STUDIE REFERIERT

Hormonersatztherapie und Lebensqualität
Fokussierte Auswertung der Ergebnisse der WISDOM-Studie

Kombinierte Östrogen-Progesteron-
Präparate können bei postmenopausa-
len Frauen viele Beschwerden lindern
und so zur Verbesserung der Lebens-
qualität beitragen. Arzt und Patientin
müssen aber Notwendigkeit, Nutzen
und Risiken der Behandlung sorgfältig
abwägen.
BRITISH MEDICAL JOURNAL
In der randomisierten, plazebokontrollierten, doppelblinden WISDOM-Studie (Women’s international study of long duration oestrogen after the menopause) sollten die langfristigen Auswirkungen einer kombinierten Hormonersatztherapie (HRT) bei 22 300 Frauen im Alter von 50 bis 69 Jahren in Grossbritannien, Australien und Neuseeland über einen Zeitraum von zehn Jahren untersucht werden. Die Rekrutierung der Patientinnen begann 1999, endete jedoch bereits 2002, als die WISDOM-Studie vorzeitig geschlossen wurde, nachdem in einer Studie der Women’s Health Initiative (WHI) die gesundheitlichen Risiken der kombinierten Hormonersatztherapie den Nutzen überwogen hatten. Im Rahmen der WHI-Studie wurden nur geringfügige Verbesserungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität durch die Hormonbehandlung beobachtet, sodass auch dieser potenziell positive Aspekt der HRT infrage gestellt war. Allerdings wurde die Lebensqualität der Patientinnen lediglich mit allgemeinen Fragebögen erfasst, sodass Verbesserungen des Wohlbefindens im Zusammenhang mit der Linderung postmenopau-

saler Beschwerden durch die HRT möglicherweise übersehen wurden.
Methodik In der WISDOM-Studie wurde ergänzend zur Evaluierung der klinischen Ergebnisse eine detaillierte Erhebung der Auswirkungen einer HRT sowohl auf das allgemeine gesundheitliche Wohlbefinden als auch auf die Lebensqualität im Zusammenhang mit postmenopausalen Symptomen vorgenommen. Amanda J. Welton und ihr Team präsentieren in ihrer Arbeit im «British Medical Journal» die Ergebnisse der WISDOM-Studie nach einem Untersuchungszeitraum von einem Jahr mit Fokus auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität. In die WISDOM-Studie waren 3721 postmenopausale Frauen mit intaktem Uterus oder unvollständiger Hysterektomie aus Allgemeinarztpraxen in Grossbritannien, Australien und Neuseeland eingebunden, die zum Zeitpunkt der Randomisierung zwischen 50 und 69 Jahre alt waren. 1862 der Patientinnen erhielten ein Jahr lang täglich oral eine Kombination aus konjugiertem equinem Östrogen (0,625 mg) und Medroxyprogesteronacetat (2,5/5,0 mg), die anderen 1859 Teilnehmerinnen bekamen Plazebo. Nach einem Jahr standen die Daten von 1043 Frauen der HRT- und von 1087 Frauen der Plazebogruppe zur Auswertung zur Verfügung. Das mittlere Alter dieser Teilnehmerinnen betrug zum Zeitpunkt der Randomisierung 63,8 Jahre. Die Lebensqualität der Patientinnen wurde zu Studienbeginn und bei der Folgeuntersuchung nach einem Jahr mithilfe verschiedener Fragebögen untersucht. Die Lebensqualität im Zusammenhang mit der Postmenopause wurde mit dem Women’s Health Questionnaire erhoben, der speziell zur Erfassung des

physischen und emotionalen Wohlbefindens von Frauen im mittleren Alter entwickelt wurde. Die Prävalenz individueller menopausaler Symptome im Zeitraum von vier Wochen vor der Befragung wurde anhand eines symptombezogenen Fragebogens ermittelt. Emotionale Veränderungen der Teilnehmerinnen im Untersuchungszeitraum erfasste das WISDOM-Team mit der Depressionsskala des Center for Epidemiologic Studies (CES-D). Die gesundheitsbezogene Lebensqualität wurde mit dem bewährten «European quality of life instrument» (EuroQL) erhoben. Auf einer visuellen Analogskala ordneten die Teilnehmerinnen ihre Gesamtlebensqualität auf einer einzigen Skala von 0 («könnte genauso gut tot sein») bis 100 («perfekte Lebensqualität») ihrem gefühlten Wert zu.
Ergebnisse Bei der Auswertung des Women’s Health Questionnaire zeigten sich bei Teilnehmerinnen der HRT-Gruppe im Vergleich zu Plazebo in drei von neun Bereichen kleine, aber statistisch signifikante Verbesserungen. Positive Veränderungen wurden bei vasomotorischen Symptomen, sexuellen Funktionen und Schlafstörungen beobachtet. Im Vergleich zur Plazebogruppe berichteten signifikant weniger Frauen der HRT-Gruppe über Hitzewallungen, Nachtschweiss, Gelenk- und Muskelschmerzen, Schlaflosigkeit und Scheidentrockenheit. Allerdings klagten mehr Frauen unter der Hormonersatztherapie über druckempfindliche Brüste und vaginalen Ausfluss als unter Plazebo. Zu Studienbeginn litten 30 Prozent der Frauen aus der HRT- und 29 Prozent der Plazebogruppe unter Hitzewallungen,
Merksatz
■ Hinsichtlich der Auswirkungen auf die Lebensqualität wurden unter HRT kleine, aber signifikante positive Veränderungen bei vasomotorischen Symptomen, sexuellen Funktionen und Schlafstörungen beobachtet.

ARS MEDICI 1 ■ 2009 37

STUDIE REFERIERT

KOMMENTAR
Johannes Bitzer, Universitätsspital Basel
Was bedeutet dies für die Praxis?
Der Einfluss auf die allgemeine Lebensqualität hängt von der Intensität der Beschwerden und der subjektiven Bedeutung der Symptome ab.
Die WISDOM-Studie weist einige wichtige positive Merkmale auf, welche ihre Ergebnisse besonders relevant erscheinen lassen: Es handelt sich um eine grosse (22 300 Frauen) Studie, und die Untersuchung wurde bei Frauen im Alter von 50 bis 69 Jahren durchgeführt. Weiterhin handelt es sich um eine plazebokontrollierte Doppelblindstudie. Damit sind wichtige Voraussetzungen für eine gute externe Validität, also eine klinische Relevanz, gegeben, da hier Frauen untersucht wurden, die gewöhnlich von Gynäkologinnen und Gynäkologen bei Beschwerden eine Hormonersatztherapie erhalten. Ein weiterer wichtiger positiver Aspekt dieser Studie ist die Verwendung eines menopausenspezifischen Fragebogens, der mit krankheitsspezifischen Instrumenten (CES-D) und dem European Quality of Life Instrument kombiniert wird. Der Nachteil der Studie liegt darin, dass sie entgegen der ursprünglich geplanten zehn Jahre Beobachtungszeit frühzeitig wegen der WHI-Ergebnisse abgebrochen wurde. Die Ergebnisse beziehen sich also im Wesentlichen auf eine einjährige Beobachtung. Ein weiterer wichtiger

Nachteil liegt darin, dass sich auch in dieser Studie die meisten Frauen in der «späten Postmenopause» befanden, also die HRT einige Jahre nach der Menopause begonnen wurde. Verglichen wurde eine kontinuierlich kombinierte HRT mit 0,625 mg konjugierten equinen Östrogenen plus 2,5/5,0 mg Medroxyprogesteronacetat (MPA) mit Plazebo. Die Ergebnisse zeigen, dass je ausgeprägter die klimakterischen Beschwerden bei den Frauen in dieser Altersgruppe sind, desto mehr verbessert sich ihre Lebensqualität unter einer HRT. Die wichtigsten betroffenen Bereiche sind dabei vasomotorische Symptome, sexuelle Funktionsstörungen, Muskel- und Gelenkbeschwerden sowie Schlafstörungen. Negative Effekte der HRT sind Brustspannen und vaginaler Ausfluss. Gleichzeitig wird deutlich, dass depressive Symptome und weiterreichende Aspekte der Lebensqualität, wie sie in einem generischen Fragebogen erfasst wurden, nicht wesentlich beeinflusst werden. Die Studie bestätigt die praktisch-klinischen Erfahrungen, dass sich menopausenspezifische Symptome unter einer HRT signifikant verbessern. Der Einfluss auf die allgemeine Lebensqualität hängt dabei von der Intensität der Beschwerden und der subjektiven Bedeutung der Symptome für den Alltag der individuellen Patientin ab. In einem generischen Instrument zur Lebensqualität mit Selbsteinschätzung von Dimensionen der Gesundheit können diese praktisch durchaus wichtigen individuellen Effekte statistisch nicht nachgewiesen werden. ■

nach einem Jahr waren es noch 9 Prozent unter HRT und 25 Prozent bei Plazebo. Die Behandlungsunterschiede zwischen HRT und Plazebo waren im Hinblick auf Hitzewallungen und nächtliche Schweissausbrüche bei Frauen mit starken Beschwerden bei Studienbeginn besonders ausgeprägt. Somit profitierten Frauen mit den heftigsten Ausgangsbeschwerden am meisten von der Hormonbehandlung. Behandlungsbedingte Verbesserungen bei Gelenk- und Muskelschmerzen, Schlaflosigkeit, Scheidentrockenheit, Druckempfindlichkeit der Brust und Vaginalausfluss standen nicht in Verbindung mit den vasomotorischen Ausgangssymptomen. Bei anderen menopausalen Beschwerden und der Häufigkeit und Schwere von Depressionen sowie bei der gesundheits-

bezogenen Lebensqualität nach dem EuroQL und der Einordnung auf der visuellen Skala wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen der HRT- und Plazebogruppe festgestellt. Beim ersten Jahrestreffen nahmen 290 Frauen (28%) der HRT- und 141 (13%) der Plazebogruppe ihre Medikation nicht mehr ein. Die häufigsten Gründe für den Abbruch der Hormonersatztherapie waren Vaginalblutungen und Druckempfindlichkeit der Brust. Insgesamt wurden Verbesserungen des Wohlbefindens durch die Hormonersatztherapie hauptsächlich im symptomspezifischen Women’s Health Questionnaire festgestellt, während in den allgemeinen Fragebögen keine signifikanten Veränderungen der Lebensqualität beobachtet werden konnten.

Relevanz der Ergebnisse für

Arzt und Patientin

Im Rahmen der WISDOM-Studie konn-

ten vasomotorische Symptome, Schlaf-

störungen, Gelenk- und Muskelschmer-

zen sowie sexuelle Funktionen auch bei

Frauen, die erst spät in der Postmeno-

pause (Durchschnittsalter 63,8 Jahre)

mit der Hormonersatztherapie began-

nen, signifikant verbessert werden.

Wenn Frauen lange nach der Menopause

eine HRT in Erwägung ziehen, müssen

sie das damit verbundene erhöhte Risiko

für kardiale Ereignisse, venöse Thrombo-

embolien und Brustkrebs gegen die mög-

licherweise verbesserte Lebensqualität

abwägen. Auch sollte mit Nebenwirkun-

gen wie Druckempfindlichkeit der Brust,

vaginalem Ausfluss und Uterusblutun-

gen gerechnet werden. Zudem waren in

der WISDOM-Studie die Unterschiede in

der Verbesserung der Lebensqualität

zwischen beiden Gruppen gering. Bis

auf die vasomotorischen Symptome

wurden die meisten Faktoren, die zur

gesundheitsbezogenen Lebensqualität

beitragen, durch die Hormonersatzthera-

pie nicht beeinflusst.

Die Literatur und zahlreiche Richtlinien

stützen die Prämisse, dass Frauen mit

schweren vasomotorischen Symptomen

bezüglich ihrer Lebensqualität am meis-

ten von einer Hormonersatztherapie pro-

fitieren. Und neue Daten belegen ein

günstigeres Risikoprofil für jüngere

Frauen, bei denen mit der HRT innerhalb

weniger Jahre nach der Menopause be-

gonnen wird.

Die Autoren erachten die geringe Teil-

nehmerzahl und die kurze Untersu-

chungsdauer aufgrund des vorzeitigen

Abbruchs als Schwäche der WISDOM-

Studie und raten zur vorsichtigen Inter-

pretation ihrer Ergebnisse.

■

Welton Amanda J, Vickers Madge R et al.: Health related quality of life after combined hormone replacement therapy: randomised controlled trial. BMJ 2008; 337: a1190. doi:10.1136/bmj.a1190
Interessenkonflikte: Zwei Autoren haben Gelder von verschiedenen pharmazeutischen Unternehmen erhalten, jedoch nicht im Zusammenhang mit dieser Studie.
Petra Stölting

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