HAUTKREBS

Die aktinische Keratose
von Leo Schärer

Im neuen WHO-Buch über Hauttumoren wird
die aktinische Keratose definiert als eine häu-
fig auftretende intraepidermale Neoplasie
auf sonnengeschädigter Haut, charakterisiert
durch eine variable Atypie von Keratino-
zyten. Im folgenden Beitrag wird auf Epi-
demiologie, Klinik, Therapie und Prävention
aktinischer Keratosen eingegangen.
A ktinische Keratosen treten üblicherweise bei älteren Patienten auf. Hauttyp I und II haben ein deutlich erhöhtes Risiko, diese Neoplasie zu entwickeln. Aktinische Keratosen wurden auch in Vitiligoarealen beschrieben. Die Inzidenz ist bei Männern höher als bei Frauen und wahrscheinlich durch das unterschiedliche berufliche respektive freizeitliche Sonnenexpositionsverhalten bedingt. Sie liegt bei 250/100 000 pro Jahr. Bei unter 30-Jährigen finden sich in weniger als 10 Prozent aktinische Keratosen, bei über 70-Jährigen sind bereits über 80 Prozent betroffen. Eine deutlich höhere Risikokonstellation allerdings findet sich bei Patienten mit iatrogener Immunsuppression (z.B. Organtransplantatempfänger), bei Rothmund-Thompson-, Cockayne- und Bloom-Syndrom sowie bei Patienten mit Xeroderma pigmentosum.

Ätiologie Für die Entstehung aktinischer Keratosen wird vorwiegend eine kumulative UV-Exposition verantwortlich gemacht. Dabei überwiegt der Effekt von UV-B-Strahlung, wobei jedoch auch dem UV-A-Licht eine gewisse Bedeutung beigemessen wird (Solarium!). UV-B-Licht induziert DNS-Thymidin-Dimere, welche unter anderem auch zu Mutationen im P-53-Signal-Pathway führen können. In letzter Konsequenz wird dadurch die Apoptosefähigkeit der Zelle negativ beeinflusst. Damit kommt es zu einer klonalen Expansion Apoptose-unfähiger Zellen, die weitere UV-bedingte DNSSchäden akkumulieren. Bei immunsupprimierten Patienten spielen zusätzlich noch humane Papillomviren (HPV) vom Epidermodysplasia-verruciformis-Typ als Cokarzinogen eine pathogenetisch wichtige Rolle.
Die daraus resultierende, unkontrollierte Zellproliferation entspricht dem mikromorphologischen Korrelat einer aktinischen Keratose. In zirka 80 Prozent der spinozellulären Karzinome lassen sich histologisch assoziierte aktinische Keratosen nachweisen. Für diesen Übergang sind wahrscheinlich Ereignisse wie die Deletion von Chromosom 9p21, welches für das Tumorsuppressorgen p16 kodiert, die Aktivierung von ras-Genen sowie eine veränderte inflammatorische «host-reaction» verantwortlich.
Klinischer Aspekt Die aktinische Keratose zeigt sich als solitär oder multipel auftretende erythematöse, manchmal gelblich bis bräunlich gefärbte, schuppende Plaque. Insgesamt findet sich ein variables klinisches Bild mit atrophischen sowie auch hyperkeratotischen Formen, bis hin zur Ausbildung eines Cornu cutaneum (Hauthorn) (siehe Abbildung 1). Vereinzelt werden auch stark pigmentierte Varianten gesehen,

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Morbus Bowen: Der Morbus Bowen und insbesondere die bowenoide Variante der aktinischen Keratose sind klinisch oft nur schwer zu differenzieren. Hier hilft die Biopsie weiter.

Basalzellkarzinome vom superfiziellen Typ (Basalioma

multiloculare):

Diese Tumoren finden sich in 65 Prozent der Fälle im Schul-

tergürtelbereich respektive am Stamm und können durch-

aus schon bei jungen Patienten (ab 30 Jahren) auftreten.

35 Prozent der Fälle treten jedoch im Gesichtsbereich auf

und zeigen eine mitunter ähnliche Klinik wie eine aktini-

sche Keratose. Auch hier hilft in der definitiven diagnosti-

schen Zuordnung eine Abtragungsbiopsie.

Abbildung 1: Klinisches Bild aktinischer Keratosen

im Glatzenbereich

Histologie

Histologisch lassen sich sechs Typen aktinischer Keratosen

differenzieren:

bei denen die sichere Abgrenzung gegenüber melanozy- q hypertroph

tären Läsionen klinisch äusserst schwierig sein kann. Übli- q atroph

cherweise haben die aktinischen Keratosen einen Durch- q bowenoid

messer von bis zu einem Zentimeter.

q akantholytisch

Die umliegende Haut zeigt fast ausnahmslos weitere q pigmentiert

Zeichen der aktinischen Schädigung wie zum Beispiel q lichenoid.

Atrophie, Hypo- oder Hyperpigmentierungen, Teleangi-

ektasien sowie aktinische Elastose. Sonnenexponierte Die klassische Histologie der aktinischen Keratose umfasst

Hautareale sind denn auch die typischen Lokalisationen neben einer basalen Hyperzellularität eine gestörte Kera-

der aktinischen Keratose. Dazu zählen insbesondere das tinozytenmaturation sowie zytomorphologisch atypische

Gesicht, der Nacken, die Unterarme sowie die Hand- Keratinozyten. Letztere zeigen vergrösserte, hyperchroma-

rücken. Selten finden sich aktinische Keratosen auch unter tische Kerne, zum Teil prominente Nukleolen, Dyskeratose

dem Bild der Cheilitis actinica an der Unterlippe.

sowie eine erhöhte mitotische Aktivität.

Je nach Literaturstelle wird in 0,1 bis 10 Prozent der

Von diesen histologischen Veränderungen sind in der

Fälle ein Übergang einer aktinischen Keratose in ein spi- Regel nur die interadnexialen Epithelabschnitte betroffen.

nozelluläres Karzinom beschrieben. Da in der Regel multi- Die Akrotrichia und Akrosyringia sind in der Regel, im

ple aktinische Keratosen vorliegen, stellen sie insgesamt Gegensatz zum Morbus Bowen, nicht involviert. Damit

einen Gradmesser des UV-Schadens eines Patienten dar. ergibt sich insbesondere bei hyperkeratotischen Formen

Vor diesem Hintergrund stellen multiple aktinische Kerato- eine klassische vertikale Abfolge von Parakeratose und

sen einen wichtigen Indikator zur Identifikation von Patien- Orthokeratose (blue-pink-blue) (Abbildung 2).

ten mit hohem Risiko zur Entwicklung eines spinozellulären

Versuche, die aktinische Keratose als KIN I–III (kerati-

Karzinoms dar. Wenn mehr als zehn aktinische Keratosen nozytische intraepidermale Neoplasie), analog der Nomen-

vorliegen, liegt die kumulative Wahrscheinlichkeit, ein klatur für entsprechende Veränderungen an der Zervix

spinozelluläres Karzinom zu entwickeln, bei 14 Prozent in (CIN I–III), zu etablieren, fanden bisher keine breite Akzep-

fünf Jahren.

tanz.

Zusätzlich finden sich in den Biopsaten weitere Zei-

Klinische Differenzialdiagnose

chen aktinischer Schädigung, wie zum Beispiel die aktini-

Diskoider Lupus erythematodes:

sche Elastose und epidermale die Atrophie.

Hier finden sich oft eine Hypopigmentierung, eine folli-

kuläre Hyperkeratose sowie Zonen epidermaler Atrophie. Therapie

Es gibt eine Vielzahl guter Therapiemöglichkeiten aktini-

Unpigmentierte seborrhoische Keratosen:

scher Keratosen. Die Wahl des Therapieverfahrens wird

Im Unterschied zur aktinischen Keratose sind hier relativ unter anderem durch die Erfahrung und die Ausrüstung des

scharf begrenzte, flache Akanthome zu beobachten, wel- Therapeuten, durch die Lokalisation der Läsionen (zum Bei-

che ein unterschiedliches Verteilungsmuster aufweisen und spiel Augennähe, über der A. temporalis) und durch die

typischerweise am Stamm vorliegen. Zeichen der aktini- Hautbeschaffenheit der betroffenen Stellen (Gefahr der

8 schen Schädigung der umliegenden Haut können fehlen. Depigmentierung, altersatrophe Haut) beeinflusst. Grund-

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Abbildung 2: Histologische Übersichtsaufnahme einer aktinischen Keratose

sätzlich können je nach Lokalisation arztbasierte Therapie- Patienten, weil hier in der Regel die Läsionen bezüglich

modalitäten (zum Beispiel Chirurgie, Kryotherapie, CO2- ihrer Eindringtiefe klinisch unterschätzt werden.

Laser usw.) von patientenbasierten Therapiemodalitäten

abgegrenzt werden (topische 5-Fluorouracil-Therapie, Imi- Kryochirurgie:

quimod). Ein 70-jähriger Patient mit guter Compliance Bei diesem Verfahren werden die aktinischen Keratosen

wird Mühe haben, selbst eine interskapuläre Läsion entweder mit flüssigem Stickstoff besprüht oder mit einem

topisch korrekt zu behandeln.

in flüssigem Stickstoff vorbereiteten Wattestäbchen betupft.

Aufgrund der Feldkanzerisierung (grössere Areale mit Viele Therapeuten verwenden hierzu auch entsprechende

multiplen Läsionen in verschiedenen Stadien, einschliess- Silikontrichter, um den Sprühstrahl des Stickstoffs präziser

lich subklinischer Läsionen) kommen vermehrt Verfahren zur zu richten. Da bei dieser destruktiven Therapieform kein

Anwendung, mit welcher eine grössere Region behandelt Material zur Histologie anfällt, muss bei diagnostischen

werden kann. Von den etablierten Therapieverfahren seien Unsicherheiten vorgängig biopsiert werden.

hier die wichtigsten dargestellt:

Nach der kryochirurgischen Behandlung kommt es

zur Hautrötung, später zur Blasenbildung und schliesslich

Kürettage:

zur krustösen Abheilung der Läsion. Mit dieser Methode

Die Abtragung aktinischer Keratosen mittels scharfem Löf- können ohne Lokalanästhesie eine Vielzahl aktinischer

fel oder Ringkürette stellt eine gute Therapiemodalität dar, Keratosen gleichzeitig behandelt werden. Selten werden

weil Material für die histologische Diagnosesicherung nach der Kryotherapie Pigmentverschiebungen beobachtet.

anfällt. Allerdings kann am fragmentierten Kürretagemate-

rial keine histologische Totalitätsdiagnostik mehr erfolgen. Chemische Destruktion/zytotoxische Substanzen:

Dann müssen Patienten klinisch nachkontrolliert werden. Aktinische Keratosen können auch mit ätzenden Substan-

zen (zum Beispiel Trichlor-Essigsäure) behandelt werden.

Chirurgische Exzision:

Dabei werden die befallenen Hautpartien bestrichen. Die

Da es sich um ein In-situ-Karzinom handelt aber auch im Epidermis wird nekrotisch und reepithelisiert innert weniger

Hinblick auf eine Feldkanzerisierung ist die einfache chirur- Tage. Topisch anwendbare zytotoxische Substanzen wie

gische Exzision in der Standardsituation selten die Thera- 5-Fluorouracil können ebenfalls eingesetzt werden.

pie erster Wahl.

Besteht hingegen klinisch der Verdacht, dass die akti- CO2- und Erbium-YAG-Laser:

nische Keratose bereits in ein spinozelluläres Karzinom Mittels CO2-Laser oder Erbium-YAG-Laser werden die neo-

übergeht, so stellt die Totalexzision die Therapie erster plastischen Keratinozyten einer aktinischen Keratose vapo-

10 Wahl dar. Dies gilt insbesondere bei immunsupprimierten risiert. Damit lassen sich in kurzer Zeit grosse Flächen

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behandeln. Allerdings ist eine entsprechende Lokalanästhesie notwendig.
Nach grossflächiger Lasertherapie im Gesicht werden selten Pigmentverschiebungen sowie ein persistierendes faziales Erythem beobachtet. Die Lasertherapie eignet sich hervorragend zur Therapie der aktinischen Keratosen an der Unterlippe (Cheilitis actinica) und stellt hier zusammen mit der oberflächlichen Röntgentherapie die Therapie der ersten Wahl dar.
Oberflächliche Röntgentherapie: Mit der oberflächlichen Röntgentherapie können grossflächige Areale von aktinischen Keratosen saniert werden. Insbesondere die so genannte «Glatzensanierung» wie auch die Therapie der aktinischen Cheilitis stellen Standardindikationen der Röntgentherapie dar. Da mit einer insgesamt kleinen Gesamtdosis bestrahlt wird, ist die Gefahr der Ausbildung eines Radioderms verschwindend gering. Auch eine Pigmentverschiebung wird bei den angewandten Dosen selten beobachtet.
Photodynamische Therapie (PDT): Bei der photodynamischen Therapie wird auf die befallene Stelle ein Photosensibilisator aufgetragen (z.B. methylierte 5-Aminolävulinsäure). Dieser akkumuliert selektiv in Tumorzellen und wird mittels sichtbaren Lichts (632 nm, oranges Licht) zum Zellgift umgewandelt. Damit werden Tumorzellen selektiv zerstört. Auch mit dieser Methode lassen sich relativ grosse Flächen in einem Durchgang behandeln. Selten müssen hyperkeratotische Läsionen vorher etwas kürettiert werden. Insbesondere bei der Behandlung grosser Flächen im Gesicht ist je nach Schmerzperzeption des Patienten eine Lokalanästhesie notwendig. Nach der Bestrahlung werden kurzzeitige Gewebeschwellungen sowie Rötungen beobachtet. Diese klingen jedoch sehr schnell ab. Die Gefahr der Pigmentverschiebungen besteht nicht. Da mit sichtbarem Licht behandelt wird, kann die gleiche Stelle beliebig oft bestrahlt werden. Kumulative Dosiseffekte, wie sie bei der Röntgentherapie bedacht werden müssen, spielen hier keine Rolle.

Prävention Da aktinische Keratosen einen Gradmesser der kumulativen UV-Exposition darstellen, muss nach erfolgter Therapie eine Expositionsprophylaxe instruiert werden. Nur ein möglichst vollständiger Sonnenschutz verhindert die weitere Progression der Erkrankung. Einzelne Berichte beschreiben eine Regressionen von aktinischen Keratosen unter konsequentem UV-Schutz. Dabei können textile Sonnenschutzmassnahmen (Hut, Langarmhemden) mit Sonnenschutzpräparaten mit hohen Lichtschutzfaktoren, welche chemische und physikalische UV-Filter enthalten, kombiniert werden. Idealerweise wird ein Totalblocker angewandt. Im Sinne einer Primärprophylaxe sollte die lebenszeitliche Gesamt-UV-Dosis generell klein gehalten werden. Diese Überlegungen schliessen künstliche UV-Lichtquellen wie Höhensonnen und Solarien mit ein, insbesondere, weil hier die Dosisleistung dem Anwender selten bekannt ist. q
Anschrift des Verfassers: Dr. med. Leo Schärer Oberarzt Dermatologische Klinik USZ Leiter des dermatopathologischen Labors UniversitätsSpital Zürich Gloriastrasse 31 8091 Zürich E-Mail: Leo.schaerer@usz.ch
Interessenkonflikte: keine
Referenzen: LeBoit P.E., Burg G., Weedon D., Sarasin A. (Eds.): World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetics of Skin Tumors. IARC Press, Lyon 2006-01-12. Weedon D.: Skin Pathology, Second Edition. Churchill Livingstone 2002. Salasche SJ.; Epidemiology of actinic keratoses and squamous cell carcinoma. J Am Acad Dermatol. 2000; 42(1 Pt 2): 4–7. PMID: 10607349.

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