PHLEBOLOGIE

Kontaktallergien in der Phlebologie
Vortrag von PD Dr. med. Barbara Ballmer-Weber, Leitende Ärztin Allergiestation und Epikutanlabor, Dermatologische Klinik, Universitätsspital Zürich, anlässlich der Weiterbildung «Dermatologie-Update: Allergien in der Phlebologie», vom 13. März 2008

Man kann davon ausgehen, dass 60 bis 80 Prozent
der Patienten mit einem Ulcus cruris eine Kontakt-
allergie erleiden, was gegenüber der Allgemein-
bevölkerung mit 10 bis 20 Prozent eine deutlich
höhere Inzidenz bedeutet. Da eine Kontaktallergie
die Wundheilung wahrscheinlich verzögert, sollten
Epikutantestungen rechtzeitig durchgeführt und die
Relevanz der Resultate überprüft werden.
Ekzematöse entzündliche Reaktionen der Haut oder Kontaktekzeme sind T-Zell-vermittelte Spättypreaktionen (Typ IV). Bei Patienten mit chronischen Wunden stellen Kontaktsensibilisierungen ein grosses Problem dar. Diese Patienten reagieren gehäuft allergisch auch auf sonst wenig potente Kontaktallergene, da sie viel häufiger mit Externa und Verbänden in Berührung kommen. In Deutschland zum Beispiel werden 2 bis 3 Millionen Patienten pro Jahr mit chronischen Wunden betreut, und über die Hälfte davon leiden an einem Ulcus cruris, was pro Jahr ungefähr 4,5 Milliarden Euro Kosten verursacht. Die Häufigkeit von Kontaktsensibilisierungen der Patienten mit chronischen Wunden liegt in Deutschland und Polen bei 80, in Schottland bei 68 und in Frankreich bei 75 Prozent. In einer kürzlich erschienenen Arbeit (1) zeigten 105

in den Jahren 1999 bis 2002 untersuchte Patienten mit chronischen Wunden folgende Sensibilisierungen auf: ● 65 Prozent waren gegen ein Kontaktallergen, ● 26 Prozent mindestens gegen zwei Kontakt-
allergene und ● 24 Prozent mindestens gegen drei Kontaktaller-
gene sensibilisiert.
Das Gleiche wurde in Frankreich beobachet (2). Bei 106 in den Jahren 2001 und 2002 betreuten Patienten mit Ulcera cruris wiesen 75 Prozent mindestens eine positive und 57 Prozent zwei oder mehr positive Reaktionen im Epikutantest auf.
Ursachen
Gründe für die häufigen Kontaktsensibilisierungen sind mögliche genetische Faktoren. Zu diesem Zusammenhang gibt es aber wenig fundierte Literatur. Wichtige Ursachen sind der häufige Kontakt mit Externa unter Okklusionsbedingungen und die Störung der Hautbarriere. Bei chronischer venöser Insuffizienz und chronischen Wunden besteht eine Störung der Mikro- und Makrozirkulation, die zu einer Störung der Hautschutzbarriere führt. Folge der Okklusion ist eine tiefere Penetration und erhöhte Bindungsrate des Allergens im Gewebe und eine Anreicherung von Substanzen in der Epidermis, die zu einer verlängerten Kontaktzeit mit Langerhans-Zellen führt. Für die Penetrierbarkeit der Substanzen ist das Stratum corneum verantwortlich. Zwischen den wasserundurchlässigen Korneozyten liegt die interzelluläre Lipidschicht, welche ständig

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erneuert wird. Im Stratum corneum befinden sich Proteasen, welche die Verbindung zwischen den Korneozyten auseinanderbrechen. Dieser Prozess

Prävalenz der Auslöser von Kontaktekzemen

wird jedoch durch Inhibitoren kontrolliert.

Gemäss Daten des Verbandes deutscher Kliniken,

Was passiert, wenn die Hautschutzbarriere zum Bei- bei welchem die Dermatologische Klinik USZ auch

spiel durch die Anwendung von Seife gestört wird? angeschlossen ist, zeigen Untersuchungen zwischen

Der pH-Wert wird dabei von 5,5 auf 7,5 erhöht, und 2001 und 2004 an 30 000 Patienten am häufigsten

die Proteasen werden aktiv, denn der optimale pH- Reaktionen auf Nickel und Duftstoffe (Tabelle 1).

Wert für die Proteasenaktivität liegt bei über 7,5. Hingegen sieht die Liste bei Ulkuspatienten ganz

Dadurch nehmen der Korneodesmosomen-Break- anders aus.

down und die Desquamation der Korneozyten zu. An erster Stelle steht bei Ulkuspatienten das Aller-

Das Waschen der Hände mit Seife löst einen pH-An- gen Perubalsam, ein natürliches Harz, das aus dem

stieg von drei Einheiten aus. Der erhöhte Wert hält Stamm des zentralamerikanischen Baums Myroxy-

sich während 90 Minuten. Dabei lässt sich die Ab- lonpereirae gewonnen wird. Nur etwa 60 Prozent

nahme der Dicke des Stratum corneum messen.

der Bestandteile dieses Harzes sind bekannt. Zudem

Durch die Störung der Hautbarrierefunktion kön- besteht eine Kreuzreaktivität zu Duftstoffen wie

nen Kontakallergene erleichtert über Haarfollikel, Benzylbenzoat und -cinnamat, Zimtsäure, Benzoe-

transzellulär, aber auch interzellulär eindringen. Es säure, Vanillin, Farnesol und Nerolidol. Perubalsam

kommt vermehrt zu einer Kontaktsensibilierung. kommt einerseits in Medikamenten zur äusserli-

Gerade bei Patienten mit chronisch-venöser Insuffi- chen Anwendung bei Unterschenkelekzemen, Hä-

zienz und einer gestörten Hautbarriere sind eine morrhoiden, Frostschäden und Brandwunden vor,

gute Hautpflege und eine Kompressionstherapie andererseits auch als Duftstoff in Kosmetika (z.B.

sehr wichtig.

Toilettenseifen, Haarlotionen, Lippenstiften, Rasier-

wässern und Zahnpasten). Ebenso wird dieses Harz

Diagnose

im Tabak und in der Zahnheilkunde verwendet. Der zweithäufigste Auslöser von Kontaktekzemen

Von den über 3000 Kontaktallergenen werden an ist Lanolin, ein natürliches, aus Schafswolle gewon-

der Dermatologischen Klinik USZ, Zürich, über 400 nenes Produkt. Da es sich um einen schwachen Sen-

Allergene in standardisierten Reihen getestet. In der sibilisierer handelt, reagiert normale Haut selten da-

sogenannten «Standard-Reihe» finden sich Substan- rauf, erkrankte Haut von Ulcus-cruris-Patienten hin-

zen, die bei Patienten mit Kontaktallergieverdacht in gegen sehr viel häufiger. Lanolin kommt vor allem in

über 1 Prozent der Fälle eine positive Reaktion her- Arzneimitteln zur äusserlichen Anwendung und in

vorrufen.

Kosmetika (Salben, Cremes, Lotionen, Seifen, Lip-

Die Problematik bei der Interpretation von Epiku- penstifte, Shampoos usw.) vor. Man spricht von

tantestungsresultaten ist, dass trotz positivem Resul- einem Lanolinparadox: Patienten mit CVI/Ulcus

tat nur ein Teil der Patienten tatsächlich eine Allergie cruris und einer Lanolinsensibilisierung ertragen

aufweist. Bei der Kontaktallergie ist

die Relevanz dieser Tests relativ

schlecht untersucht. Mithilfe einer

Tabelle 1:

guten Anamnese muss die Frage ge-

Häufigkeit der Auslöser von Kontaktekzemen

klärt werden, ob es sich bei einem positiven Patchtest wirklich um ein relevantes Allergen handeln kann. Eine Möglichkeit bietet der ROA-Test (re-

a) gemäss Untersuchungen des Verbands deutscher Kliniken an 30 000 Patienten (2001 bis 2004) (4) und b) bei Ulcus-cruris-Patienten (2)

peated open application test), bei wel-

a) In der Allgemeinbevölkerung

b) Bei Ulcus-cruris-Patienten

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chem während drei bis vier Tagen in der Ellbeuge eine Substanz immer wieder getestet wird. In einer Studie mit einem Kollektiv von 54 Patienten mit 189 positiven Epikutantests trat bei nur 11 Prozent eine gesicherte Allergie auf, bei 10 Prozent war die Wahrscheinlichkeit hoch. Bei 20 Prozent der Patienten waren die Test-

Nickel

16,9%

Duftstoffmix

8,0%

Perubalsam

7,8%

Kobalt

7,1%

Kaliumdichromat

5,3%

Kolophonium

4,6%

para-Phenylendiamin 4,0%

Wollwachsalkohol 3,9%

Perubalsam Lanolin Duftstoffmix Kolophonium Neomycin Thiomersal Nickel Parabenmix

40% 21% 18% 11%
9% 8% 7% 6%

10 resultate nicht relevant (3).

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lanolinhaltige Kosmetika oder Produkte, wenn diese auf normaler, nicht entzündeter Haut angewendet werden. Die Relevanz dieser Sensibilisierung ist noch nicht restlos geklärt, doch sollte man solche Substanzen nicht unnötig auftragen. Ein weiteres wichtiges Thema sind die Duftstoffe. Ein Parfum besteht aus 10 bis 300 Komponenten, wobei es über 3000 verschiedene Duftstoffe gibt, die auch aus verschiedenen Quellen isoliert werden. Sie werden aus pflanzlichen oder tierischen Produkten gewonnen (z.B. Ambra, ein Walspermaabkömmling, Moschus, ursprünglich aus der Geschlechtsdrüse des Moschushirsches) oder synthetisch hergestellt. Zur Testung stehen Mischungen zur Verfügung wie zum Beispiel der Duftstoffmix I, der über 75 Prozent aller Duftstoffallergene abdeckt und vor allem auf Zimtalkohol, Isoeugenol und Eichenmoos basiert (Tabelle 2). Kolophonium ist ein weiteres Allergen, das aus Koniferen, also immergrünen Nadelbäumen, gewonnen wird. Aus dem Fettharz der Koniferen entsteht das Terpentin, bei welchem eine Kreuzreaktivität zu Duftstoffmix, Perubalsam und Terpentinöl besteht. In «Hautarzt 2006» wurde der Fall einer 62-jährigen Patientin mit einem therapierefraktären Ulcus cruris publiziert, die nach einem chirurgischen Débridement ein massives Ekzem entwickelt hatte. Erst durch Wechseln der Lokaltherapie mit Hydrokolloidverband auf silikonbeschichteten Polyurethanschaumstoff heilte das allergische Kontaktekzem unter Kortikosteroidtherapie ab. Es konnte eine Sensibilisierung gegenüber Kolophonium und Varihesiv festgestellt werden. Varihesiv enthält Pentaerthritolester, ein Kolophoniumderivat (hydrogeniertes Harz). Bei einer Studie von Schlitz und Mitarbeitern wurde bei 8 von 41 Patienten mit Ulcus cruris eine positive Reaktion auf Varihesiv gefunden, aber
Tabelle 2:
75 Prozent der Duftstoffallergien werden durch Komponenten des Duftstoffmix I hervorgerufen
Zimtalkohol* Zimtaldehyd Eugenol Alpha-Amylzimtaldehyd Hydroxycitronellal Geraniol Isoeugenol* Eichenmoos absolue* Sorbitansesquioleat * häufigste Allergene

nur 1 Person war auf den Ester allergisch. Vermut-

lich lag bei den anderen Patienten eine Reaktion auf

andere Allergene vor, oder es handelt sich um eine

Reaktion, die klinisch gar nicht relevant ist.

Gemäss einer Metaanalyse liegt nicht nur eine hohe

Prävalenz von Sensibilisierungen bei Ulcus cruris

vor, sondern auch eine Zunahme der Sensibilisie-

rungen insbesondere bei Duftstoffen (von 64 auf

72,5%) und bei Thiuram-Mix (von 3,1 auf 5,5%). Bei

Lanolin jedoch war eine Abnahme zu verzeichnen.

Thiuram ist ein Akzelerator, der bei der Latexher-

stellung zugemischt wird. Ulkuspatienten kommen

immer mehr mit Latex in Berührung, da es in Hand-

schuhen in der Wundpflege, in elastischen Kom-

pressionsverbänden, -strümpfen und bei Handschu-

hen zum Anziehen der Strümpfe verwendet wird.

Kompressionsstrümpfe enthalten Elastan oder Na-

turgummi. Elastan sorgt für den optimalen Sitz, hat

aber ein starkes Saug- und Speicherverhalten. Dabei

können leicht Rückstände akkumuliert werden, zum

Beispiel in Form von Rückständen aus Körperpfle-

geprodukten, die Duftstoffe enthalten. Latex enthält

zu 2 Prozent Proteine, die für die IgE-vermittelen

Soforttypallergien verantwortlich sind, welche von

der Kontakturtikaria bis zum anaphylaktischen

Schock reichen. Die enthaltenen Additiva, die zur

Vulkanisation von Kautschuck verwendet werden,

verursachen eine Spättypallergie. Diese hat mögli-

cherweise eine zunehmende Relevanz bei Patienten

mit Ulcus cruris.

●

Gisela Stauber-Reichmuth

Korrespondenzadresse: PD Dr. med. Barbara Ballmer-Weber Leitende Ärztin Allergiestation und Epikutanlabor Dermatologische Klinik, UniversitätsSpital Zürich Gloriastrasse 31, 8091 Zürich Tel. 044-255 39 76, Fax 044-255 44 31 E-Mail: barbara.ballmer@usz.ch

Interessenkonflikte: keine
Literatur:
1. Lehnen M., Kohaus S., Körber A., Hillen U., Grabbe S., Dissemond J.: Kontaktsensibilisierungen von Patienten mit chronischen Wunden: Resultate einer Untersuchung im Zeitraum von 1999–2004, Hautarzt. 2006; 57(4): 303–306, 308.
2. Machet L., Couhé C., Perrinaud A., Hoarau C., Lorette G., Vaillant L.: A high prevalence of sensitization still persists in leg ulcer patients: a retrospective series of 106 patients tested between 2001 and 2002 and a meta-analysis of 1975–2003 data, Br J Dermatol. 2004; 150(5): 929–935.
3. Saap L., Fahim S., Arsenault E., Pratt M., Pierscianowski T., Falanga V., Pedvis-Leftick A.: Contact sensitivity in patients with leg ulcerations: a North American study, Arch Dermatol 2004; 140(10): 1241–1246.
4. Geier, Worm M., Brasch J., Geier J., Uter W., Schnuch A.: Patch testing with the DKG standard series 2001–2004. Results from the IVDK, Hautarzt 2005; 56(12): 1114–1124.

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