FORTBILDUNG
Harmlos oder alarmierend?
Diagnostik der asymptomatischen Mikrohämaturie

Eine asymptomatische Mikrohämaturie ist ein häufiger Befund. Doch welche Konsequenzen sollte man daraus ziehen? Im Folgenden soll eine rationale, möglichst eindeutige und zielgerichtete Diagnostik unter Berücksichtigung der zahlreichen Leitlinien dargestellt werden.
Victor Schüttfort, Christoph-Philip Reiss und Maryam Sadat-Khonsari

Die Inzidenz einer Hämaturie ist ausgesprochen hoch, wobei insbesondere die asymptomatische Mikrohämaturie ein häufiger Zufallsbefund in der hausärztlichen Versorgung ist (1). Die hohe Inzidenz erklärt sich auch durch die Häufigkeit der durchgeführten Harnstreifentests, obwohl Screenings diesbezüglich umstritten sind (2, 3). Tatsächlich sind bei bis zu 18 Prozent aller routinemässig untersuchten asymptomatischen Patienten Erythrozyten im Urinsediment nachweisbar (4). Bei den meisten Patienten gibt es jedoch keinen Grund zur Sorge, da die Gründe für eine Mikrohämaturie vielseitig und meist benigner Natur sind (5–8). Zahlreiche Studien mit zum Teil sehr grossen Patientenkollektiven wiesen nur sehr niedrige Raten neu entdeckter Malignome auf, wobei meist nicht einmal Kontrollgruppen vorlagen (9–12). Eine grosse Studie von Jung et al. mit einem Patientenkollektiv von 309 402 Patienten zeigte zwar 156 691 Fälle von Mikrohämaturie, die Rate neu entdeckter Malignome lag jedoch lediglich bei 0,68 Prozent in den folgenden drei Jahren. Die allgemeine Jahresinzidenz für Blasenkrebs liegt bei ungefähr 0,2 Prozent (9, 13). In bis zu 68 Prozent der Fälle verläuft die Abklärung einer Mikrohämaturie ohne Resultat, und besonders bei Frauen wird nur sehr selten (0,3%) eine maligne Ursache diagnostiziert (5, 11). Trotzdem wird hier teilweise ein rigoroses Abklären inklusive Zystoskopie plus multiphasische Computertomografie (CT) bereits bei einmaligem Nachweis einer Mikrohämaturie empfohlen (8). Diese Vorgaben werden jedoch wohl nur selten leitliniengerecht umgesetzt (7). Die amerikanische, die britische und die kanadische Gesellschaft für Urologie haben jeweils eine Leitlinie zum Thema «asymptomatische Mikrohämaturie» erstellt. Ebenfalls gibt es seit 2013 eine Leitlinie
MERKSÄTZE
 Die verfügbaren Leitlinien zur Abklärung der Hämaturie stellen sich sehr uneinheitlich und mit einer hohen Varianz der entsprechenden Handlungsempfehlungen dar.
 Eine weiterführende Diagnostik sollte bei asymptomatischer Mikrohämaturie nur nach Bestätigung im Sediment und bei Vorliegen weiterer Risikofaktoren oder Symptome durchgeführt werden.
 Eine Makrohämaturie sollte stets einer urologischen Abklärung zugeführt werden.

der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM) zu diesem Thema. Leider geben die verfügbaren Leitlinien sehr uneinheitliche Handlungsempfehlungen, mit einer äusserst grossen Varianz der empfohlenen diagnostischen Algorithmen (14). Dies führt dazu, dass oft grosse Unklarheit über die zu ergreifenden Massnahmen herrscht und dass keine zielgerichtete Abklärung erfolgt (15, 16).
Diagnostik
Ein auffälliger Harnstreifen allein stellt keine Mikrohämaturie dar, weil es zu falschpositiven Befunden bei Hämo- und Myoglobinurie kommen kann. Eine «echte» Mikrohämaturie ist definiert als > 3 sichtbare Erythrozyten in 400-facher Vergrösserung im Urinsediment. Des Weiteren erlaubt eine qualifizierte Urinsedimentuntersuchung zusätzlich die Differenzierung einer glomerulären von einer nicht glomerulären Hämaturie (auch eumorphe/isomorphe Hämaturie genannt), wodurch sich auch die Lokalisation und die Ursache der Blutung einschränken lassen. Zeigen sich im Urinsediment dysmorphe (verformte) Erythrozyten, Erythrozytenzylinder, sonstige Zellbestandteile oder Proteinurie, sollte eine nephrologische Abklärung erfolgen. Diese macht allerdings nicht immer eine urologische Abklärung im Verlauf überflüssig (5). Der erste Schritt einer zielführenden Diagnostik besteht in einer Evaluation möglicher Risikofaktoren für ein Malignom (vgl. Tabelle 1) sowie einer Miktionsanamnese (Pollakisurie? schäumender Urin? Dysurie?). Ziel ist die Differenzierung einer echten asymptomatischen Mikrohämaturie von einer Mikrohämaturie mit eindeutig benigner Genese (zu möglichen Differenzialdiagnosen siehe Tabelle 2) Durch Anamnese und Überprüfung des Urinstatus (Harnstreifentest, Sediment und Urinkultur) könnten in bis zu 30 Prozent aller Fälle von Mikrohämaturie weitere Untersuchungen und Überweisungen vermieden werden (7). Bei Verdacht auf benigne Genese der Mikrohämaturie (z.B. im Rahmen eines Harnwegsinfekts) sollte trotzdem eine erneute Kontrolle im Verlauf (z.B. nach antibiotischer Therapie) erfolgen. Ein «Wegkontrollieren» der Mikrohämaturie, wenn auch teilweise leitliniengerecht, sollte bei Patienten mit relevanten Risikofaktoren für ein Malignom nicht stattfinden, da eine Mikrohämaturie bei Blasenkrebs häufig intermittierend auftreten kann (17, 18). Bei erhöhtem Risiko sollte bereits bei einmaligem Nachweis weitere Diagnostik erfolgen. Zur Basisuntersuchung gehören eine gründliche körperliche Untersuchung inklusive Blutdruckkontrolle, Laboruntersu-

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Tabelle 1:
Risikofaktoren für ein Malignom der ableitenden Harnorgane (4, 5, 8)

männliches Geschlecht

4-fach erhöhtes Risiko für Männer

Alter

ab 65 Jahren stark erhöhtes Risiko

Rauchen

bis zu 4-fach erhöhtes Risiko bei

Rauchern, auch nach längerer Abstinenz

Noxen (aromatische

Berufsanamnese (Maler, Lackierer

Amine? Färbemittel?

Industriearbeiter, Coiffeure usw.)

sonstige Chemikalien?)

positive Familienanamnese bis zu 2-fach erhöhtes Risiko bei

Verwandten ersten Grades

Z. n. Chemotherapie

bis zu 9-fach erhöhtes Risiko nach

Cyclophosphamidtherapie

Z. n. Strahlentherapie

bis zu 2- bis 4-fach erhöhtes Risiko

urologische Vorerkrankungen, Restharn

Blasenentleerungsstörungen

einliegender Fremdkörper

Bis zu 10 Prozent aller Patienten mit

(z.B. Dauerkatheter)

Dauerkatheterversorgung entwickeln

ein Plattenepithelkarzinom.

Schistosomiasis

In endemischen Gebieten werden bis

zu 30 Prozent aller Blasenkrebs-

erkrankungen durch eine Infektion

verursacht.

Abbildung 1: Weit fortgeschrittenes Prostatakarzinom

Tabelle 2:
Mögliche Differenzialdiagnosen einer Hämaturie

Infektion

Nephrologie

L Zystitis

L Glomerulonephritiden

L interstitielle Zystitis

L tubolointerstitielle Nephritis

L Pyelonephritis

L Papillennekrosen

L Prostatitis

L Alport-Syndrom

L weitere (Urethritis, asympto- L Nierenarterienstenose

matische Bakteriurie,

L metabolische Erkrankung (Diabetes,

Schistosomiasis nach

Gicht, Hyperkalziurie usw.)

Auslandaufenthalt,

L Refluxnephropathie

BK-Virus nach Immun-

L Nephropathien (IgA-Nephropathie,

suppression, fraglich

Syndrom der dünnen Basalmembran)

auch HPV usw.)

L weitere (Goodpasture-Syndrom usw.)

Urologie

Sonstige

L Malignom (Abb. 1)

L Z. n. Strahlentherapie

L Urolithiasis (Gicht?) (Abb. 2) L Medikamente (z.B. Rifampicin,

L Prostatahyperplasie

Enzalutamid, Cilostazol)

L postoperativ

L Trauma, körperliche Anstrengung

L Fremdkörper/Katheter

L falschpositive Befunde (z.B.

L Verunreinigungen (vaginale Nahrungsmittel wie Randen,

Atrophie, Menstruation,

Heidelbeeren)

Prolaps oder Endometriose) L Gerinnungsstörungen

L weitere: Striktur (Abb. 3), L Autoimmunerkrankungen (z.B. Lupus,

Divertikel/Fisteln, Reflux,

granulomatöse Polyangiitis)

Nussknacker-Syndrom

L thrombotische Mikroangiopathie

Harnröhrenklappen usw. L arteriovenöse Malformationen

L weitere (z.B. Costello-Syndrom)

Abbildung 2: Nephrolithiasis als Ursache einer Mikrohämaturie
Abbildung 3: Harnröhrenstriktur als Ursache obstruktiver Miktionsbeschwerden und daraus resultierender Harnwegsinfekte chung und gegebenenfalls Sonografie der Bauch- und Beckenorgane (19). Weitere diagnostische Schritte sollten erst nach Bestätigung einer Mikrohämaturie mittels Urinsediment in Abhängigkeit von vorliegenden Risikofaktoren und weiteren Symptomen erfolgen (17, 19, 20). Zum Ausschluss einer Verunreinigung der Urinprobe sollte bei Frauen die Urinprobe nach Möglichkeit mittels Einmalkatheter gewonnen werden, da insbesondere bei postmenopausalen Frauen

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häufig eine gynäkologische Genese der initialen Hämaturie vorliegt (7). Bei Patienten > 40 Jahre und vorliegenden Malignom-Risikofaktoren sollte primär eine urologische Abklärung erfolgen. Bei Patienten < 40 Jahre mit renaler Beteiligung (Erythrozytenzylinder im Sediment, Niereninsuffizienz, Hypertonie oder Proteinurie) empfiehlt sich primär eine Überweisung zu einem Nephrologen. Bei unauffälliger weiterer Abklärung kann bei fortbestehender Mikrohämaturie der Hausarzt den Verlauf kontrollieren (Anamnese, körperliche Untersuchung, Sonografie, Kontrolle der Retentionsparameter und Urinstix) (17). Bei einer unklaren Mikrohämaturie sollten eine Urinzytologie sowie spezielle Urintests zur Diagnostik einer möglichen Neoplasie (BTA stat®, NMP22® oder UroVysion® FISH etc.) aufgrund der heterogenen Datenlage und zumeist unzureichenden Sensitivität und Spezifität nicht routinemässig erfolgen (8, 21). Algorithmus Bei Patienten mit Mikrohämaturie und vorhandenen Risikofaktoren für ein Karzinom sowie bei allen Patienten mit Makrohämaturie sollte eine urologische Evaluation erfolgen (vgl. Abbildung 4). Dies gilt auch bei Vorliegen einer Antikoagulation (8, 23). Zur urologischen Abklärung gehören dabei standardmässig ein Ultraschall plus Urinkultur und Urinsediment. Zur Abklärung des unteren Harntrakts ist die Zystoskopie der Goldstandard, und zur Abklärung des oberen Harntrakts sollte ein CT-Abdomen mit Kontrastmittel und urografischer Phase erfolgen, bei Kontraindikation für CT ist auch eine Magnetresonanztomografie (MRT) des Abdomens möglich (8, 24, 25). Eine intravenöse Pyelografie ist Auffälliger Harnstreifentest Kontrolle im Sediment (bei Frauen aus Einmalkatheterurin) Sediment positiv: Liegt ein Risikofaktor für ein Malignom vor? (vgl. Tabelle 1) Sediment negativ: Hämo- oder Myoglobulinurie möglich? (Vitamin-C-Einnahme ? (17) (hohe Falschpositiv-Rate) Nein: Ist eine benigne Ursache wahrscheinlich? (z.B. Urolithiasis, Harnwegsinfekt usw.) Ja: urologische Abklärung Nein: renale Genese wahrscheinlich? (Erythrozytenzylinder, sonstige Zellbestandteile, Proteinurie, Serumkreatinerhöhung oder Bluthochdruck?) Ja: Kontrolle in 4–6 Wochen; falls dann unauffällig, keine weitere Nachsorge nötig Ja: nephrologische Abklärung Nein: Verlaufskontrolle beim Hausarzt Abbildung 4: Empfohlener Algorithmus zur Abklärung einer asymptomatischen Mikrohämaturie prinzipiell ebenfalls möglich, jedoch dem CT in Bezug auf Sensitivität unterlegen (26–28). L Dr. med. Victor Schüttfort Dr. med. Christoph-Philip Reiss Dr. med. Maryam Sadat-Khonsari Klinik und Poliklinik für Urologie Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Martinistr. 52, D-20246 Hamburg E-Mail: v.schuettfort@uke.de Interessenlage: Die Autoren haben keine Interessenkonflikte deklariert. Literatur: 1. 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