STUDIE REFERIERT

Statine zur Schlaganfallsekundärprävention
Wem nützt eine intensive LDL-C-Senkung?

Um den Nutzen und die Risiken einer intensivierten statinbasierten LDL-Cholesterin-Senkung zur Sekundärprophylaxe bei Patienten mit erlittenem Schlaganfall näher zu beleuchten, hat eine taiwanisch-amerikanische Arbeitsgruppe einen systematischen Review mit Metaanalyse durchgeführt.
JAMA Neurology

Erhöhte Serumkonzentrationen an LDL-Cholesterin (LDL-C; LDL: lowdensity lipoprotein) gelten als Risikofaktor für kardiovaskuläre (CV) Erkrankungen einschliesslich ischämischen Schlaganfalls. Bei Patienten, die bereits einen ischämischen Schlaganfall erlitten haben, ist ein höherer LDL-CWert mit einem erhöhten Risiko für das nachfolgende Auftreten eines schwerwiegenden CV-Ereignisses (major cardiovascular events, MACE) assoziiert. Im Vergleich zu einer weniger intensiven vermindert eine intensivere statinbasierte LDL-C-senkende Therapie bei Patienten mit atherosklerotischer CVErkrankung das Risiko für MACE. Allerdings sind die aus Studien zur Schlaganfallsekundärprävention vorliegenden Ergebnisse zur LDL-C-Senkung mittels Statinen nicht durchweg einheitlich. Darüber hinaus gehen die antithrombotischen Effekte der Statine, die zusätzlich vor ischämischen Ereignissen schützen können, möglicherweise mit einem erhöhten Risiko für intrakranielle Blutungen bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall einher. Unter zusätzlicher Gabe von Cholesterinabsorptions- (z. B. Ezetimibe [EZE]) oder PCSK9-Hemmern (PCSK9-I; PCSK9: Proproteinkonvertase Subtilisin/Kexin Typ 9) waren in klinischen Studien im Vergleich zur alleinigen Statintherapie bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom oder atherosklerotischer CV-Erkrankung weniger MACE und Schlaganfälle zu verzeichnen. Ob EZE oder PCSK9-I als Add-on aber auch bei Patienten mit erlittenem Schlaganfall von Nutzen sind, ist bislang nicht erwiesen.
Diverse Therapiestrategien im Vergleich
Vor diesem Hintergrund wurde mit einem kürzlich publizierten systemati-

schen Review mit Metaanalyse (1) nun versucht, den Zusammenhang einer intensiveren im Vergleich mit einer weniger intensiven statinbasierten LDL-CSenkung mit der Sekundärprävention von Schlaganfällen weiter aufzuklären. Von den 37 nach umfangreicher Literaturrecherche identifizierten randomisierten, kontrollierten Studien (RCT) konnten nach Abgleich mit den Einschlusskriterien schliesslich 11 mit insgesamt 20 163 Patienten (davon 67% männlich, Durchschnittsalter: 64,9 Jahre) mit in der Vergangenheit erlittenem Schlaganfall für die finale Auswertung herangezogen werden. Davon hatten 6 RCT Statine versus kein Statin, 3 mehr Statine oder EZE versus weniger Statine/EZE (davon je 1 RCT mit EZE + Simvastatin [SIM] vs. Plazebo + SIM, mit intensiver vs. leitliniengemässer statinbasierter Lipidsenkung, mit niedrigem [LDL-C < 70 mg/dl bzw. < 1,81 mmol/l] vs. höherem Therapieziel [LDL-C: 90–110 mg/dl bzw. 2,33–2,84 mmol/l] und 2 PCSK9-I plus Statine versus Plazebo plus Statine verglichen. Die Nachbeobachtungsdauer betrug im Schnitt 4 Jahre. Primärer Endpunkt war das Wiederauftreten eines Schlaganfalls, sekundäre Endpunkte umfassten MACE und hämorrhagische Schlaganfälle. Intensive LDL-C-Senkung mit Vorteilen bei Atherosklerose Die Analyse der Daten ergab, dass eine intensivere im Vergleich zu einer weniger intensiven statinbasierten LDL-CSenkung bei Patienten mit erlittenem Schlaganfall mit einem um 12 Prozent verminderten Risiko für ein neuerliches Schlaganfallereignis (absolutes Risiko: 8,1 vs. 9,3%; relatives Risiko [RR]: 0,88) und einem um 17 Prozent niedrigeren Risiko für MACE (absolutes Risiko: 13,9 vs. 16,7%; RR: 0,83) einhergeht. Dabei ergaben sich hinsichtlich des Nutzens der intensiveren LDL-C- Senkung mit den jeweils dazu eingesetz- ten verschiedenen Strategien (Statine vs. kein Statin, mehr vs. weniger Statine oder EZE, PCSK9-I + Statine vs. Pla- zebo + Statine) keine statistisch relevan- ten Unterschiede. Das Risiko für hä- morrhagische Schlaganfälle war unter der intensiveren Therapie allerdings um 46 Prozent erhöht. Darüber hinaus wa- ren bei intensiverer Senkung zwar auch weniger ischämische Schlaganfallereig- nisse (Risikoreduktion: 18%) und Herzinfarkte zu verzeichnen, allerdings zeigte sich darunter ein erhöhtes Risiko für neu aufgetretenen Diabetes mellitus. Eine Subgruppenanalyse der Daten liess erkennen, dass die Vorteile der intensi- veren statinbasierten LDL-C-Senkung bezüglich Schlaganfallprävention in denjenigen RCT zum Tragen kamen, in denen bei sämtlichen Patienten Hin- weise auf Atherosklerose bestanden (RR: 0,79), nicht aber in den RCT, die mehrheitlich Patienten ohne Hinweise auf Atherosklerose eingeschlossen hat- ten (RR: 0,95). Angesichts dessen und des potenziell erhöhten Risikos für hä- morrhagische Schlaganfälle schlussfol- gern die Autoren sowohl der Metaana- lyse als auch des begleitenden Editorials (2), dass eine intensive statinbasierte LDL-C-Senkung nach erlittenem Schlaganfall eher nur bei Patienten mit bestehender Atherosklerose gerechtfer- tigt ist. RABE s 1. Lee M et al.: Association Between Intensity of Low-Density Lipoprotein Cholesterol Reduction With Statin-Based Therapies and Secondary Stroke Prevention: A Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Neurol. 2022; doi:10.1001/jamaneurol.2021.5578. 2. Leys D et al.: Low-Density Lipoprotein Cholesterol Level After a Stroke-Reducing It by Any Means. JAMA Neurol. 2022; doi:10.1001/jamaneurol.2021.5586. Interessenlage: Die Autoren der referierten Metaanalyse haben keinerlei Interessenkonflikte deklariert. 506 ARS MEDICI 17 | 2022