FORTBILDUNG

Serie: Palliativmedizin in der Praxis
Dyspnoetherapie bei fortgeschrittener Pneumopathie
Kausal, symptomatisch oder beides?

Gerade bei Lungenerkrankungen ergibt es keinen Sinn, zwischen pathophysiologisch orientiertem und rein symptomorientiertem Ansatz eine zeitlich determinierte Grenze zu ziehen. Vielmehr werden kausale Therapiemöglichkeiten in der Regel sukzessive durch rein symptomorientierte Behandlungen ergänzt, und man verzichtet erst nach Jahren einer kombinierten Behandlung am Ende des Lebens auf die kausalen Therapien. Am Beispiel der COPD wird im Folgenden erläutert, wie die Kombination verschiedener Massnahmen im Verlauf aussehen kann.
Von Martin Frey
Atemnot ist eines der wichtigsten und nicht selten für die Betroffenen eines der beunruhigendsten Symptome in der Medizin und in aller Regel mit erheblichen Angstgefühlen verbunden (1). Abbildung 1 zeigt die Komplexizität der involvierten Afferenzen und Efferenzen und macht die unterschiedlichen Dyspnoeursachen verständlich. Ein akut ruhedyspnoischer Patient ist eine absolute Notfallsituation und meistens auch für das behandelnde Team belastend; die chronische Dyspnoe hingegen ist im ersten Moment etwas weniger dramatisch, für den Patienten aber trotzdem quälend und beunruhigend, und sie schränkt die Lebensqualität erheblich ein. In der medizinischen Begrifflichkeit ist Atemnot respektive Dyspnoe ein relativ klar definiertes Symptom, in Diskrepanz dazu haben viele Patientinnen und Patienten Mühe, die Dyspnoe adäquat zu beschreiben. Oft sprechen sie von «schwe-
MERKSÄTZE
O Gerade bei Lungenpatienten ist eine Kombination kurativkausaler und rehabilitativer Massnahmen mit palliativer Behandlung sinnvoll.
O Die Angst vor dem Ersticken wird in der terminalen Phase der Erkrankung häufig tabuisiert und nicht thematisiert.
O Man sollte Angehörigen und Patienten aufzeigen, dass viele Lungenerkrankungen zwar nicht heilbar, aber behandelbar sind und in der Terminalphase mittels palliativer Möglichkeiten ein Sterben in Würde ohne quälende Erstickungsund Angstgefühle möglich ist.

rer Brust», was dem anglosächsischen Begriff «chest tightness» entsprechen dürfte, oder von «angestrengtem oder schnellem Atmen» und so weiter. In mehreren Arbeiten (2, 3) wurde versucht, die subjektive Dyspnoeempfindung den einzelnen Dyspnoeursachen zuzuordnen, was aber nur partiell gelingt und eine rein anamnestische Diagnose verunmöglicht. Ein wesentliches Problem ist immer wieder die Abgrenzung zum Thoraxschmerz, welcher im ärztlichen diagnostischen Denken an grundsätzlich andere Krankheitsbilder denken lässt und den Abklärungsgang potenziell in die falsche Richtung lenken kann. So kommt es zum Beispiel immer wieder bei undiagnostiziertem Asthma bronchiale vorerst zu vertieften kardiologischen Abklärungen bis hin zur Koronarangiografie. Ein wesentliches Charakteristikum der Dyspnoediagnostik ist im Weiteren die notwendige Korrelation der subjektiven Empfindung zur körperlichen Belastung: Eine Ruhedyspnoe ist in jedem Fall ein medizinischer Notfall, während eine gleichartige Intensität von Atemnot bei einem hochaktiven Sportler absolut dem Normalzustand entspricht. Somit muss die Atemnot in Relation zur Aktivität und zur körperlichen Belastung gesehen werden, was für den Patienten nicht einfach ist. Aus diesem Grund ist eine vertiefte Befragung nach der Intensität der Dyspnoe einerseits und der Intensität der dazu führenden Belastung anderseits notwendig; auch auslösende emotionale Stressoren dürfen nicht vergessen werden und können manchmal wegweisend sein.
Ist Dyspnoe messbar?
Dyspnoe ist ein rein subjektives Symptom und kann letzten Endes nicht im klassischen Sinne gemessen werden. Trotzdem haben sich verschiedene Messinstrumente bewährt, die die subjektive Intensität der Dyspnoeempfindung zum Beispiel aufgrund einer analogen visuellen Skala oder anderer anamnestischer Messinstrumente ermitteln (verschiedene Typen von BorgSkala [4], mMRC-Skala [5] usw.). Oft sind entsprechende Fragen auch in die routinemässig eingesetzten validierten Fragen zur respiratorischen Lebensqualität integriert (in der Schweiz z.B. CRQ: chronic respiratory questionnaire [6]). Nur zum Teil lässt sich das subjektive Dyspnoeempfinden mit lungenfunktionellen Veränderungen korrelieren (7). Der Grad der Belastung bei der Atemnot ist im Weiteren entscheidend für die Einstufung einer Organerkrankung (z.B. NYHA [8] bei Herzinsuffizienz oder mMRC [3] bei Lungenerkrankungen). Für den Alltag noch wesentlich hilfreicher, verbindlicher und für die individuelle weitere Verlaufsbeurteilung nutzbarer ist die präzise Schilderung der Dyspnoeschwelle (z.B. Dyspnoe nach 8 Treppenstufen usw.).

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Hintergrundgrafik: © pixdesign123 – Fotolia.com

gezielt einzusetzen und so auch den Aufklä-

rungsaufwand zu begrenzen. Die wichtigsten

diagnostischen Untersuchungen im klinischen

Alltag dürften die Spirometrie/Plethysmogra-

fie, die unspezifische Bronchoprovokations-

testung und das Belastungs-EKG sowie die

transthorakale Echokardiografie sein. Bei Ver-

dacht auf rezidivierende Lungenembolien

steht bei einem positiven D-Dimer-Test die

Bildgebung in erster Linie mit Computertomo-

grafie oder in speziellen Fällen mit Lungen-

szintigrafie im Vordergrund. Vor allem bei un-

klaren Dyspnoesituationen ist die oft weiter-

führende Untersuchung die Spiroergometrie

(9), die es nicht nur erlaubt, die Dyspnoe zu

quantifizieren, sondern auch eine gute Ab-

schätzung der Prognose sowohl bei Lungen-

als auch bei Herzerkrankungen ermöglicht

und den pathophysiologischen Mechanismus

der Dyspnoe häufig aufdeckt (ventilatorische

Abbildung 1: Afferenzen und Efferenzen der Dyspnoewahrnehmung (mod. nach [24, 25])

Einschränkung, Gasaustauschstörung, Störungen der Atempumpe, kardiale und pulmonal vaskuläre Einschränkungen, Dekonditionie-

rung, psychogene Hyperventilation).

Im Gesamtkontext darf nicht ausser Acht ge-

Tabelle:

lassen werden, dass gerade ältere und poly-

Einige Differenzialdiagnosen bei chronischer Atemnot

morbide Patienten nicht selten mehrere Erkran-

O Pneumopathien O pleurale Erkrankungen O Kardiopathien

O neuromuskuläre Erkrankungen O Anämie O Trainingsmangel

kungen und damit mehrere Dyspnoeursachen haben und die Behandlung nur bei Therapie aller Ursachen zum Ziel führen kann.

O pulmonalvaskuläre Erkrankungen

O Höhenaufenthalt

Therapeutische Grundsätze

O Hyperventilation, Angst, Stress

O Schlafapnoe

Auch bei fortgeschrittener Erkrankung erlaubt

eine für die Patienten adäquate und patho-

physiologisch orientierte Diagnostik in vielen

Fällen eine gezielte und effektive Dyspnoe-

Differenzialdiagnose der chronischen Dyspnoe

behandlung; somit ist prinzipiell die zugrunde liegende Stö-

In dieser Übersicht soll die Differenzialdiagnose der akuten rung das Ziel der Behandlung, was in der Regel zur Abnahme

Dyspnoe nicht dargestellt werden, hingegen ist es im Kontext der Dyspnoe führen wird. Trotzdem dürfen wir in unserem

sinnvoll, sich die Differenzialdiagnose der chronischen Dys- therapeutischen Denken auf keinen Fall vergessen, das für die

pnoe zu vergegenwärtigen (Tabelle 1). Aus der Auflistung Patienten quälende Zielsymptom Atemnot bei hohem und

folgt, dass differenzialdiagnostisch nach dem Ausschluss nicht rasch zu linderndem Leidensdruck parallel zum patho-

einer Anämie oder Lungenembolie in erster Linie eine Abklä- physiologisch orientierten Ansatz adäquat symptomatisch zu

rung betreffend Pneumopathien, Kardiopathien und Erkran- behandeln und neben der korrekten Behandlung der Grund-

kungen der pulmonal-arteriellen Strombahn notwendig sind; krankheit auch eine rechtzeitige und situationsangemessene

neuromuskuläre Dyspnoeursachen sind selten, dürfen aber Dyspnoetherapie einzuleiten.

nicht vergessen werden. Speziell zu erwähnen ist die manch- In der Vergangenheit wurden bei wissenschaftlichen Arbei-

mal nicht einfach zu diagnostizierende psychogene Dyspnoe, ten, zum Beispiel bei COPD, vorwiegend lungenfunktionelle

die oft, aber nicht immer, mit Hyperventilation vergesell- Werte als Endpunkte gewählt. In den letzten Jahren ist es zum

schaftet ist. Gerade bei älteren Menschen oder fehlendem Standard geworden, dass zum Beispiel die respiratorische

klinischem Verdacht darf der Befund einer chronifizierten Lebensqualität und die Symptome des Patienten und damit

Hyperventilation keinesfalls ohne adäquate Diagnostik zum insbesondere die Dyspnoe ein wesentlicher Endpunkt bei der

Schluss führen, dass hier eine psychogene Dyspnoe vorliege; Evaluation neuer therapeutischer Ansätze sein muss.

nicht selten sind Hyperventilationen als Folge organischer

Erkrankungen erklärbar (z.B. Bedarfshyperventilation bei Behandlungsoptionen am Beispiel der COPD

schwerer Hypoxämie, Herzinsuffizienz usw.)

Es gibt viele Therapieansätze, um die Dyspnoe der COPD-

Die verfügbaren diagnostischen Tests bei chronischer Dys- Patienten zu senken und parallel dazu die Anstrengungstole-

pnoe sind zahlreich, und es geht in erster Linie darum, auf- ranz zu erhöhen (10, 11). Sowohl die kurz wirksamen als

grund einer guten klinischen Beurteilung und unter Berück- auch die lang wirksamen Bronchodilatanzien, seien es Beta-

sichtigung der «pretest probability» die verfügbaren Tests stimulatoren oder Anticholinergika, sind in der Lage, dies zu

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anatom. Grafik: © decade3D – Fotolia)

hat die pulmonale Rehabilitation (14, 15), die per se an der Funktionsstörung der Lunge nichts ändert, durch ihren Effekt auf die periphere und im geringerem Masse die Atemmuskulatur aber zu einer deutlichen Abnahme der Dyspnoe und zu einer Steigerung der Leistungsfähigkeit führt. Die dabei eingesetzte multimodale medizinische Trainingstherapie (16) im Gesamtkontext eines umfassenden Therapieansatzes mit Patientenschulung, Erlernen der Relaxationstechnik, Optimierung der Ernährung, Verbesserung der Krankheitsbewältigung und so weiter führt in der Regel zu einer Verbesserung der Anstrengungstoleranz und der Dyspnoe, welche oft die medikamentösen Interventionen im Effekt übersteigt (Abbildung 2).

Rein symptomatische

Behandlungsansätze

Sedierende Substanzen, Anxiolytika und

Opiate haben das Potenzial, neben den psy-

chotropen Effekten die Ventilation und damit

die Atemarbeit zu senken, und können theo-

retisch gefährliche Hypoventilationen mit be-

drohlichen Hyperkapnien verursachen. Diese

Tatsache ist den Medizinern seit dem Studium

bestens bekannt und führt nicht selten dazu,

dass aus Angst vor unerwünschten schwerwie-

Abbildung 2: Wirkmechanismen der pulmonalen Rehabilitation (mod. nach [23])

genden Nebenwirkungen auf den Einsatz dieser Substanzen bei Lungenpatienten zu lange

verzichtet wird. Immer dann, wenn mit den

erreichen. Diese klinischen Effekte stehen auf den ersten Blick oben erwähnten Methoden die Dyspnoe der Lungenpatien-

im Kontrast zur Tatsache, dass bei einem Broncholysetest ten nicht befriedigend behandelt werden kann, dürfen und

häufig kein Anstieg des FEV1 gesehen werden kann. Dass der sollen sie gezielt zum Einsatz kommen, und es ist dann durch-

Patient trotzdem eine Verbesserung der Dyspnoe verspürt, ist aus adäquat, hier einen gewissen Anstieg der pCO2-Span-

durch den Rückgang der pulmonalen Überblähung und im nung in Kauf zu nehmen (permissive Hyperkapnie) und so

Speziellen auch der dynamischen Überblähung bei Anstren- die Atemarbeit und den Stress für den Patienten zu mindern.

gung erklärt. Ein völlig anderer Therapieansatz ist zum Die Krankheit der weit fortgeschrittenen COPD läuft nicht

Beispiel die Sauerstoffheimtherapie (12) bei chronischer selten über mehrere Jahre, und es ist das klare Ziel, neben den

Hypoxämie, mit entsprechender Erhöhung der Dosis unter kausal orientierten Behandlungen auch diese rein symptom-

körperlicher Anstrengung. Meistens wird aber trotz Norma- orientierten Therapieansätze adäquat anzuwenden (17).

lisierung der Sauerstoffspannung die Dyspnoe nur partiell Die Dosen sollen an die klinische Symptomatik angepasst

besser, da die anderen pathophysiologischen Mechanismen und keinesfalls schematisch festgelegt werden, da die Dosis-

(muskuläre Überdehnung, Überblähung usw.) trotzdem noch Wirkungs-Kurve individuell sehr unterschiedlich sein kann.

vorhanden sind. Diese Tatsache ist für Patienten oft schwer Wichtig ist bei häufigen Dyspnoephasen ein zeitgerechter

verständlich, weil sie nicht selten Atemnot und Sauerstoff- Wechsel auf Langzeitpräparate unter Belassung von Reserve-

mangel gleichsetzen.

dosen von rasch wirksamen Opiaten und dabei frühzeitig

In den letzten 10 bis 15 Jahren hat sich auch die Methode der eine allfällige, als Nebenwirkung der Opiate auftretende

Volumenreduktion (13) als Standardmethode etabliert, die Obstipation anzugehen. Ziel ist es in jedem Fall, ähnlich wie

klassischerweise chirurgisch-thorakoskopisch durchgeführt beim Schmerzmanagement, Dyspnoephasen zu verhindern.

wird, seit einigen Jahren aber auch mit bronchologischen In- Speziell bei zusätzlichen Angstgefühlen kann die anxiolyti-

terventionen erreichbar ist. In beiden Fällen kommt es zu sche Therapie eine gute Alternative oder Ergänzung sein.

einer Verkleinerung der statischen Lungenvolumina infolge

Rückgangs der Überblähung, zu einem Anstieg des Einsekun- Stellenwert des palliativen Ansatzes

denvolumens, zu einem Rückgang der pulmonalen Überblä- Gerade bei Lungenkrankheiten ergibt es keinen Sinn, zwi-

hung und zu einer Relaxation des übermässig kontrahierten, schen pathophysiologisch orientiertem und rein symptom-

flachen Zwerchfells; die zentralen Effekte sind aber die Ver- orientiertem Ansatz eine zeitlich determinierte Grenze zu zie-

besserung der Atemnot und die Zunahme der Belastbarkeit. hen. Im Verlauf wird es in der Regel so sein, dass die kausalen

Eine besondere Bedeutung im Behandlungskonzept der COPD Therapiemöglichkeiten sukzessive durch rein symptomorien-

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tiven Phase ihrer Lungenkrankheit, auch bei fehlendem Nachweis einer Hypoxämie Sauerstoff erhalten sollen. Dies entspricht eigentlich einem klassischen Reflex des palliativen Ansatzes, der aber hinterfragt werden sollte; aufgrund der Datenlage scheint es in der palliativen Phase nicht sinnvoll zu sein, Sauerstoff ohne bestehende Hypoxämie von Belang zu applizieren, umso mehr, als zum Beispiel die rasche Einleitung in der heimischen Umgebung eventuell schwer zu organisieren ist (12, 21).

Abbildung 3: Therapiekonzept bei COPD im Langzeitverlauf
tierte Behandlungen ergänzt werden und erst nach Jahren einer kombinierten Behandlung in einer Schlussphase auf die kausalen Therapien verzichtet wird. Unter diesem Aspekt ist es zum Beispiel auch sinnvoll, eine anders nicht beherrschbare schwere und limitierende Anstrengungsatemnot parallel zu den Therapien mit Opiaten zu behandeln (Abbildung 3).
Nicht medikamentöse Massnahmen Bei obstruktiven Lungenerkrankungen kann der Patient durch ein «pursed lips breathing» eine Verbesserung der Atmung und Dyspnoe erreichen, da durch diese Technik der Kollaps der Atemwege in der Exspiration behindert wird. Viele Patienten beherrschen diese Technik durch frühere Atemtherapien (18). Bei gewissen Patienten kann eine relevante Verbesserung durch eine nicht invasive Ventilation erreicht werden; dies ist vor allem gut möglich bei Patienten, die zum Beispiel wegen anhaltender schwerer Globalinsuffizienz bereits früher adaptiert wurden (19, 20). In der Terminalphase werden häufig zum Teil laute Rasselgeräusche festgestellt, die durch liegendes Sekret in den oberen Luftwegen bedingt sind. Dieser Befund wird von der Umgebung oft als Atemnot fehlinterpretiert. Nicht selten wird dann vom Pflegepersonal abgesaugt, was hinterfragt werden soll: Auch beim gut sedierten Patienten kann dies zu einer Weck- und Stressreaktion führen. Wichtig ist hier die Information der Angehörigen über diese Zusammenhänge.
Sonderfall Sauerstoff Die Sauerstofflangzeittherapie hat einerseits das Potenzial, die Prognose zum Beispiel von hypoxämen COPD-Patienten relevant zu verbessern, anderseits ist sie aber in vielen Fällen eine hervorragende symptomatische Behandlung. Sie wird klassischerweise aufgrund klarer Indikationskriterien eingesetzt (11) und setzt eine chronifizierte, länger dauernde und anders nicht behebbare Hypoxämie voraus. Dank der modernen tragbaren Sauerstoffspender ist es auch möglich, den Patienten bei körperlicher Belastung die adäquate Sauerstoffdosis zuzuführen. Nachdem bei dieser Indikation der Stellenwert unbestritten ist, stellt sich die Frage, ob Patienten, vor allem in der pallia-

Zeitpunkt des palliativen Ansatzes
Aus oben genannten Gründen fällt es dem oft eher akutmedizinisch-rehabilitativ orientierten Behandlungsteam nicht immer leicht, vom kurativen, kausalen und rehabilitativen Therapieansatz zu einem palliativen zu wechseln, respektive diesen adäquat ins Behandlungskonzept zu integrieren. Wie bereits erwähnt, ist gerade bei Lungenpatienten aber die Kombination der verschiedenen Ansätze sinnvoll. Es ist wichtig, dies im Verlauf der Behandlung rechtzeitig sowohl im Team als auch im Gespräch mit den Patientinnen, Patienten und ihren Angehörigen zu thematisieren (17).

Last but not least: wiederholte Gespräche

über Dyspnoe und Sterbephase

Aus meiner Erfahrung wird das Thema der Endphase von

Lungenpatienten aber auch von den Betreuungsteams nicht

selten tabuisiert, und die implizite Angst vor dem Ersticken

wird nicht spezifisch angesprochen. Es kann sinnvoll sein,

dieses Thema proaktiv anzusprechen, um dem Patienten auf-

zuzeigen, dass in einem adäquaten Umfeld nach Ausschöpfen

der üblichen Therapieansätze dank der oben genannten pal-

liativen Möglichkeiten ein Sterben in Würde ohne quälende

Erstickungs- und Angstgefühle möglich ist. Das Wissen der

Patienten, dass sie in ihrer terminalen Phase mit einem ver-

ständnisvollen und kompetenten palliativen Management

durch ihr behandelndes Team rechnen dürfen, kann ihnen

helfen, ihre schwere und oft letzlich tödlich verlaufende

Krankheit über Jahre besser zu tragen.

O

Dr. med. Martin Frey Chefarzt Pneumologie/Innere Medizin Klinik Barmelweid 5017 Barmelweid E-Mail: martin.frey@barmelweid.ch

Interessenkonflikte: keine Literatur unter www.arsmedici.ch

Wir danken Herrn Dr. med. Markus Denger, wissenschaftlicher Beirat von ARS MEDICI, Frau Dr. med. Heike Gudat, Vorstandsmitglied von palliative.ch, und Dr. med. Klaus Bally, Institut für Hausarztmedizin der Universität Basel, für ihre Unterstützung bei der Konzeption und Planung unserer Serie «Palliativmedizin in der Praxis».

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