Eisenmangel: Was tun?
Schweizer Guideline zu Eisenmangel im Kindesalter

Schwerpunkt

Zur Behandlung bei Eisenmangel mit oder ohne Anämie im Kindesalter gibt es seit einiger Zeit eine Schweizer Guidelines. Wie diese in der Praxis umgesetzt werden kann, erläuterte Prof. Katrin Scheinemann vom Ostschweizer Kinderspital St. Gallen.

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Eisenmangel mit oder ohne Anämie sei einer der ­häufigsten Zuweisungsgründe in der hämatologi­ schen Sprechstunde, sagte die Referentin. Deshalb hat die Arbeitsgruppe Hämatologie der SPOG (Schweizerische Pädiatrische Onkologiegruppe) eine Guide­ ­line zur Diagnostik und zum Management von Eisen­ mangel bei Kindern erarbeitet (1). Zunächst ist es wichtig, trotz Verdacht auf Eisenmangel eine Reihe von «red flags» nicht zu übersehen. Eisen­ mangel sei zwar eine relativ klare Diagnose, aber man müsse verschiedene Differenzialdiagnosen im Hinterkopf behalten, betonte Scheinemann. Dazu gehören unter ­anderem Ikterus mit oder ohne Milzvergrösserung (hämo­ lytische Anämie) und Anzeichen für Blutungen wie Ekchy­ mosen, Petechien, Hämaturie oder Nasenbluten, die auf eine Beeinträchtigung des Knochenmarks, eine Gerin­ nungsstörung oder eine Autoimmunerkrankung hinwei­ sen könnten. Wenn zusätzliche abnorme Laborwerte wie zum Beispiel eine Thrombozytopenie (bei einer Eisenman­ gelanämie tritt eher eine Thrombozytose auf) oder eine Neutropenie vorliegen, spricht das gegen die Diagnose eines Eisenmangels. Bei einer Anämie mit Fieber unge­ klärter Ursache, kürzlichem, unerklärlichem Gewichtsver­ lust von > 10 Prozent, Nachtschweiss, Lebervergrösse­ rung und geschwollenen Lymphknoten sollte man auch an die Möglichkeit einer malignen Erkrankung denken.
Blutbild und Ferritin genügen
Für die Diagnose eines Eisenmangels genügen ein Blutbild und der Ferritinwert. In der Tabelle sind die altersabhän­ gigen Normwerte für Hämoglobin, MCV und Ferritin zu­ sammengefasst. Ferritin ist ein Akutphaseprotein und bei Infekten erhöht, sodass dieser Parameter bei gleichzeiti­ gen Infekten nicht aussagekräftig ist. Allenfalls ist ein normaler Ferritinwert trotz eines schweren Infekts aber ein Hinweis auf einen möglichen Eisenmangel.
Ernährungsumstellung ist das Wichtigste
Das Wichtigste bei Eisenmangel sei die Umstellung der Ernährung, sagte die Referentin. Dazu gehört, weniger Milch zu trinken und eisenreiche Nahrungsmittel wie Fleisch und Eier zu essen, zumal hier die physiologische Verfügbarkeit des Eisens bei etwa 20 Prozent liegt, ­während sie bei eisenhaltigen veganen Lebensmitteln nur 5 Prozent beträgt.

Eine Ernährungsberatung könne sinnvoll sein; viele Eltern sträubten sich jedoch zunächst dagegen, so Scheine­ mann. Man solle aber immer wieder darauf zurück­ kommen, denn ohne Ernährungsumstellung und nur mit Supplementen bekomme man einen Eisenmangel auf Dauer nicht in den Griff.
Orale Substitution mit Fe2+ oder Fe3+
Das zweiwertige Eisen wird besser resorbiert, das drei­ wertige besser vertragen. Man solle ganz pragmatisch das Präparat wählen, mit dem die Substitution im indivi­ duellen Fall funktioniere, und den Patienten nach 7 bis 10 Tagen wieder einbestellen, um zu kontrollieren, ob der gewünschte Effekt eingetreten sei, empfahl Scheine­ mann. Nicht zuletzt soll die Kontrolle die Compliance fördern, weil diese doch recht häufig zu wünschen übrig lässt. Nachdem sich das Blutbild erholt hat, sollte die Substitution noch einige Wochen fortgeführt werden, um einen nachhaltigen Effekt zu erzielen.
Wann ist die intravenöse Substitution indiziert?
Es gebe nur sehr wenige gute First-line-Indikationen für Eisen i. v., sagte Scheinemann. Dazu gehören chronisch entzündliche Darmerkrankungen oder eine nachgewie­ sene Malabsorption, chronische, dialysepflichtige Nieren­ erkrankungen sowie chronische Blutungen, die nicht zu stoppen sind und mit einer oralen Eisensubstitution nicht ausgeglichen werden können.

Prof. Katrin Scheinemann

Tabelle:
Normwerte für Hb, MCV und Ferritin

Alter 0–7 Tage 8–30 Tage 1–3 Monate 4–9 Monate 9–24 Monate 2–16 Jahre > 16 Jahre (weiblich) > 16 Jahre (männlich)

Hämoglobin (g/l) 135–200 100–160 95–145 95–135 105–135 115–150 120–160 130–170

MCV (fl) 95–115 85–100 85–100 75–95 75–85 77–85 78–95 78–95

nach (1); MCV: mittleres korpuskuläres Volumen (Erythrozytenvolumen)

Ferritin (µg/l) 153–1092 247–692 148–744 21–240 10–168 10–99 18–103 16–213

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Schwerpunkt

Auch für das Umstellen von der oralen auf die intravenöse Eisengabe gibt es nur wenige Indikationen. Die Um­ stellung kommt, in Absprache mit einem pädiatrischen ­Hämatologen, gemäss den Schweizer Guidelines unter den folgenden Bedingungen infrage: • kein Erfolg trotz guter Compliance nach mindestens
6 Monaten oraler Eisensubstitution und nachdem zwei verschiedene Präparate versucht wurden • nachgewiesene Malabsorption oder chronische Unver­ träglichkeit oraler Eisenpräparate. Die Kontraindikationen für Eisen i. v. sind eine aktive oder akute Infektion, allergische bzw. anaphylaktische Reak­ tionen auf Bestandteile der Präparate in der Vergangen­ heit, behandelbare Komorbiditäten, welche die Sym­

ptome erklären (z. B. neurologische, psychiatrische und psychosomatische Störungen), sowie der Wunsch nach «Doping» in Bezug auf schulische und sportliche Leis­ tungen.
Renate Bonifer
Prof. Katrin Scheinemann: «Guideline Eisenmangel mit oder ohne Anämie». Session: Neues aus den Schwerpunkten 2. Jahresversammlung pädiatrie schweiz am 16. Juni 2023 in Interlaken.
Literatur: 1. Mattiello V, Schmugge M, Hengartner H et al.; SPOG Pediatric Hematology Working Group: Diagnosis and management of iron deficiency in children with or without anemia: consensus recommendations of the SPOG Pediatric Hematology Working Group. Eur J Pediatr. 2020;179(4):527-545.

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Trends in der Wundversorgung
Neues zu Armfrakturen, Nagelquetschungen und Wundklebern
Gut gemachte Studien stellen Vorgehensweisen infrage, «die man schon immer so gemacht hat.» Drei eindrückliche Beispiele mit hoher Praxisrelevanz stellte PD Dr. med. Michelle Seiler, Kinderspital Zürich, an der Jahrestagung von pädiatrie schweiz vor.

PD Dr. med. Michelle Seiler

Weniger Gips bei distalen Vorderarmfrakturen
Bis anhin war es üblich, bei einer distalen Vorderarm­ fraktur den gesamten Arm in Gips zu legen, um mit dem Oberarmgips Drehbewegungen des Unterarms (Prona­ tion/Supination) zu verhindern, die zu sekundären Frak­ turen und Komplikationen führen können. Das Notfallteam am Kinderspital Zürich fragte sich, ob der Oberarmgips tatsächlich immer nötig sei und bei ­metaphysären, distalen Frakturen nicht doch ein Vorder­ armgips ausreichen könnte. Sie führten eine Studie mit Kindern und Jugendlichen im Alter von 4 bis 16 Jahren durch (1). Kinder unter 4 Jahren waren von der Studie ausgeschlossen, weil sie einen Vorderarmgips zu leicht abstreifen können. Die Studienteilnehmer wurden den beiden Behandlungs­ gruppen nach dem Zufallsprinzip zugeordnet bis mindes­ tens 60 Probanden pro Gruppe erreicht waren. Die Nach­ kontrollen erfolgten in der orthopädischen Sprechstunde am Kinderspital Zürich. Zwischen beiden Gruppen zeig­ ten sich keine Unterschiede bezüglich Analgesie und Frakturstabilität. Die Probanden mit dem Vorderarmgips hatten jedoch etwas weniger Einschränkungen im Alltag,

und nach der Entfernung des Gipses erlangten sie rascher wieder die volle Beweglichkeit des Ellenbogengelenks (median 4,5 Tage früher als nach einem Oberarmgips). Fazit: Kinder ab 4 Jahren mit metaphysären, distalen Vor­ derarmfrakturen erhalten künftig nur noch einen Vorder­ armgips.
Salbenverband bei Quetschverletzungen am Fingernagel
Auch für die Versorgung bei den typischen Quetschver­ letzungen am Fingernagel, wie sie zum Beispiel durch Einklemmen an Fenster, Türen oder Schubladen vorkom­ men, gibt es Neuigkeiten. Bisher musste, nach dem radiologischen Ausschluss einer Fraktur, bei einer solchen Verletzung zur Inspektion des Nagelbetts der gesamte Nagel abgenommen werden. ­Dann wurde das Nagelbett, falls nötig, genäht und an­ schliessend der Eigennagel (oder ein Kunstnagel) ange­ näht – insgesamt ein äusserst invasives Vorgehen, das eine Vollnarkose erfordern kann. Man begründete diese Methode damit, dass der Nagel wieder unter das Epo­ nychium geschoben werden müsse, um zu verhindern, dass das E­ponychium und die Nagelmatrix verklebten,

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