen, andere Symptomqualität, schlechtere Kompensation als bei jungen Patienten.
• Ein stratifiziertes Assessment des Sturzrisikos ist die Grundlage für eine individualisierte, multimodale Sturzprophylaxe.
• Durch die Modifikation von intrinsischen und extrinsischen Risikofaktoren lässt sich häufig eine Verbesserung der Gesamtsituation erreichen.
• Die vestibuläre Physiotherapie ist ein evidenzbasiertes Verfahren zur Verbesserung von Balance im Alter und zur Reduktion des Sturzrisikos.
Sturzprophylaxe Eine Übersicht zu weiteren Massnahmen der Sturzprophylaxe inkl. nützlichen Links zu Online-Ressourcen für medizinisches Fachpersonal und Patienten findet sich in Tabelle 3. Dabei ist insbesondere die Zusammenarbeit zwischen behandelnden Ärzten, Physio-/Ergotherapeuten und sozialen Diensten im Rahmen von sog. «Fall teams» für den Erfolg der Sturzprävention im Alltag entscheidend (35,36,44).
Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Julia Dlugaiczyk Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie, Universitätsspital Zürich (USZ) Rämistrasse 100 8091 Zürich E-Mail: julia.dlugaiczyk@usz.ch
Interessenkonflikte: Es liegen keine Interessenkonflikte vor.
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