FORTBILDUNG
Typ-2-Diabetes: Für wen ein bariatrischer Eingriff infrage kommt
International breit abgestützte Empfehlungen zur metabolischen Chirurgie

Operationen am Magen-Darm-Trakt mit dem Ziel der Ab-
nahme des Körpergewichts und der Beeinflussung des
Stoffwechsels können zu einer Verbesserung der Glyk-
ämiekontrolle und der kardiovaskulären Risikosituation
führen. Dies anerkennen inzwischen viele internationale
Fachgremien.
NEJM/JAMA/Diabetes Care
Beobachtungsstudien und randomisierte kontrollierte Studien haben gezeigt, dass die bariatrische Chirurgie, wenn sie gezielt bei Typ-2-Diabetes eingesetzt wird, die Blutzuckerkontrolle signifikant verbessert und kardiovaskuläre Risikofaktoren reduziert. Allerdings waren die randomisierten, kontrollierten Studien im Allgemeinen von kurzer Dauer, weshalb Bedenken hinsichtlich der Nachhaltigkeit der Resultate vorgebracht wurden. Schon nach einem und nach drei Jahren hatte die Studie STAMPEDE (Surgical Treatment and Medications Potentially Eradicate Diabetes Efficiently) gezeigt, dass sowohl Magenbypass- wie Schlauchmagenoperation einer nur medikamentösen, intensiven Therapie überlegen waren, um eine ausgezeichnete glykämische Kontrolle (HbA1c ≤ 6,0%) zu erzielen, das kardiovaskuläre Risiko zu senken, die Lebensqualität zu heben und den Medikamentenverbrauch zu reduzieren. Nun liegen die Fünfjahresergebnisse von STAMPEDE vor (1).
MERKSÄTZE
O Die metabolische Chirurgie – verstanden als bariatrischer Eingriff mit einem über die Gewichtsreduktion hinausgehenden Einfluss auf die diabetische Stoffwechsellage und andere metabolische Parameter – wird heute auch in den Behandlungsalgorithmen berücksichtigt.
O Erste Erfahrungen über fünfjährige Beobachtungszeiträume aus randomisierten, kontrollierten Studien belegen, dass Körpergewicht, HbA1c und weitere Stoffwechselparameter bei Typ-2-Diabetes langfristig günstig beeinflusst werden.
O Noch ist unbekannt, wie sich die metabolische Chirurgie auf die diabetischen Gefässkomplikationen auswirkt.

Auch fünf Jahre nach Operation
bessere Stoffwechsellage
Die 150 Studienteilnehmer hatten einen Typ-2-Diabetes und einen Body-Mass-Index (BMI) von 27 bis 43 kg/m2. Sie erhielten randomisiert entweder eine intensive medikamentöse Therapie allein oder in Kombination mit einem Roux-en-YMagenbypass respektive einer Schlauchmagenoperation. Primärer Studienendpunkt war ein HbA1c-Wert von 6,0 Prozent oder tiefer mit oder ohne Anwendung von Antidiabetika. Von den 150 Patienten verstarb 1 während der Nachbeobachtungszeit. Von den verbliebenen 149 vollendeten 134 (90%) das Fünfjahres-Follow-up. Das Ausgangsalter dieser Patienten betrug 49 ± 8 Jahre, 66 Prozent waren Frauen, der mittlere HbA1c-Spiegel hatte 9,2 ± 1,5 Prozent betragen. Nach 5 Jahren erreichten 2 von 38 Patienten (5%) unter alleiniger medikamentöser Therapie das HbA1c-Ziel des primären Endpunkts, im Vergleich zu 14 von 49 Patienten (29%) mit Magenbypass (adjustiertes p = 0,03, p = 0,08 in der Intention-to-treat-[ITT-]Analyse) und 11 von 47 Patienten (23%) mit Schlauchmagenoperation (adjustiertes p = 0,07, p = 0,17 in der ITT-Analyse). Patienten, die einen der chirurgischen Eingriffe hatten vornehmen lassen, wiesen eine grössere mittlere HbA1c-Reduktion gegenüber dem Ausgangswert auf als allein medikamentös Behandelte (2,1% vs. 0,3%, p = 0,003). Ausserdem hatten die operierten Diabetiker im Vergleich zu den nur medikamentös behandelten nach 5 Jahren auch bessere Werte beim Körpergewicht, bei den Triglyzeriden, dem HDLCholesterin, dem Bedarf an Insulin sowie bei Messparametern für den Gesamtgesundheitszustand. Späte chirurgische Komplikationen traten bis auf eine Reoperation nicht auf.
Metabolische Chirurgie
in den Behandlungsalgorithmus eingebaut
Noch vor der Publikation dieser bemerkenswerten Langzeitergebnisse bariatrischer Eingriffe hatte sich eine Konsensuskonferenz angesichts der bisherigen positiven Erfahrungen zum Ziel gesetzt, Empfehlungen zu erarbeiten, welche die Therapiealgorithmen um diese Option erweitern (2). Eine international zusammengesetzte multidisziplinäre Expertengruppe sichtete die verfügbare Evidenz und kam zum Schluss, dass der Gastrointestinaltrakt angesichts seiner Funktion bei der metabolischen Regulation im Rahmen des Managements von Typ-2-Diabetes ein sinnvolles Ziel ist. Entsprechend gab die Konsensuskonferenz im Namen vieler internationaler Diabetes- oder Stoffwechselgesellschaften ihre Empfehlungen ab (Kasten) (3).

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FORTBILDUNG

Kasten:
Empfehlungen zur metabolischen Chirurgie
O Die metabolische Chirurgie wird bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und BMI > 40 kg/m2 unabhängig von der Blutzuckerkontrolle oder der Komplexität der glukosesenkenden Therapien sowie bei BMI 35,0 bis 39,9 kg/m2 mit trotz Lebensstilmassnahmen und optimaler medikamentöser Therapie inadäquat kontrollierter Hyperglykämie als Option empfohlen.
O Die metabolische Chirurgie sollte auch in Erwägung gezogen werden bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und BMI 30,0 bis 34,9 kg/m2 und inadäquat kontrollierter Hyperglykämie trotz optimaler Therapie mit oralen oder injizierbaren Medikamenten (inkl. Insulin).
O Die metabolische Chirurgie sollte an Zentren mit grossen Zahlen und multidisziplinären Teams mit Erfahrung im Management von Diabetes und in Magen-Darm-Chirurgie durchgeführt werden.
Demnach wird die metabolische Chirurgie – definiert als diejenige bariatrische Chirurgie, welche neben der Gewichtsreduktion ausdrücklich die Beeinflussung der diabetischen Stoffwechsellage und des kardiovaskulären Risikos zum Ziel hat – in zwei Situationen empfohlen: O bei schwerster Fettsucht (BMI > 40 kg/m2) unabhängig von
der bisherigen Kontrolle des Zuckerstoffwechsels sowie O bei BMI zwischen 35 und 39,9 kg/m2, sofern die Glykämie-
kontrolle trotz Lebensstilmassnahmen und optimaler medikamentöser Behandlung inadäquat ist.
Eine etwas schwächere Empfehlung geben die Experten bei weniger ausgeprägter Adipositas und Typ-2-Diabetes. In dieser Situation sollte die metabolische Chirurgie «in Erwägung gezogen» werden, wenn der BMI zwischen 30,0 und 34,9 kg/m2 liegt und sich die Kontrolle des Zuckerstoffwechsels trotz optimaler Therapie mit oralen oder injizierbaren Medikamenten (inkl. Insulin) nicht adäquat erreichen lässt. Inzwischen werden diese Empfehlungen von 49 internationalen medizinischen und wissenschaftlichen Gesellschaften formell unterstützt (4). Ein Review im «JAMA» stellt fest, dass die verschiedenen Optionen der bariatrischen Chirurgie (Roux-en-Y-Magen-

bypass, vertikale Schlauchgastrektomie, laparoskopische

Magenbandeinlage, biliopankreatische Diversion) zu einem

substanziellen Gewichtsverlust führen und oft die Funktion

verbessern sowie adipositasbedingte Komplikationen verrin-

gern (3). Neben dem Gewichtsverlust können solche Ein-

griffe auch Veränderungen am Darmmikrobiom, an Hormo-

nen und am Gallensäurenstoffwechsel bewirken und so die

Glukosehomöostase unabhängig vom Körpergewicht beein-

flussen.

Die für die Konsenserklärung zusammengetragenen Daten

zeigen, dass die bariatrische Chirurgie für Patienten mit Typ-

2-Diabetes effektiv ist. Die Eingriffe sind jedoch invasiv und

bergen auch Risiken. Zudem schwinden die Auswirkungen

mit der Zeit oft. Restriktive Eingriffe wie Magenband oder

Magenschlauchoperationen können weniger effektiv sein als

der Roux-en-Y-Magenbypass. Welche Therapie – Lebensstil-

und psychosoziale Interventionen, Medikamente, Chirurgie

– allein oder in Kombination für einen gegebenen Patienten

am besten ist, kann nicht nur aufgrund der metabolischen Pa-

rameter (BMI, HbA1c) entschieden werden. Hier ist die ge-

meinsame Entscheidungsfindung mit dem Patienten essen-

ziell. Für die abschliessende Beurteilung des Stellenwerts der

metabolischen Chirurgie bei Typ-2-Diabetes werden die Er-

gebnisse der derzeit laufenden Langzeitstudien zu den Aus-

wirkungen auf die mikro- und makrovaskulären Komplika-

tionen ausschlaggebend sein.

O

Halid Bas
Quellen: 1. Schauer PR et al.: for the STAMPEDE Investigators: Bariatric surgery versus intensive
medical therapy for diabetes – 5-year outcomes. N Engl J Med 2017; 376: 641–651. 2. Rubino F et al.: Delegates of the 2nd Diabetes Surgery Summit: Metabolic surgery in
the treatment algorithm for type 2 diabetes: a joint statement by International Diabetes Organizations. Diabetes Care 2016; 39: 861–877. 3. Brito JP et al.: Metabolic surgery in the treatment algorithm for type 2 diabetes: a joint statement by international diabetes organizations. JAMA 2017; 317: 635–636. 4. Vortrag von Prof. Dr. med. Marco Bueter, Universitätsspital Zürich, am Achten Zürcher Adipositassymposium, 16. März 2017 in Zürich.

Interessenkonflikte: Die STAMPEDE-Studie wurde unterstützt von Ethicon Endo-Surgery, LifeScan, der Cleveland Clinic und den National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, USA. Der Konsensusprozess und die Publikation der Konsensuserklärung wurden gesponsert von International Diabetes Surgery Task Force (einer Nonprofit-Organisation), King’s College London, King’s College Hospital, Johnson & Johnson, Medtronic, Novo Nordisk, Fractyl, DIAMOND MetaCure, Gore, MedImmune, und NGM Biopharmaceuticals. Die Sponsoren nahmen keinen Einfluss auf die Zusammensetzung des Expertengremiums. BJP und Mitautoren erklären, keine Interessenkonflikte zu haben.

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