Neues zu COPD, Asthma und interstitiellen Lungenerkrankungen

Am SGAIM-Kongress in Basel wurde in einem kurzen Abriss über die Neuheiten und Wichtigkeiten in der Therapie und Abklärung bei verschiedenen Lungenerkrankungen berichtet. Kombinationstherapien bei COPD, empirische Behandlung bei einem Asthmanotfall, Möglichkeiten der Stabilisierung der Lungenfibrose und die Abklärung eines Lungenrundherdes waren die Themen.

Transkript

SGAIM
Pneumologie-Update 2018
Neues zu COPD, Asthma und interstitiellen Lungenerkrankungen

Was hat sich in der COPD geändert? In einem ersten Schritt sollte mittels einer Spirometrie die Obstruktion anhand des forcierten Einsekundenvolumens (FEV1) und damit das GOLD-Stadium ermittelt werden. In einem zweiten Schritt werden die Symptome beurteilt: Leichte beziehungsweise schwere Symptome (Dyspnoe) ohne schwere spitalpflichtige Exazerbationen werden in die Symptomklassen A und B eingeteilt, leichte beziehungsweise schwere Symptome (Dyspnoe) mit schweren spitalpflichtigen Exazerbationen in die Symptomklassen C und D. Aufgrund dieser Einteilung kann eine passende Therapie gefunden werden. Neu ist, dass in den GOLD-Guidelines 2018 für die Symptomgruppen B, C und D gleich zu Beginn eine Kombination von lang wirksamen Betamimetika (LABA) mit lang wirksamen Antimuskarinika (LAMA) empfohlen wird (1). Eine Folge der COPD ist die Überblähung. Das Residualvolumen ist dabei erhöht. Die Patienten können die Luft nicht mehr richtig ausatmen (air trapping), was das FEV1 sinken und die Patienten an Dyspnoe, vor allem bei Anstrengung, leiden lässt. LAMA und LABA können der Überblähung teil-
KURZ & BÜNDIG
Symptomatische COPD-Patienten (B–D) werden nach GOLD-Guidelines von Beginn an mit einer dualen Bronchodilatation (LABA/LAMA-Kombination) behandelt.
Wenn die Zeit für eine ausführliche Asthmaabklärung fehlt und ein Asthmanotfall vorliegt, kann empirisch ein ICS/SABA abgegeben und die Abklärung später vorgenommen werden.
Pirfenidon und Nintedanib können eine Stabilisierung der idiopathischen Lungenfibrose bewirken.
Bei Lungenrundherden sollte die Abklärung gemäss den Fleischner-Kriterien erfolgen.

weise entgegenwirken, doch bei einem schweren Lungenemphysem, GOLD-Stadium III (FEV1 30–50%) reicht das nicht mehr. Eine weitere Möglichkeit besteht in der chirurgischen Lungenvolumenreduktion. Eine solche kann auch endoskopisch und teilweise reversibel mittels Einsatz von Coils oder Ventilen, die die Luft heraus-, aber nicht hineinlassen, erreicht werden oder neuerdings auch mittels Wasserdampfablation, was aber noch nicht breit getestet ist. Alle Lungenfunktionsreduktionsverfahren inaktivieren oder beseitigen die emphysematösen Lungenareale unter Schonung der nicht erkrankten Teile. Die Lungenfunktion verbessert sich, und die körperliche Leistungsfähigkeit und die Lebensqualität der Patienten steigen wieder an. Auf die Mortalität haben sie jedoch keinen Einfluss.
Neues bei Asthma
In der Behandlung von Asthma sind die GINA-Guidelines massgebend, wovon es 2018 ein Update gab (2). Danach gibt es in der diagnostischen Abklärung von Asthma neu einen «medical urgency»-Weg, der die Möglichkeit eröffnet, notfallmässig eine empirische Therapie mit inhalativen Kortikosteroiden (ICS) und kurz wirksamen Betamimetika (SABA) abzugeben, wenn die Zeit für eine Lege-artis-Abklärung mit Spirometrie und Metacholintest fehlen sollte und es die Situation erfordert (Abbildung). Die ausführliche Abklärung soll dann zu einem späteren Zeitpunkt erfolgen. Bei einem Asthmapatienten ist es generell wichtig abzuklären, ob sein Asthma gut kontrolliert ist. Das kann mit vier Fragen nach dem Ergehen in den letzten 4 Wochen geschehen (Tabelle): Symptome tagsüber mehr als zweimal wöchentlich? Nächtliches Aufwachen wegen Asthma? Einsatz eines Bronchodilatators mehr als zweimal wöchentlich? Aktivitätseinschränkungen wegen Asthma? Werden alle Fragen mit Nein beantwortet, ist der Patient gut kontrolliert. Gibt es Ja-Antworten, bedarf es einer Therapieanpassung. In der Therapie soll zu Beginn ein ICS eingesetzt werden, plus ein SABA bei Bedarf. Sind damit die Symptome nicht unter Kontrolle zu bringen, kommt eine Kombination aus niedrig dosiertem ICS plus LABA zur Anwendung sowie als Bedarfs-

20 CongressSelection Allgemeine Innere Medizin | August 2018

SGAIM

Patient mit respiratorischen Symptomen: Sind die Symptome typisch für Asthma?

Sorgfältige Anamnese/Untersuchung: Unterstützen die Ergebnisse die Asthmadiagnose?

Durchführung von Spirometrie/ Peak-Flow-Messung mit Reversibilitätstest: Unterstützen die Ergebnisse die Asthmadiagnose?

Medizinischer Notfall

Empirische Behandlung mit ICS und SABA. Response und Diagnose innerhalb von 1 bis 3 Monaten überprüfen.

Wiederholung bei anderer Gelegenheit oder Veranlassung anderer Tests: z.B. Metacholintest, Spiroergometrie.

Auf Asthma behandeln. Abbildung: Asthmaabklärung: diagnostische Schritte (mod. nach [2])

Tabelle:
Fragen zur Asthmasymptomkontrolle

Hatten/sind Sie in den letzten 4 Wochen … … tagsüber Symptome häufiger als 2 × pro Woche? … in der Nacht wegen Asthma aufgewacht? … häufiger als 2 × pro Woche einen SABA verwendet? … irgendwelche Aktivitätseinschränkungen wegen Asthma?

gut teilweise kontrolliert kontrolliert

unkontrolliert

keines davon 1–2 davon

3–4 davon

(Quelle: Prof. M. Kohler, SGAIM 2018)

medikationen ein SABA oder niedrig dosiertes ICS/Formoterol. Die nächste Stufe besteht aus einer Dosiserhöhung der bestehenden ICS/LABA oder alternativ aus dem Zusatz von Tiotropium oder Leukotrienantagonisten. Sind damit die Symptome noch immer nicht zu kontrollieren, sollte der Patient für eine Zusatztherapie mit Tiotropium, Anti-IgE (Omalizumab s.c.) oder Anti-IL-5 (Mepolizumab s.c., Benra-

Therapieoptionen bei COPD

Wirkstoff

Name

Dosierung

Kortikosteroide (ICS)

Budesonid

Miflonid®

1–2 ×/Tag

Pulmicort®

Anticholinergika (LAMA)

Aclidinium bromid

Eklira®

2 ×/Tag

Umeclidinium bromid

Incruse®

1 ×/Tag

Glycopyrronium bromid

Seebri®

1 ×/Tag

Tiotropium bromid

Spiriva®

1 ×/Tag

Anticholinergika (LAMA) + B2-Sympathomimetika (LABA)

Umeclidinium bromid +

Vilanterol

Anoro®

1 ×/Tag

Indacaterol + Glyco-

pyrronium bromid

Ultibro®

1 ×/Tag

Olodaterol + Tio-

tropium bromid

Spiolto®

1 ×/Tag

Kurz wirksame selektive B2-Sympathomimetika (SABA)

Fenoterol

Berotec® N

max. 8 ×/Tag

Terbutalin

Bricanyl®

max. 12 ×/Tag

Salbutamol

Salamol®

8 ×/Tag

Salbu Orion®

Ventolin®

Lang wirksame selektive B2-Sympathomimetika (LABA)

Formoterol

Foradil®

2 ×/Tag

Oxis®

Indacaterol

Onbrez®

1 ×/Tag

Salmeterol

Serevent®

2 ×/Tag

Olodaterol

Striverdi®

1 ×/Tag

Lang wirksame selektive B2-Sympathomimetika (LABA) +

Kortikosteroide (ICS)

Vilanterol + Flutica-

son furoat

Relvar®

1 ×/Tag

Salmeterol + Flutica-

son propionat

Seretide®

2 ×/Tag

Formoterol + Budesonid

Symbicort®

2 ×/Tag

Vannair®

SABA = Short-acting beta-antagonist; SAMA = Short-acting muscarinic antagonist; LAMA = Long-acting muscarinic antagonist; LABA = Longacting beta-antagonist; ICS = Inhaled corticosteroid

lizumab s.c., Reslizumab i.v.) überwiesen werden. Eine niedrig dosierte systemische Kortikosteroidtherapie ist hier ebenfalls zu erwägen.
Interstitielle Lungenerkrankungen
Eine häufige interstitielle Lungenerkrankung bei älteren Menschen ist die idiopathische Lungenfibrose (IPF). Als Symptome treten vor allem Dyspnoe und Husten auf. Typisch ist auch ein Knisterrasseln (Sklerosiphonie), das wie ein Aufreissen eines Klettverschlusses klingt. Auch Trommelschlägelfinger (clubbing) können ein Hinweis für eine IPF sein. Die definitive Diagnose wird mittels Computertomogramm (CT) und falls nötig einer nachfolgenden Lungenbiopsie gestellt. Als therapeutische Optionen stehen die Symptomlinderung, die Sauerstoffgabe und der Rauchstopp im Vordergrund. Um Komplikationen vorzubeugen, sind Impfungen gegen Grippe und Pneumokokken sowie ein Antibiotikumeinsatz zu erwägen. Die Krankheitsprogression

CongressSelection Allgemeine Innere Medizin | August 2018

SGAIM

Therapieoptionen bei Asthma

Wirkstoff

Name

Dosierung

Kortikosteroide (ICS)

Ciclesonid

Alvesco®

1–2 ×/Tag

Mometason

Asmanex®

1–2 ×/Tag

Fluticason propionat

Axotide®

2 ×/Tag

Fluticason furoat

Arnuity®

1 ×/Tag

Beclometason

Beclo Orion®

2 ×/Tag

Qvar®

Budesonid

Miflonide®

1–2 ×/Tag

Pulmicort®

Anticholinergika (SAMA/LABA)

Ipratropiumbromid

Atrovent®

3–4 ×/Tag

Anticholinergika + B2-Sympathomimetika

Salbutamol + Ipratropiumbromid Dospir®

3–4 ×/Tag

Fenoterol + Ipratropiumbromid Berodual® N

max. 8 ×/Tag

Kurz wirksame selektive B2-Sympathomimetika (SABA)

Fenoterol

Berotec® N

max. 8 ×/Tag

Terbutalin

Bricanyl®

max. 12 ×/Tag

Salbutamol

Salamol®

max. 8 ×/Tag

Salbu Orion®

Ventolin®

Lang wirksame selektive B2-Sympathomimetika (LABA)

Formoterol

Foradil®

2 ×/Tag

Oxis®

Salmeterol

Serevent®

2 ×/Tag

Lang wirksame selektive B2-Sympathomimetika (LABA) + Kortikosteroide (ICS)

Formoterol + Fluticason propionat Flutiform®

2 ×/Tag

Vilanterol + Fluticason furoat Relvar®

1 ×/Tag

Salmeterol + Fluticason propionat Seretide®

2 ×/Tag

Formoterol + Budesonid

Symbicort®

2 ×/Tag

Vannair®

Cromoglicinsäure

Lomudal®

max. 8 ×/Tag

Leukotrienantagonisten

Montelukast

Singulair®, Lukair®, 1 ×/Tag

div. Generika

Zafirkulast

Accolate®

2 ×/Tag

Monoklonale Antikörper

Reslizumab

CINQUAERO®

alle 4 Wochen

Benralizumab

Fasenra®

alle 4 bzw. 8 Wochen

Mepolizumab

Nucala®

alle 4 Wochen

Omalizumab

Xolair®

alle 4 Wochen

kann mit Pirfenidon (Esbriet®) und Nintedinab (Ovef®) beeinflusst beziehungsweise stabilisiert werden. Diese Präparate führen im Vergleich zu Plazebo zu einem weniger starken Abfall des Lungenvolumens, wie Studien gezeigt haben (3–5).

Lungenrundherde über 6 mm abklären

Bei Lungenrundherden, die meist symptomfrei sind und häu-

fig zufällig entdeckt werden, muss nicht in jedem Fall weiter

abgeklärt werden. Grösse und Anzahl sind dafür entschei-

dend. Gemäss den neuen Fleischner-Kriterien (6) (Link) soll-

ten einzelne oder mehrere Knoten < 6 mm nicht weiter unter- sucht werden. Bei Rundherden von 6 bis 8 mm soll der Ver- lauf mit einem CT nach 6 bis 12 Monaten und einem weiteren CT nach 18 bis 24 Monaten beobachtet werden. Sind die Knoten ≥ 8 mm soll die Entnahme einer Gewebe- probe erwogen werden. L Valérie Herzog Quelle: «Update Pneumologie». Jahresversammlung der Schweizerischen Gesellschaft für Allgemeine und Innere Medizin (SGAIM), 30. Mai bis 1. Juni 2018, Basel. Referenzen 1. Global Initiative for chronic obstructive lung disease. 2018 Re- port. www.goldcopd.org 2. GINA Asthma Guidelines, Update 2018; http://ginasthma.org/ download/832/ 3. King TE Jr et al.: A phase 3 trial of pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2014; 370: 2083– 2092. 4. Richeldi L et al.: Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2014; 370: 2071–2082. 5. MacMahon H et al.: Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology 2017; 284: 1. Abklärung Lungenrundherd www.rosenfluh.ch/qr/abklaerung-lungenrundherd 22 CongressSelection Allgemeine Innere Medizin | August 2018