STUDIE REFERIERT

COPD
Dreifachtherapie im Vergleich

Gemäss den GOLD-Guidelines wird die Dreifachtherapie mit langwirksamen Antimuskarinika (LAMA),

langwirksamen Betamimetika (LABA) und inhalativen Kortikosteroiden (ICS) eigentlich nur für Patien-

ten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) der Gruppe D empfohlen, die unter einer

­Zweifachtherapie noch immer Exazerbationen erleiden. Die Dreifachtherapie wird jedoch sehr verbrei-

tet angewendet, auch bei den Symptomklassen A, B und C. Ob das besser ist als eine Zweifachtherapie,

untersuchten die Autoren einer aktuellen Metaanalyse.

BMJ

Metaanalysen haben zwar gezeigt, dass eine Dreifachtherapie mit einzelnen In­ halatoren das forcierte Einsekundenvo­ lumen (FEV1) wie auch den Gesundheits­ zustand verbessert, doch gab es für die Dreifachtherapie im Vergleich zur Zwei­ fachtherapie noch keine gute Evidenz. Die vorliegende Metaanalyse liefert nun eine Antwort hinsichtlich des Vergleichs der Exazerbationsraten bei einer Dreifachtherapie, einer Zwei­ fachtherapie (LAMA und LABA) sowie einer Monotherapie (LAMA). In die Analyse wurden 21 randomi­ sierte, kontrollierte Studien (19 Pu­ blikationen) aufgenommen, davon verwendeten 6 Studien eine fixe Drei­ fachkombination in einem Inhalator, und 15 Studien wendeten die Dreifach­ therapie mit einzelnen Inhalatoren an. Zwei Publikationen berichteten über jeweils 2 Studien mit gepoolten Daten. Die Studiendauer betrug zwischen 8 und 52 Wochen.
Dreifachtherapie versus Monotherapie mit LAMA
Zehn Studien verglichen die Dreifach­ therapie mit einer LAMA-Monothe­ rapie. Dabei sanken unter der Drei­ fachtherapie im Vergleich zur Mono­ therapie die Raten von moderaten bis schweren Exazerbationen signifikant (Rate-Ratio [RR]: 0,71; 95%-KI: 0,60 bis 0,85), ebenso die Zahl der Patienten mit einer oder mehreren moderaten bis schweren Exazerbationen (RR: 0,74; 95%-KI: 0,56 bis 0,97). Ausserdem war die Zeitspanne bis zur ersten Exazerbation unter der Dreifachtherapie grösser (Hazard Ratio [HR]: 0,69; 95%-KI: 0,54 bis 0,88). Die Dreifachtherapie führte auch zu si­ gnifikanten Verbesserungen des FEV1 so­ wie in der Lebensqualität (SGRQ-Score).

Verglichen mit der Monotherapie war das Risiko für Nebenwirkungen, kardio­ vaskuläre Ereignisse und Pneumonien nicht grösser, jenes für schwere Neben­ wirkungen dagegen kleiner. Die Gesamt­ mortalität unterschied sich nicht.
Dreifachtherapie versus Dualtherapie
Drei Studien verglichen die Dreifach­ therapie mit einer Zweifachtherapie mit LAMA/LABA. Dabei reduzierte die Dreifachtherapie die Raten mode­ rater und schwerer Exazerbationen si­ gnifikant (RR: 0,78; 95%-KI: 0,70 bis 0,88), verlängerte die Zeitdauer bis zur ersten Exazerbation (HR: 0,85; 95%KI: 0,79 bis 0,91) und verbesserte das FEV1 sowie die Lebensqualität signi­ fikant. Im Vergleich zur Dualtherapie erhöhte die Dreifachtherapie das Ri­ siko für Pneumonien, jenes für sonstige Nebenwirkungen oder kardiovasku­ läre Ereignisse dagegen nicht. Bezüg­ lich der Gesamtmortalität zeigten sich keine Unterschiede. Elf Studien verglichen die Dreifach­ kombination mit der Zweifachtherapie LABA/ICS. Dabei reduzierte die Drei­ fachtherapie die Rate der moderaten bis schweren Exazerbationsraten si­ gnifikant (RR: 0,77; 95%-KI: 0,66 bis 0,91), verringerte die Anzahl der Patienten mit mindestens einer Exazerbation, verlängerte die Zeitdauer bis zur ersten Exazerbation (HR: 0,84; 95%-KI: 0,79 bis 0,90) und verbesserte das FEV1 sowie die Lebensqualität si­ gnifikant. Im Vergleich zur Zweifach­ therapie war das Risiko für Neben­ wirkungen, auch Pneumonien, nicht erhöht. Die Gesamtmortalität wurde nicht beeinflusst. Zwei Studien verglichen die fixkombi­ nierte Dreifachtherapie mit der Drei­

fachtherapie mit einzelnen Inhalatoren. Bei allen Endpunkten wurden keine statistischen Unterschiede gefunden.

Fazit der Autoren
Die wichtigsten Parameter bei der

COPD-Therapie sind die Exazerba­

tionsrate und das Mortalitätsrisiko.

Exazerbationen mit moderater bis

schwerer Ausprägung wurden durch

die Dreifachtherapie im Vergleich zur

Zweifach- und zur Monotherapie signi­

fikant reduziert, bei der Gesamtmorta­

lität ergab sich kein Überlebensvorteil.

Die Krankheitsschwere, gemessen an­

hand der FEV1, erfuhr unter der Drei­

fachtherapie eine signifikante Verbesse­

rung wie auch die Lebensqualität, die als

Spiegel der Krankheitskontrolle dient.

Die Nebenwirkungen waren vergleich­

bar, bis auf Pneumonien, die unter der

Dreifachtherapie signifikant häufiger

auftraten als unter LAMA/LABA allein

sowie trendmässig häufiger (n.s.) als

unter der LAMA-Monotherapie. Dah­ er

sollte eine Dreifachtherapie Patienten

mit schwerer COPD vorbehalten sein,

deren Symptome mit einer Zweifach­

therapie nicht beherrschbar sind.

Der Vergleich beider Dreifachtherapien,

fixkombiniert versus einzeln verabreicht,

zeigte keinen Unterschied in Bezug auf

Wirkung und Nebenwirkungen. Den­

noch könnte vor dem Hintergrund von

verbreiteten inadäquaten Inhalations­

techniken eine vereinfachte Therapie mit

nur einem Inhalator die Fehlerquote bei

der Inhalation verringern.

VH s

Quelle: Zheng Y et al.: Triple therapy in the management of chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and meta-analysis. BMJ 2018; 363: k4388.
Interessenlage: Die Autoren deklarieren keine Interessenskonflikte.

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ARS MEDICI 23 | 2019