ECHO q ECHO
Wider die Leitlinien
Leserzuschrift zum Beitrag «Die tiefe Venenthrombose», in: ARS MEDICI Dossier VII/04, S. 3–6

In seinem Artikel «Die tiefe Beinvenen-

thrombose – Vorgehen in der Praxis»

empfiehlt Dr. Schrader in Abbildung 2 Fol-

gendes: Bei einem akuten Beinschmerz

mit Verdacht auf TVT ist «abwartendes

Offenhalten» angezeigt, wenn nach

Anamnese, Risiko-Check und klinischer

Untersuchung die Wahrscheinlichkeit ei-

ner TVT gering ist.

Diese Meinung entspricht nicht deutschen

Leitlinien zur Diagnose und Therapie der

TVT. Nach der neuen Arbeit von Wells be-

trägt das Risiko, eine TVT zu übersehen,

> 5 Prozent, wenn die Wahrscheinlich-

keitsüberlegung zur Diagnose gemacht

wird. Vorhandene Zahlen sollten meines

Erachtens benutzt werden, um dem Leser

den Wert einer Empfehlung beurteilen zu

lassen.

q

Dr. Werner Blättler Bellariastrasse 40 8038 Zürich Tel. 01 482 71 00
E-Mail: werner.blaettler@hin.ch

Replik des Autors
Vielen Dank dem hochverehrten Kollegen Blättler für diese konstruktive Kritik. Was Thrombosen betrifft, ist er mein Lehrmeister, dem ich Anfang der Neunzigerjahre begeistert gelauscht habe, was er in seiner Angio Bellaria seit Jahrzehnten bereits erfolgreich praktizierte. Als ich den Artikel für das deutsche Journal «Der Allgemeinarzt» letztes Jahr geschrieben habe, war mir die Arbeit von Herrn Wells noch nicht bekannt. Ich denke aber, dass es zum derzeitigen Zeitpunkt in Deutschland (wohl auch in der Schweiz), schon aus forensischen Gründen, etwas gewagt wäre, beim Thromboseausschluss ganz auf ein bildgebendes Verfahren zu verzichten. Auch sind mir natürlich die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie zur Diagnostik und Therapie der tiefen Beinvenenthrombose geläufig. Und in meiner spezialisierten Praxis richte ich mich auch danach. Aber: Die Arbeit richtet sich bewusst an Hausärzte und versucht, einen praktikablen Weg aufzuzeigen. Das bedingt ein Abrücken von der reinen Lehre in der first line. Das Problem mit dem D-Dimer-Test habe ich in der Originalarbeit thematisiert, in ARS MEDICI fielen diese Sätze der Kürzung anheim: Der Bedside-Test (SimpliRED D-Dimer von Haemochrom Diagnostica: 40 St. kosten EUR 185,00) ist so teuer, dass sich die Anschaffung für eine einzelne Praxis nicht rechnet. Fragen Sie unsere Hausärzte: Keiner hat einen. Ich empfehle, sich hier nach Möglichkeit zusammenzuschliessen (Praxisnetz, Vertretungszirkel), anschaffen sollten ihn sich Notfallpraxen und evtuell Chirurgen und Orhopäden. D-Dimer als Elisa ist im Zeitfenster wohl meist nicht zu erhalten. Deshalb abschliessend ein Wort zum «abwartenden Offenhalten» (AO).

Der Begriff entstammt der berufstheore-

tischen Forschung und Fachsprache von

Dr. Robert N. Braun, einem Pionier der

Allgemeinmedizin. AO drückt aus (zitiert

aus Braun, Mader, Programmierte Dia-

gnostik in der Allgemeinmedizin, 4. Aufl.

2003, Springer Verlag, S. 21): «das dia-

gnostische Problem ist mehr oder weniger

offen, das heisst, die überzeugende Zu-

ordnung zu einem Krankheitsbegriff war

nicht möglich. Nicht die Diagnostik wird

abwartend offen gehalten, sondern der

Fall. Die bewusste Anwendung des Begrif-

fes kann den Arzt davor schützen, in der

diagnostischen Aufmerksamkeit nachzu-

lassen. Beim (...) AO (...) muss der weitere

Krankheitsverlauf genau verfolgt werden.

Die diagnostische Lage wird also nicht ver-

schleiert (...) Die bisherige übliche falsche

Sicherheit, wobei der Arzt um die Richtig-

keit seiner bloss vermuteten Diagnosen

zittern musste, entfällt. Das AO vermin-

dert das Risiko, in einer falschen Spur

stecken zu bleiben.»

q

Dr. med. Klaus Schrader Facharzt für Allgemeinmedizin,
Phlebologie und Lymphologie Enoch-Widman-Strasse 18 D-95028 Hof/Saale Tel. 0049-09281/7373-0
E-Mail: dr.schrader@bnhof.de

714 A R S M E D I C I 1 4 q 2 0 0 4

NEUSimvastatin Generikum.
kassenzulässig (ab 1.6.2004)
®
bis zu 60% günstiger.
• optimale Teilbarkeit •Sicherheit durch Tablettenprägung •enormes Einsparpotenzial
Simcora®
Simvastatin

Wirkstoff: Simvastatinum. I: Reduktion von erhöhtem Gesamt- und LDL-Cholesterin, Apolipoprotein B und Triglyzeriden bei Patienten mit primärer Hypercholesterinämie, Mischformen der Hyperlipidämie und bei Patienten mit heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie. Koronare Herzkrankheit bei Patienten mit Hypercholesterinämie. D: Die Anfangsdosis beträgt 10mg (1/2 Tablette Simcora 20mg) als Einzeldosis mit der Abendmahlzeit. Bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit wird mit 20mg/Tag eingeleitet. KI: Überempfindlichkeit gegen eine der Komponenten des Medikamentes. Aktive Lebererkrankung oder unerklärte persistierende Erhöhung der Serum-Transaminasen. Schwangerschaft und Stillperiode (Schwangerschafts-Kategorie X). Nicht bei Kindern anwenden. Vorsichtsmassnahmen: Vor Therapiebeginn und später in periodischen Abständen Leberfunktionsprüfungen durchführen. Die Behandlung bei Myopathie absetzen. Unerwünschte Wirkungen: Abdominalschmerzen, Konstipation, Flatulenz, Nausea. 0,5–0,9%: Asthenie, Kopfschmerzen, Diarrhoe, Hautausschläge, Dyspepsia. Selten (<0,1%): Myopathie. Swissmedic-Liste: B. Ausführliche Angaben entnehmen Sie bitte dem Arzneimittel-Kompendium der Schweiz.