Schmerzen und Krankheitsaktivität im Fokus

Ein wichtiges Thema am EULAR (European League Against Rheumatism)-Kongress 2004 war der Schmerz und die adäquate Schmerztherapie. Die grosse Erhebung «Pain in Europe» mit rund 46 000 Befragten in 16 Ländern zeigte, dass 19 Prozent aller Erwachsenen von chronischen Schmerzen betroffen sind. Die häufigste Ursache dafür sind mit 35 Prozent rheumatische Erkrankungen. Mit modernen Therapiestrategien lassen sich die Schmerzen gut in den Griff bekommen. Bei der rheumatoiden Arthritis ist heute eine langfristige Remission möglich.

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EULAR 2004 Berlin:
Schmerzen und Krankheitsaktivität im Fokus

Schmerzmanagement im Wechsel
Bei gastrointestinalem Risiko: Wechseln auf Coxibe oder zu PPI und nichtsteroidalen Antirheumatika? Schmerzen sind das Symptom, das die Lebensqualität am stärksten beeinträchtigt und an dessen Beseitigung oder Linderung Patienten mit rheumatoider Arthritis oder Arthrose am meisten gelegen ist, wie «Pain in Europe» zeigt. Ein Fünftel der Betroffenen hat bereits eine Arbeitsstelle wegen seiner Schmerzen verloren, ebenfalls ein Fünftel hat sein Sexualleben aufgegeben, und 40 Prozent geben an, dass die Schmerzen ihre täglichen Aktivitäten erheblich beeinträchtigen. Doch bei zwei Drittel der Patienten werden die Schmerzen nicht ausreichend kontrolliert. Die Hälfte der Schmerzpatienten, die regelmässig einen Arzt aufsuchen, erhält keine Analgetika verschrieben. Fast die Hälfte der Betroffenen hat das Gefühl, dass sich ihr behandelnder Arzt mehr für die zugrunde liegende Krankheit interessiert als für das Schmerzproblem. Hier muss ein Umdenken stattfinden, forderte Prof. Claire Bombardier, Toronto, in Berlin.
Schmerzen messen
Als entscheidenden Schritt in die richtige Richtung betrachtet die Expertin die Bemühungen, Schmerzen überhaupt zu quantifizieren und die Ergebnisse fortlaufend zu dokumentieren. Bisher macht sich nur ein kleiner Teil der Ärzte diese Mühe. Auch die Fragen an den Patienten müssen differenzierter gestellt werden, um wirklich klinisch relevante Dinge zu erfahren.

Mit Routinefragen wie: «Haben Sie Schmerzen, wann, wie oft und wo?», wird man der Sache nicht auf den Grund kommen. «Fragen Sie Ihre Patienten doch einmal, was sie gerne tun möchten, aber wegen ihrer Schmerzen nicht können», riet Bombardier. Aus der Antwort auf diese Frage lassen sich oft auch Rückschlüsse für die Therapie ziehen. Als wichtig betrachtet Bombardier es auch, den Patienten schriftliche Informationen mit nach Hause zu geben, was sie gegen ihre Schmerzen unternehmen sollen.
Rasche Schädigung
Nach der europäischen Erhebung nimmt fast die Hälfte der Patienten gegen ihre Schmerzen nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) ein. Dabei muss berücksichtigt werden, dass NSAR den gesamten Gastrointestinaltrakt schon in kürzester Zeit schädigen. Schon eine Stunde nach Einnahme von Azetylsalizylsäure (ASS) lassen sich mit dem Endoskop Erosionen finden, wie Prof. Christopher J. Hawkey, Nottingham, erklärte. Die gehemmte Prostaglandinsynthese und die Säure bewirken gemeinsam, dass sich aus den Erosionen rasch Ulzera entwickeln. Bei etwa 20 Prozent der NSAR-Nutzer ist dies der Fall. Komplikationen dieser Ulzera werden jedes Jahr weltweit mehr als 100 000 Menschen zum tödlichen Schicksal. NSAR richten nicht nur im Magen Schaden an, sondern auch im Dünndarm. Besonders toxisch scheint sich im Dünndarm Paracetamol (z.B. Dafalgan®) zu verhalten. Unbemerkte Blutungen in diesem Darmabschnitt können die Patienten in eine Anämie hinein bringen. Beobachtet wurde auch, dass NSAR eine Colitis ulcerosa verschlimmern können. Auch dies trifft vor allem für Paracetamol zu. Zyklo-

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oxygenase-2(COX-2)-selektive Substanzen

scheinen dieses Problem nicht zu haben.

Rofecoxib (Vioxx®) wurde bei 32 Patienten

mit chronisch-entzündlichen Darmerkran-

kungen untersucht. Keiner erlitt ein Rezidiv.

Schutz gegen die gastrointestinale Schleim-

hautschäden bietet eine Kombination mit

Gastroprotektiva wie Misoprostol oder

Protonenpumpenhemmer (PPI) oder der

Wechsel auf eine COX-2-selektive Sub-

stanz. H2-Rezeptorantagonisten dagegen

schützen nicht vor Ulkuskomplikationen.

In der VIGOR-Studie konnte gezeigt wer-

den, dass Patienten, die eine hohe Dosis

von 50 mg Rofecoxib einnahmen, 50 bis

60 Prozent weniger gastrointestinale

Komplikationen erlitten als die Vergleichs-

gruppe mit 2 x 500 mg Naproxen.

Auch im unteren Dünndarm traten signifi-

kant weniger Komplikationen auf.

«Häufig wird versucht, die Coxib-Strate-

gie gegen die NSAR/PPI-Strategie auszu-

spielen und umgekehrt», so Hawkey. Der

Experte betrachtet beide Strategien weni-

ger als alternativ, sondern als komple-

mentär. Für Coxibe spricht, dass sie dort

wirksam werden, wo PPI nichts ausrichten

können, nämlich im Dünndarm. In Ver-

gleichsstudien zwischen Coxiben und

NSAR/PPI konnte gezeigt werden, dass

unter Coxiben weniger Dünndarm-Erosio-

nen auftraten. Damit hängt wahrschein-

lich auch die Beobachtung zusammen,

dass weniger Patienten unter Coxiben

eine Anämie aufwiesen.

Martin Bischoff

Quelle: Symposium «Meeting Today’s Challenges in Pain Management», unterstützt von MSD, EULAR-Kongress Berlin, 10. Juni 2004.

Neue Grenzen bei der Behandlung muskuloskeletaler Erkrankungen
Antientzündliche Therapie: Komorbidität beachten! Wie Prof. Anthony Woolf, Truro, Grossbritannien, ausführte, wird die Behandlung eines Grossteils der Patienten mit Arthrose

und rheumatoider Arthritis für den Arzt

dadurch erschwert, dass er gleichzeitig

auf unterschiedlichste Komorbiditäten

achten muss. In der NHANES-III-Studie

hatten 40 Prozent der Arthrosepatienten

gleichzeitig einen Bluthochdruck, 37 Pro-

zent eine Niereninsuffizienz und 32 Pro-

zent eine Hypercholesterinämie. «Jeder

Patient muss deshalb individuell behan-

delt werden», äusserte Woolf.

Nach Therapie-Leitlinien sollten nichtste-

roidale Antirheumatika (NSAR) oder Zyklo-

oxygenase-2(COX-2)-Hemmer eingesetzt

werden, wenn Paracetamol nicht aus-

reichend wirkt. Hier können durchaus

Probleme mit gleichzeitig bestehenden

Krankheiten auftauchen. Durch die Hem-

mung der Prostaglandinsynthese kann

sich die Nierenfunktion verschlechtern.

Dies wiederum beeinträchtigt unter Um-

ständen die Pharmakokinetik weiterer

Medikamente.

Dass gewisse Coxibe auch eine Wirkung

auf den Blutdruck und damit die kardio-

vaskuläre Risikosituation ausüben, konnte

Prof. Roland Moskowitz, Cleveland, an-

hand der CRESCENT (Celecoxib Rofecoxib

Efficacy and Safety in Comorbidities Eva-

luation Trial)-Studie aufzeigen. Es han-

delte sich hier um eine Untersuchung mit

Arthrosepatienten mit einem zusätzlichen

Diabetes mellitus Typ 2 und einem stabil

eingestellten Bluthochdruck. Die 24-Stun-

den-Blutdruckmessung nach sechs und

zwölf Wochen zeigte keine Veränderun-

gen des mittleren Blutdrucks gegenüber

dem Ausgangswert bei der Behandlung

mit Celecoxib (Celebrex®). Unter dem Ver-

gleichs-Coxib hingegen war der mittlere

Blutdruck zu beiden Zeitpunkten um etwa

4 mmHg angestiegen, berichtete Mosko-

witz.

Martin Bischoff

Quelle: Symposium «Exploring New Frontiers in Musculoskeletal Disease or beyond», unterstützt von Pfizer, Berlin, 10. Juni 2004.

Rheumatherapie: Feuer löschen, bevor das Haus abgebrannt ist
TEMPO: Die Kombinationstherapie mit Etanercept und Methotrexat ist wirkungsvoller als die Monotherapie Die letzten fünf Jahre brachten für die Rheumatherapie dramatische Fortschritte. Vorher konnten auch bei optimaler Nutzung der Möglichkeiten die Destruktion höchstens etwas gebremst und der Funktionsverlust aufgehalten werden. Bei suboptimaler Therapie war nach fünf Jahren die Hälfte der Patienten vollinvalid. Doch die verfügbaren Basistherapeutika wirkten langsam und waren schlecht verträglich, sodass ihre Möglichkeiten rasch erschöpft waren. Eine Ausnahme bildete Methotrexat, das auch heute noch die Grundlage der Therapie bildet. Wer heute an Rheuma erkrankt, hat grosse Chancen, dass seine Gelenke funktionsfähig bleiben. Denn das Ziel, eine Remission der Entzündungsaktivität langfristig zu erhalten und Destruktionen sowie Funktionseinschränkungen vollständig zu verhindern, ist durch die modernen Biologicals heute erreichbar geworden. Zu erreichen ist es aber nur, wenn die wirksamen neuen Substanzen auch frühzeitig eingesetzt werden, falls man mit Methotrexat allein nicht zum Ziel kommt. Die meisten der heute verfügbaren Biologicals richten sich gegen Tumornekrosefaktor (TNF)-alpha, welcher eine zentrale Rolle im destruierenden Entzündungsprozess bei der rheumatoiden Arthritis spielt. Dazu gehört auch das Rezeptorfusionsprotein Etanercept (Enbrel®)
Stabile Remission über zwei Jahre
Auf dem EULAR-Kongress wurden erstmals die Zweijahres-Daten der TEMPOStudie (Trial of Etanercept and Methotrexate with Radiographic Patient Outcomes) vorgestellt, in der 682 Patienten zweimal wöchentlich mit 25 mg Etanercept, bis zu 20 mg Methotrexat wöchentlich oder einer Kombination aus beidem behandelt wurden.

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Unter der Kombinationstherapie aus Methrotrexat und Etanercept waren nach zwei Jahren noch 40,7 Prozent der Patienten in Remission, das heisst, sie wiesen einen Disease Activity Score (DAS) von weniger als 1,6 auf. Mit der EtanerceptMonotherapie hatten dies 23,3 Prozent und mit der Methotrexat-Monotherapie 15,8 Prozent geschafft. Die Vergleichszahlen nach zwölf Monaten lagen etwas niedriger: 37,3 Prozent (Kombination), 17,5 Prozent (Etanercept) und 14 Prozent (Methotrexat). Das ACR-70-Kriterium erfüllten 48,5 Prozent der Patienten in der Kombinationsgruppe, 27,4 Prozent in der EtanerceptGruppe und 20,6 Prozent in der Methotrexat-Gruppe. Wie Prof. Lars Klareskog, Stockholm, besonders hervorhob, kam es radiografisch unter der Kombination nicht nur zu einem Stillstand der Progression, sondern zu einer Besserung. Der TTS (Total Sharp Score) hatte nach zwei Jahren um 0,54 Punkte abgenommen. In der Etanercept-Gruppe war er um 0,52 Punkte und in der Methotrexat-Gruppe um 2,8 Punkte gestiegen. Ob bereits eine Vortherapie mit Methotrexat stattgefunden hatte oder nicht, ob es sich um eine frühe Erkrankung oder um eine schon mehr als drei Jahre dauernde handelte, wirkte sich nicht auf die Ergebnisse aus. Auch die Kombinationstherapie erwies sich als gut verträglich. Die Patienten litten zum Beispiel sogar weniger an Übelkeit als bei Methotrexat allein.
Krankheitsaktivität messen
Wie Prof. Ferdinand C. Breedeveld, Leiden, betonte, ist die Messung der Krankheitsaktivität ein unverzichtbares Werkzeug in der Therapieführung und sollte tägliche Routine werden. Klinisch validierte Scores wie der DAS werden jedoch im klinischen Alltag noch zu wenig eingesetzt. Wie Breedeveld erklärte, konnte nachgewiesen werden, dass es den Patienten besser geht, wenn der DAS alle drei Monate geprüft wird und die Therapie an das Ergebnis angepasst wird. Ziel sind ein DAS von < 1,6 und eine ACR-70-Response. Breedeveld warnte auch davor, eine Lang- zeitremission als Heilung zu verstehen und mit der Therapie nachlässig zu wer- den. Denn dann steigt das Risiko für ein Wiederaufflackern der rheumatoiden Ar- thritis. Rückfallpatienten sind sehr viel schwerer in Remission zu bringen. Eine Remission bedeutet auch nicht, dass der Destruktionsprozess innehält. Deshalb muss das klinische Monitoring durch re- gelmässige radiologische Untersuchun- gen ergänzt werden. q Martin Bischoff Quelle: Symposium «Setting Higher Performance Goals for Patients with Rheumatic Disease», Wyeth Pharma, EULAR-Kongress, Berlin, 11. Juni 2004. Let your voice be heard: Die Opioid-Debatte geht weiter Opioide: Wenn rheumatische Schmerzen anders nicht zu lindern sind Wie aus «Pain in Europe» hervorgeht, leiden zwei Drittel der Personen mit chronischen Schmerzen täglich. Die mittlere Dauer der Schmerzen beträgt sieben Jahre. Zwei Drittel geben mittelschwere, ein Drittel schwere Schmerzen an. Bei muskuloskeletalen Schmerzsyndromen müssen wie bei anderen schweren Schmerzen Opioide eingesetzt werden, wenn andere Analgetika und Therapiemassnahmen nicht ausreichend wirken. Propoxyphen wird in der Praxis häufig verwendet, weil es als wenig toxisch gilt. Doch randomisierte klinische Studien haben einen sehr schwachen analgetischen Effekt für die Substanz gezeigt. Propoxyphen ist bei Arthrose bestenfalls gleich gut, bei rheumatoider Arthritis schlechter wirksam als NSAR oder Paracetamol, und ist darüber hinaus toxischer und teurer als diese. Der Einsatz von Propoxyphen bei rheumatischen Schmerzen ist deshalb nicht sinnvoll, wie Prof. Arthur Lipman, Salt Lake City, ausführte. Auch für Codein (Fortalgesic®), das ebenfalls als relativ sicher betrachtet wird, fällt das Urteil nicht besser aus. Codein bleibt nicht selten ohne Wirkung, weil mehr als 10 Prozent der Bevölkerung ein Enzym nicht besitzen, welches zur Metabolisie- rung von Codein in ein aktives Opioid nötig ist. Pro «Einheit» Analgesie führt Codein stärker zu Obstipation und Nau- sea als andere m-Agonisten. Nicht verwenden sollte man auch ge- mischte Agonisten/Antagonisten wie Pen- tazocin, welches in einigen randomisier- ten Studien nicht besser abgeschnitten hat als Plazebo. Gute Effekte bei Arthroseschmerzen, die auf andere Therapien nicht ansprechen, hat nach gepoolten Daten aus drei Stu- dien dagegen Oxycodon (Oxycontin®, Oxynorm®) gezeigt, sowohl in kurz wirk- samer als auch in retardierter Formulie- rung. Doch retardiertes Oxycodon war besser verträglich. Für andere reine Ago- nisten, die wahrscheinlich ebenfalls wirk- sam sind, gibt es keine Evidenz aus klini- schen Studien. q Martin Bischoff Quelle: Symposium «The Opioid Debate: Let Your Voice be Heard», unterstützt von Purdue/Mundipharma/Napp, EULAR Berlin, 10. Juni 2004. 6 ARS MEDICI DOSSIER XIq2004 Wie ein Oscar Es freut uns, Ihnen mitteilen zu können, dass Chondroitinsulfat in den neuen EULAR-Empfehlungen zur Behandlung der Kniearthrose Bestnoten verliehen wurden. Die Evidenz zu Chondroitinsulfat wurde neu mit 1A ausgezeichnet, die Anwendung von Chondroitinsulfat mit einer A-Empfehlung nahe gelegt.1 Wir danken allen Ärzten und Patienten, die durch ihre Mitarbeit oder Teilnahme an klinischen Versuchen die Voraussetzungen für diese Evidenz-basierte Neubeurteilung von Chondroitinsulfat geschaffen haben. 1. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis. Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003; 62: 1145 –1155. Z: chondroitini sulfas natricus. I: Degenerative Gelenkerkrankungen. D: 800 mg täglich während einer 3-monatigen Kur. Kl: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff. UW: Leichte gastrointestinale Beschwerden, sporadisch allergische Reaktionen. IA: Keine bekannt. P: Tabletten zu 800 mg: 30*/90*; Granulat in Beuteln zu 800 mg: 30*/90*. Liste B. *Kassenzulässig. Ausführliche Angaben siehe Arzneimittel-Kompendium der Schweiz. IBSA Institut Biochimique SA, Headquarters and Marketing Operations, Via del Piano, CH-6915 Pambio-Noranco, www.ibsa.ch Bewegt Menschen.