Schweizer Empfehlungen zum Management der COPD

Vor Kurzem wurde eine aktualisierte Fassung der Schweizer Richtlinien zu Diagnose, Prävention und Behandlung der stabilen COPD und akuter Exazerbationen herausgegeben. Die Empfehlungen basieren auf der Literatur sowie auf den Guidelines der Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) und anderen nationalen Richtlinien.

Transkript

FORTBILDUNG

Schweizer Empfehlungen zum Management der COPD
Update 2018

Entsprechend der überarbeiteten Definition der GOLD ist die chronische obstruktive Lungenerkrankung (COPD) durch persistierende Atemwegssymptome und eine Atemflusslimitation aufgrund von Veränderungen der Atemwege und/oder der Alveolen gekennzeichnet, die durch eine signifikante Exposition gegenüber Schadpartikeln oder -gasen verursacht wurden.
Diagnose
Eine COPD sollte bei allen Patienten in Betracht gezogen werden, die Zigarettenrauch oder anderen Schadstoffen ausgesetzt waren und unter Atemnot, chronischem Husten oder Sputum leiden. Die Diagnose erfolgt anhand der Anamnese, einer körperlichen Untersuchung und der Evaluierung der Atemwegsobstruktion. Zur Absicherung der Diagnose ist eine spirometrische Untersuchung (postbronchodilatatorische FEV1/ FVC-Ratio < 70%; FEV1 = forcierte exspiratorische Einsekundenvolument; FVC = forcierte Vitalkapazität) erforderlich. ABCD-Beurteilungsinstrument Nach der Diagnose empfehlen die überarbeiteten GOLDRichtlinien ein kombiniertes Evaluierungsverfahren (ABCDBeurteilungsinstrument) zur Klassifizierung der Patienten entsprechend ihrer Atemflusslimitation, der Beeinträchtigung des Alltags durch die Symptome und dem Exazerbationsrisiko (Abbildung 1). Pharmakologisches Management der stabilen COPD Bis anhin kann keines der verfügbaren Medikamente den langfristigen Verlust der Lungenfunktion – das Hauptkennzeichen der COPD – modifizieren. Die Ziele des pharmako- MERKSÄTZE Das überarbeitete ABCD-Beurteilungsinstrument ermöglicht eine Klassifizierung von COPD-Patienten entsprechend der Atemwegsobstruktion, den Symptomen und dem Exazerbationsrisiko. In den aktualisierten Richtlinien werden neue Algorithmen zur Behandlung der stabilen COPD bei Patienten der Gruppen A bis D empfohlen. logischen Managements bestehen daher in der Linderung der Beschwerden, einer Reduktion der Exazerbationshäufigkeit und -schwere sowie in der Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit und des Gesundheitszustands. Bronchodilatatoren Inhalative Bronchodilatatoren bewirken eine Entspannung der glatten Muskulatur in den Bronchien und vermindern so die Atemwegsobstruktion, die Atemflusslimitation und die Lungenüberblähung. Dadurch verbessert sich auch die körperliche Leistungsfähigkeit. Inhalative Bronchodilatatoren werden oralen vorgezogen, weil so die Wirksamkeit des Medikaments in den Bronchien maximiert und systemische Nebenwirkungen minimiert werden können. Derzeit stehen drei Bronchodilatator-Hauptklassen zur Verfügung. Dabei handelt es sich um beta-2-adrenerge Agonisten, Muskarinrezeptorantagonisten und PDE-(Phosphodiesterase-)Hemmer (Methylxanthine). Bei Beta-2-Agonisten erfolgt die Entspannung der glatten Bronchialmuskulatur durch die Stimulierung eines G-Protein-gekoppelten Rezeptors, bei Muskarinrezeptorantagonisten durch die Blockade der Acetylcholinaktivität. Kurz wirksame Beta-2-Agonisten (SABA = short acting betaagonists) und kurz wirksame Muskarinantagonisten (SAMA = short acting muscarinic antagonists) sind vergleichbar wirksam und werden zur Behandlung der akuten und der chronischen COPD angewendet. SABA und SAMA verbessern die FEV1 und die Atemwegssymptomatik. SABA weisen eine Wirkungsdauer von 4 bis 6 Stunden auf. Zur langfristigen Erhaltungstherapie werden vorwiegend LABA (long acting beta-agonists) und/oder LAMA (long acting muscarinic antagonists) verschrieben. LABA sind nach Inhalation einer Einzeldosis etwa 12 Stunden wirksam. LABA/LAMA-Fixkombinationen sollten den jeweiligen Monotherapien vorgezogen werden, da sie – unabhängig von den verwendeten Wirkstoffen – meist wirksamer sind als die Einzelsubstanzen. So zeigte beispielsweise eine Post-hocAnalyse der TORNADO-Studie, dass die einmal tägliche Gabe einer LAMA/LABA-Kombination (Tiotropium/Olodaterol; Spiolto® Respimat®) im Vergleich zu Tiotropium allein (Spiriva®) die Lungenfunktion von GOLD-II, -III- und IV-Patienten signifikant verbessert, unabhängig davon, ob diese zuvor eine LAMA- oder LABA-Erhaltungstherapie erhalten hatten. 198 ARS MEDICI 6 | 2019 FORTBILDUNG Spirometrisch bestätigte Diagnose FEV1/FVC postbronchodilatatorisch < 0,7 Beurteilung der Atemﬂusslimitation GOLD 1 GOLD 2 GOLD 3 GOLD 4 FEV1 (% prädiktiv) 80 50–79 30–49 < 30 Moderate/schwere vorherige Exazerbation 2 oder > 1 mit Spitaleinweisung

Beurteilung von Symptomen/ Exazerbationsrisiko CD

* mMRC = modified Medical Research Council questionnaire (mMRCDyspnoe-Skala; 0 = keine Atemnot; 4 = ausgeprägte Atemnot). ** CAT = COPD-Assessment-Test (8 Fragen zu Husten, Sputum, Brustenge, Dyspnoe, Aktivitätseinschränkungen, Schlaf, Energielevel; zu jeder Frage Skala von 0 bis 5; Werte < 10 ungewöhnlich bei COPD-Patienten; Werte ≥ 10 sehr selten bei gesunden Personen). 0 oder 1 ohne Spitaleinweisung Abbildung 1: Überarbeitetes ABCD-Beurteilungsinstrument (nach Stolz et al. 2018) AB *mMRC 0–1 *CAT < 10 mMRC 2 CAT 10 Symptome In Head-to-head-Studien haben sich LAMA gegenüber SAMA zur Erhaltungstherapie als überlegen erwiesen. Unter Behandlung mit LAMA (Tiotropium) zeigte sich im Vergleich zur einmal täglichen Gabe von LABA (Indacaterol; Onbrez® Breezhaler®) in klinischen Studien eine stärkere Reduktion der Exazerbationsraten. Methylxanthine Der unspezifische PDE-Hemmer Theophyllin (Unifyl®, Aminophyllin®) ist bei mittelgradiger bis schwerer COPD mit einer moderaten Wirksamkeit bezüglich der FEV1 und der FVC verbunden. Eine Kombination von Theophyllin und einem Beta-2-Agonisten (Salbutamol; Ventolin® und Generika) lindert die Atemnot besser als Theophyllin allein. Die Kombination Theophyllin/Beta-2-Agonist ist der Monotherapie mit Beta-2-Agonisten jedoch nicht überlegen. PDE-4-Hemmer Der PDE-4-Hemmer Roflumilast (Daxas®) verbessert die Lungenfunktion und senkt bei Patienten mit schwerer COPD die Exazerbationsrate. Inhalative Kortikosteroide Inhalative Kortikosteroide (ICS) reduzieren die Exazerbationsrate, wirken sich jedoch nicht signifikant auf die Mortalität aus. Mit der Kombination ICS/LABA kann die positive Wirkung von ICS verstärkt werden. Von einer langfristigen Monotherapie mit ICS wird bei stabiler COPD daher abgeraten. Bei ausgewählten Patienten mit stabiler COPD und niedrigem Exazerbationsrisiko kann ein schrittweises Absetzen der ICS-Therapie ohne Erhöhung des Exazerbationsrisikos erwogen werden. In der FLAME-Studie erwies sich die LABA/LAMA-Kombination aus Indacaterol/Glycopyrronium (Ultibro® Breezhaler®) derjenigen aus dem LABA Salmeterol und dem ICS Fluticason (Seretide®) hinsichtlich der Prävention von Exazerbationen, der Verbesserung der Lungenfunktion sowie der gesundheitsbezogenen Lebensqualität überlegen. Die IMPACT-Studie allerdings erbrachte bessere Ergebnisse für die LABA/ICS-Kombination (Vilanterol/Fluticason; Relvar® Ellipta®/ Breo® Ellipta®) als für die LAMA/LABA-Kombination (Umeclidinium/Vilanterol; Anoro® Ellipta®). Die Richtlinienexperten stimmen überein, dass ICS nicht bei allen COPD-Patienten von Nutzen sind. Am meisten profitieren Patienten mit schwerer oder teilweise asthmatischer Erkrankung sowie COPD-Patienten mit Eosinophilie. Dreifach-Inhalationstherapie In zwei neueren randomisierten Studien war eine SingleInhaler-Tripeltherapie, bestehend aus LAMA/LABA/ICS (Umeclidinium/Vilanterol/Fluticason [Trelegy® Ellipta®] bzw. Beclomethason/Formoterol/Glycopyrronium [nicht im AK der Schweiz]) bei Patienten mit stabiler COPD der dualen Standardbehandlung (ICS/LABA [Fluticason/Vilanterol] oder LAMA/LABA [Umeclidinium/ Vilanterol]) oder einer Tiotropium-Monotherapie überlegen. Mit einer Dreifach-Inhalationstherapie können die Therapietreue der Patienten und darüber möglicherweise auch das Behandlungsergebnis verbessert werden. Bei Patienten, deren Dreifachtherapie ein ICS enthielt, wurde eine erhöhte Pneumonieinzidenz beobachtet. Deshalb sollten diese Dreierkombinationen ausgewählten COPD-Patienten mit schwerer Atemwegsobstruktion und mindestens einer Exazerbation im vorangegangenen Jahr vorbehalten bleiben. Orale Kortikosteroide Orale Kortikosteroide verbessern bei stabiler COPD die FEV1. Die langfristige Anwendung ist jedoch mit einer Verminderung der Muskelkraft und der Lungenfunktion verbunden. Dies gilt vor allem bei hohen Dosierungen. In einer 200 ARS MEDICI 6 | 2019 FORTBILDUNG Gruppe C LAMA + LABA weitere Exazerbation(en) LAMA + ICS LAMA Gruppe A Bronchodilatator fortsetzen, beenden oder alternative Bronchodilatatorklasse Gruppe D evtl. Roﬂumilast bei FEV1 prädiktiv < 50% und chronischer Bronchitis evtl. Makrolid (bei Ex-Rauchern) weitere Exazerbation(en) LAMA + LABA + ICS weitere Exazerbation(en) LAMA LAMA + LABA persistierende Symptome/weitere Exazerbationen LAMA + ICS Gruppe B LAMA + LABA Beurteilung der Wirksamkeit persistierende Symptome ein Bronchodilatator lang wirksamer Bronchodilatator (LABA oder LAMA) bevorzugte Behandlung = Abbildung 2: Pharmakologische Behandlungsalgorithmen entsprechend der GOLD-Klassifizierung (nach Stolz et al. 2018) Studie waren langfristig applizierte orale Kortikosteroide bei ringern kann. Der grösste Nutzen wurde bei Patienten mit schwerer COPD mit einer erhöhten Sterblichkeit verbunden. häufigen Exazerbationen und hoch dosierter Gabe beobachtet. Immunmodulatoren Für einen präventiven Effekt des Bakterienextrakts OM-85 BV (Broncho-Vaxom®) hinsichtlich Exazerbationen liegen bis anhin aus Studien keine eindeutigen Daten vor. Dagegen konnten die Sicherheit und Wirksamkeit des Pelargoniumsidoides-Spezialextrakts EPs® 7630 (Kaloba®) bei stabilen COPD-Patienten GOLD II/III) in einer plazebokontrollierten Multizenterstudie belegt werden: EPs® 7630 verlängerte die mittlere Zeit bis zur Exazerbation sowie die Anzahl moderater Exazerbationen während des Behandlungszeitraums und führte zudem zu einer Verringerung des Antibiotikaeinsatzes und zu einer Verbesserung der Lebensqualität. Mukolytika und Antioxidanzien Zwei Metaanalysen zeigen, dass eine Langzeittherapie mit Mukolytika oder Antioxidanzien (z.B. N-Acetylcsytein) die Exazerbationshäufigkeit bei COPD-Patienten signifikant ver- Langzeitsauerstofftherapie Mit einer Langzeitsauerstofftherapie (> 16 h/Tag) kann das Überleben von Patienten mit stabiler COPD und arterieller Hypoxämie verbessert werden.
Pharmakologische Behandlungsalgorithmen
In den aktualisierten GOLD-Richtlinien werden neue Behandlungsalgorithmen für den Beginn und die anschliessende Eskalation/Deeskalation der medikamentösen Behandlung der stabilen COPD entsprechend der Einstufung in die Gruppen A bis D empfohlen (Abbildung 2). Zur initialen Behandlung aller Patientengruppen (A–D) empfehlen die Richtlinienexperten Bronchodilatatoren. Lang wirksame Bronchodilatatoren werden kurz wirksamen vorgezogen – ausser bei Patienten, die nur gelegentlich unter Atemnot leiden. Patienten der Gruppe B erhalten bei persistierender Dyspnoe zwei Bronchodilatatoren. Für Patienten

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ARS MEDICI 6 | 2019

FORTBILDUNG

NACHGEFRAGT
Prof. Dr. med. Markus Solèr, Riehen
Erst bei gehäuften Exazerbationen Steroide
Die neuen COPD-Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Pneumologie sind in deren offiziellem Publikationsorgan «Respiration» in englischer Sprache erschienen. Sie basieren weitgehend auf den international verwendeten GOLD-Guidelines, ergänzen diese aber mit neueren Studienresultaten. Sie umfassen eine sehr weite Definition der chronisch-obstruktiven Lungenkrankheit und geben auch sehr weitgefächerte Angaben zu möglichen Behandlungen. In dieser Form sind sie als Informationsquelle, vor allem für Spezialisten, geeignet, nicht aber als praktische Anleitung zur Behandlung von Patienten. Die COPD ist sehr weit verbreitet, und das Rauchen ist nach wie vor der wichtigste auslösende Faktor. Eine medikamentöse Behandlung ist erst bei symptomatischen Patienten empfohlen (und auch erst dann praktisch umsetzbar). Ein frühes Screening der Risikopersonen in der Allgemeinsprechstunde mittels Anamnese (Rauchen) und Spirometrie ist aber auch bei asymptomatischen Rauchern sinnvoll und zu empfehlen. Hier ist ein wichtiger Ansatzpunkt für die Raucherberatung gege-

ben, wenn eine nicht vollständig reversible Obstruktion, und damit

eine beginnende COPD, nachgewiesen werden kann.

Neue Evidenz zur COPD wird vor allem in Medikamentenstudien

generiert, was immer wieder die Pharmakotherapie ins Zentrum

der Diskussion rückt. Raucherentwöhnung, Impfungen (Grippe und

Pneumokokken) und der Erhalt der körperlichen Aktivität (pulmonale

Rehabilitation) sind aber in der Langzeitbetreuung von COPD-Patien-

ten mindestens ebenso wichtig.

Bei symptomatisch werdenden COPD-Patienten (meist bereits im

fortgeschrittenen Stadium 2 oder gar 3, d.h. FEV1 bei 30–79% des

Sollwertes) kommt der kombinierten Bronchodilatation mit einem

langwirkenden Beta-2-Agonisten und einem lang wirkenden Anti-

cholinergikum zentrale Bedeutung zu. Dass eine reine LABA- oder

LAMA-Therapie die Patienten «beschwerdefrei» machen soll, ist mei-

nes Erachtens bei einer COPD als Dyspnoeursache Wunschdenken.

Entgegen der in der Schweiz oft beobachteten Verschreibungspraxis

sind die inhalativen Steroide bei COPD nach wie vor erst bei Patienten

mit einer Anamnese von gehäuften Exazerbationen sinnvoll. Trotz

dünner Datenlage würde ich hier für eine niedrige inhalative Steroid-

dosis plädieren (maximal 200–400 µg Budesonid oder 250–500 µg

Fluticason Propionat, 92 µg Fluticason Furoat pro Tag). Eine Steigerung

der Steroiddosis mit dieser «exazerbationsprophylaktischen» Indika-

tion bringt meines Erachtens keinen zusätzlichen Schutz, jedoch eine

erhöhte Pneumonieinzidenz als Nebenwirkung.

der Gruppe C ist bei persistierenden Exazerbationen ein zweiter lang wirksamer Bronchodilatator die bevorzugte Behandlungsoption. Alternativ kann die Kombination LABA/ ICS in Betracht gezogen werden. Bei Patienten der Gruppe D ist die Eskalation zu einer inhalativen Dreifachtherapie (ICS/LAMA/LABA) möglich. Für ehemalige Raucher kann ein Makrolidantibiotikum wie Azithromycin (Zithromax® und Generika) erwogen werden. Dies gilt vor allem bei häufigen Exazerbationen und für Personen, die eine Langzeitsauerstofftherapie erhalten. PDE-4Inhibitoren (Roflumilast) sind für COPD-Patienten mit prädiktiver FEV1 < 50 Prozent und chronischer Bronchitis eine geeignete Option. Zu den Behandlungsoptionen, die für keine Patientengruppe empfohlen werden, gehören eine langfristige ICS-Monotherapie, eine langfristige Therapie mit oralen Kortikosteroiden und Theophyllin. Exazerbationsmanagement Eine akute Exazerbation der COPD (AECOPD) wird als akute Verschlechterung der Atemwegssymptomatik definiert, die eine zusätzliche Therapie erfordert. Etwa 70 bis 80 Prozent der AECOPD werden durch bakterielle und virale Infektionen (v.a. Rhinoviren) getriggert. Um AECOPD vorzubeugen, sollten alle COPD-Patienten über den präventiven Nutzen einer Rauchentwöhnung, einer Grippeimpfung und einer Pneumokokkenimpfung informiert werden. Sofern keine Kontraindikationen vorliegen, wird empfohlen, Patienten beim Versuch, das Rauchen aufzugeben, medikamentös (Vareniclin [Champix®], Bupropion [Wellbutrin® XR, Zyban®], Nortriptylin [in der Schweiz seit 2016 nicht mehr im Handel] bzw. Nikotinersatztherapie [Nicorette®, Nicotinell® und Generika]) zu unterstützen. Zur Pneumokokkenimpfung empfiehlt das Bundesamt für Gesundheit (BAG) eine Einzeldosis der 13-valenten Vakzine Prevenar 13® für alle COPD-Patienten ab 65 Jahren, für jün- gere bei Vorliegen chronischer Herz-/Lungenerkrankungen oder anderen Komorbiditäten. SABA mit oder ohne kurz wirksame Anticholinergika gelten als Eckpfeiler bei der Behandlung der AECOPD. Systemische Glukokortikoide (oral oder parenteral) senken die Wahr- scheinlichkeit eines kurzfristigen Rückfalls. Zudem bewirken sie eine frühzeitigere Verbesserung der Lungenfunktion und der Symptomatik. Die Behandlung mit systemischen Korti- kosteroiden sollte jedoch nicht länger als 5 bis 7 Tage dauern. Antibiotika sollten (ausser beim Verdacht auf eine bakterielle Infektion) bei einer AECOPD nicht gegeben werden. Methyl- xanthine werden ebenfalls nicht zur Behandlung der AECOPD empfohlen. Im Spital gehört die Langzeitsauerstofftherapie zu den wich- tigsten Optionen der AECOPD-Behandlung. Die nicht inva- sive Beatmung (NIV = non-invasive ventilation) gilt als Stan- dardverfahren bei AECOPD-bedingter Spitaleinweisung und akutem Atemversagen. Die NIV verbessert den Gasaus- tausch, erleichtert die Atmung, reduziert die Notwendigkeit von Intubationen und verbessert das Überleben. L Petra Stölting Quelle: Stolz D et al.: Diagnosis, prevention and treatment of stable COPD and acute exacerbations of COPD: the Swiss recommendations 2018. Respiration 2018; 96(4): 382–398. Interessenlage: Die hier referierten Schweizer COPD-Empfehlungen wurden von ERS, AstraZeneca, GlaxoSmithKline, Boehringer Ingelheim, Novartis, Almirall und der Schwabe Pharma AG finanziert. Die Sponsoren nahmen keinen Einfluss auf das Design, die Dateninterpretation oder die Entscheidung zur Veröffentlichung. ARS MEDICI 6 | 2019 203