SCHWERPUNKT

Verletzungen und Langzeitprobleme infolge Geburtsmodus:
Probleme nach vaginaler Geburt und nach Sectio

Vaginale Geburten (spontan oder operativ) und Kaiserschnitte sind mit spezifischen kurz- und langzeitigen Risiken verbunden, insbesondere für den Beckenboden, die Narbenheilung und spätere Schwangerschaften. Häufige Komplikationen, Warnzeichen und Therapieoptionen werden in diesem Artikel praxisnah dargestellt. Wir verzichten in diesem Rahmen bewusst auf die Erläuterung seltenerer Probleme (z.B. Ovarialvenenthrombose, Bladder-Flap-Hämatom).
Evgenia Anastasiadou, Romana Brun

In der Schweiz erfolgen rund 68% der Geburten vaginal, etwa 32 % per Kaiserschnitt (1). Davon sind 6–10 % vaginal-operative Entbindungen (Forceps/Vakuum) (2). Diese und auch spontane vaginale Geburten belasten den Beckenboden (3). Forceps erhöhen das Risiko für höhergradige Dammrisse (Grad III–IV) auf 13–25 %, oft verbunden mit Schmerzen, Dyspareunie und Wundheilungsstörungen. Bei
Vakuumextraktionen liegt das Risiko bei 5–13 %, gehäuft mit neonatalen Skalpverletzungen oder Zephalhämatomen (4, 5). Potenzielle Risiken bei individueller Abwägung des Entbindungsmodus sind in Abbildung 1 dargestellt.

Kontrolle erfolgen, inklusive Anamnese, Inspektion, Palpation und ggf. 3D-Perinealsonografie. Bei persistierenden Beschwerden ist eine Überweisung an spezialisierte Sprechstunden angezeigt.
Perineale Wunddehiszenz Wunddehiszenzen treten meist innerhalb der ersten 2 Wochen postpartal auf, mit einer Prävalenz von 0,2–24 % (9). Risikofaktoren sind u. a. Infektionen, Hämatome, inadäquates Nahtmaterial, operative Entbindungen (v. a. Forceps), Episiotomien, höhergradige Dammrisse, Adipositas und verlängerte Austreibungsphasen. Klinische Hinweise sind Schmerzen, übelriechender Ausfluss, Nahtinsuffizienz und Fieber (10).

Häufige Probleme nach

vaginaler Geburt

Höhergradige Dammrisse

(Grad III–IV)

Dr. med. Evgenia Anastasiadou Dammrisse Grad III–IV zählen zu

(Foto: zVg)

den schwerwiegenden Komplika-

tionen vaginaler Geburten. Etwa

6 % der Erstgebärenden sind betroffen, bei

instrumentellen Entbindungen oder vagi-

nalen Entbindungen nach einem vor-

angegangenen Kaiserschnitt (VBAC)

steigt die Rate auf über 10 % (6, 7).

Typische Beschwerden sind peri-

neale Schmerzen, Wundheilungs-

störungen, Inkontinenz und sexu-

elle Dysfunktionen. Diagnostisch

stehen visuelle Inspektion und rek-

Dr. med. Romana Brun

tale Palpation im Vordergrund, er-

(Foto: zVg)

gänzt durch Endoanalsonografie

oder Druckmessung. Die Versor-

gung erfolgt mit exakter Nahttechnik und antibiotischer

Prophylaxe (z. B. Cephalosporine plus Metronidazol oder

Amoxicillin/Clavulansäure). Analgesie und Stuhlregulation

mit Laxanzien über 10 Tage sind obligat. Frühzeitiges Becken-

bodentraining wird gemäss S2k-Leitlinie (AWMF 015/079)

empfohlen (8). Nach 3 Monaten sollte eine gynäkologische

Merkpunkte
• Wunddehiszenz ≠ automatisch Re-Naht: Bei vitalen Rändern früh erwägen, sonst konservativ mit Infektkontrolle und Sitzbädern – heilt häufig sekundär komplikationslos.
• Beckenbodentraining ist die Basistherapie bei Inkontinenz und Senkungszuständen; Operationen (z.B. TVT/TOT) erst nach Ausschöpfen konservativer Massnahmen und abgeschlossener Familienplanung.
• Sexuelle Funktionsstörungen nach Geburt sind multifaktoriell: Narben, Atrophie, Hypertonus und Psyche sehen – Gleitmittel, lokale Östrogene (stillverträglich), Beckenbodentherapie und ggf. Sexual-/ Psychotherapie kombinieren.
• Sectio-Narbe im Blick: Schmerzen können neuropathisch sein; gleichzeitig immer an Hämatom/Serom/Infekt denken – bei Rötung/Schwellung/ Sekretion klinisch + Sonografie; VAC/Drainage erwägen.
• Folgeschwangerschaft: Nach Sectio früh Plazentalage prüfen; PAS-Verdacht ins Zentrum.

8 gynäkologie 4 | 2025

SCHWERPUNKT

(Foto: zVg)

Die Diagnostik umfasst Anamnese, Inspektion, rektale Untersuchung, mikrobiologische Abstriche und ggf. Labor (11).
Die Ersttherapie erfolgt symptomorientiert: Analgesie (Paracetamol/NSAR), lokale Wundpflege, Kühlung und Stuhlregulation mit Laxanzien (Tabelle 1). Sitzbäder (z. B. mit Kamille/Tannosynt®) fördern die Durchblutung und lindern Beschwerden (trotz moderater Evidenzlage). Bei Infektionszeichen sind Antibiotika indiziert; nekrotisches Gewebe muss debridiert, Hämatome entlastet werden. Die Entscheidung zwischen Re-Naht und konservativem Vorgehen ist individuell zu treffen. Eine frühe Re-Naht kann in ausgewählten Fällen sinnvoll sein, ist jedoch umstritten; eine aktuelle Metaanalyse zeigt keine klare Überlegenheit gegenüber konservativer Therapie (12, 13). In unserer Klinik zeigte eine Patientin mit postpartaler Wunddehiszenz nach KiwiVakuumextraktion unter konservativem Management mit Tannosynt-Sitzbädern, lokaler Schmerztherapie (Ibuprofen, Paracetamol, Xylocain-Gel) und Antibiotikagabe (Co-Amoxicillin) bei Superinfektion eine komplikationslose sekundäre Heilung (Abbildungen 2 und 3). Langfristig wurde Beckenbodenphysiotherapie empfohlen; bei narbig kontraktem Damm erfolgte Aufklärung über eine mögliche Kolpoperineoplastik nach abgeschlossener Familienplanung.
Inkontinenz im Wochenbett Harninkontinenz Etwa 30 % der Frauen nach vaginaler Geburt und 15 % nach Sectio sind im Wochenbett von Harninkontinenz betroffen; meist bessert sich dies im ersten Jahr (14, 15). Rund 20 % entwickeln jedoch persistierende Symptome, typischerweise Belastungsinkontinenz und Drangsymptomatik. Die Basisdiagnostik umfasst Anamnese, Hustenstresstest, Restharnbestimmung und ggf. urodynamische Verfahren (8, 16). Therapeutisch steht konservatives Management im Vordergrund: Beckenbodentraining, Biofeedback, Elektrotherapie, ergänzt durch Blasentraining, Gewichtsreduktion und lokale

Abbildung 1: Abwägungen zum Geburtsmodus: Potenzielle Probleme nach vaginaler Geburt und nach Sectio.
Östrogene (14-16). Bei therapieresistenter Belastungsinkontinenz nach abgeschlossener Familienplanung kann eine operative Versorgung mit Tension-free- Vaginal-Tape (TVT) oder ein Transobturator-Tape (TOT) erwogen werden. Eine urogynäkologische Abklärung ist bei Beschwerden über 6 bis 12 Monate oder komplexer Symptomatik indiziert.
Stuhlinkontinenz Stuhlinkontinenz tritt v. a. nach Dammrissen Grad III–IV auf – initial häufig, teils auch langfristig. Risikofaktoren sind

Tabelle 1: Perineale Wunddehiszenz nach Spontangeburt – Übersicht für die Praxis

Diagnostik Therapie
Nachsorge Überweisung

Inspektion und rektale Palpation bei V.a. höhergradige Dammrisse Abstrich vor Antibiotika CRP/Hb Ultraschall bei Hämatom/ Plazentareste
Analgesie (ggf. NSAR zur Abschwellung) Sitzbäder Laxanzien Wundpflege Antibiotika bei Infektion Débridement. Früh-Re-Naht möglich bei vitalen Wundrändern, sonst konservative Behandlung
Kontrolle nach 48–72 Stunden, dann wöchentlich Frühes Beckenbodentraining Warnzeichen: Fieber, Geruchszunahme, Dyspareunie
Grösserer Defekt Dammrisse-Grad III-IV-Komponente Persistierende Infektion

gynäkologie 4 | 2025

9

SCHWERPUNKT

(Foto: zVg) (Foto: zVg)

Abbildung 2: Wunddehiszenz nach vaginaler Geburt (Kiwi-Vakuumextraktion) über Vaginalriss und Dammriss II. Grades am 5. postpartalen Tag. Therapieentscheid: konservatives Vorgehen mit Sitzbädern. Superinfektion-Therapie mit Co-Amoxicillin 625 mg (3x täglich über 10 Tage).

Belastungen (z. B. postpartale Erschöpfung, Depression, Angst, Geburtstrauma, Dammrisse, negatives Körperbild, Partnerschaftskonflikte, Angst vor erneuter Verletzung) (19). Häufig liegt ein Schmerz-Angst-Vermeidungs-Zirkel vor.
Therapeutisch ist ein interdisziplinärer Ansatz essenziell: lokale Massnahmen (Narbenpflege, Gleitmittel, lokale Östrogene), Beckenbodentherapie, Biofeedback und ggf. Vaginaldilatatoren. Lokale Östrogene (z. B. Estriol) sind in der Stillzeit nach individueller Abwägung einsetzbar (die systemische Resorption ist minimal und keine negativen Auswirkungen auf die Milchproduktion sind beschrieben). (Es handelt sich um eine off-label-Anwendung). Ergänzend sind Sexualberatung, Paartherapie und ggf. Psychotherapie sinnvoll. Eine gestufte Exposition (graded exposure) kann helfen, Sexualität schrittweise wieder aufzubauen. Eine Überweisung an ein Spitalzentrum ist bei persistierenden Schmerzen, Verdacht auf Sphinkterdefekte oder Endometriose sowie bei geplanter Narbenkorrektur angezeigt.

Grad-IV-Risse, unerkannte Sphinkterrisse oder insuffiziente Naht. Die Diagnostik umfasst: rektale Palpation, Endoanalsonografie, Manometrie und Stuhlgewohnheiten. Die Therapie beinhaltet: Stuhlregulation, Hautschutz, Beckenbodentraining. Bei schweren Fällen kommen Sphinkterrekonstruktion oder sakrale Neuromodulation infrage. Eine koloproktologische Abklärung ist bei persistierenden Beschwerden, Defektnachweis oder eingeschränkter Lebensqualität angezeigt (6-8).
Deszensus / Pelvic Organ Prolapse (POP) 6 bis 12 Monate nach der ersten Geburt zeigt rund ein Drittel der Frauen eine POP-Q-Stufe ≥ II; bei vaginaler Geburt mit Sphinkterriss sind es 38 %, ohne diesem 29 %, nach primärer Sectio sind es 21 % (16). Die Prävalenz ist nach primärer Sectio ohne vaginale Geburt deutlich geringer. Risikofaktoren sind operative Entbindungen, hohes Geburtsgewicht, verlängerte Austreibungsphase und perineale Traumata. Symptome reichen von Druckgefühl und Fremdkörperwahrnehmung bis zu funktionellen Beschwerden beim Wasserlassen oder Stuhlgang. Die Diagnostik erfolgt per vaginaler Untersuchung nach POP-Q, ergänzt durch Sonografie. Leichte Formen benötigen keine Therapie; symptomatische Befunde werden konservativ mit Beckenbodentraining und ggf. Pessar behandelt (17). Operative Eingriffe sind spezialisierten Zentren vorbehalten und sollten erst nach abgeschlossener Familienplanung erfolgen.

Spätblutungen und Infektionen (sekundäre postpartale Hämorrhagie) Postpartale Blutungen nach 24 Stunden bis zu mehreren Wochen betreffen etwa 0,2–1,4 % der Frauen (11, 20). Häufige Ursachen sind Plazentareste, Endometritis oder Hämatome. Typische Symptome sind zunehmende Blutung, Schmerzen, Fieber, übelriechender Ausfluss. Die Diagnostik umfasst die klinische Untersuchung, Bestimmung der Entzündungsparameter, transvaginale Sonografie; bei Endometritis zusätzlich Abstrich.
Die Therapie richtet sich nach der Ursache: Antibiotika bei Infektion (z. B. Amoxicillin/Clavulansäure ± Metronidazol), Uterotonika (Oxytocin/Misoprostol) bei Atonie. Bei sono-

Dyspareunie und sexuelle Dysfunktion Etwa 35 % der Frauen berichten nach der Geburt über Dyspareunie, mit einer Prävalenz von 42–43 % in den ersten 6 Monaten, abfallend auf 22 % nach einem Jahr (18). Etwa die Hälfte erlebt Einschränkungen der Sexualfunktion, v. a. Schmerzen beim Geschlechtsverkehr, Libidoverlust, Erregungs- oder Orgasmusstörungen. Ursachen sind perineale Narben, vaginale Atrophie (Hypoöstrogenismus), hypertoner Beckenboden, erhöhte Schmerzsensibilität und psychische

Abbildung 3: Wundzustand nach konservativer Therapie bei Dammriss II. Grades – 8 Wochen nach Geburt.

10 gynäkologie 4 | 2025

SCHWERPUNKT

Tabelle 2: Häufige Probleme nach Sectio

Wundprobleme & chronischer Narbenschmerz

Diagnostik

Therapie

• Klinische Inspektion und Palpation
• Bei Rötung, Schwellung oder Wundsekretion: Wundinspektion, ggf. Ultraschall zum Ausschluss Hämatom/Serom/ Abszess.
• Gezielte Schmerzanamnese

• Stufenanalgesie (Paracetamol/NSAR → neuropathische Medikation).
• Narbenmobilisation
• Physiotherapie
• Antibiotikatherapie bei Infekt
• Lokale Wundpflege, ggf. VAC-Verband

Red Flags
• Neuropathieverdacht oder Verdacht auf Neurom → Schmerzsprechstunde
• Tiefer Infekt mit Abszessbildung → chirurgische Revision

Adhäsionen Isthmozele PAS

Ultraschall/CT/MRT nur bei Kom- • Konservativ: Analgesie,

plikationsverdacht

Physiotherapie

Rez. Subileus oder therapieresistentem Schmerz

• Bei Subileus laparoskopische Adhäsiolyse

• Ultraschall • SIS

Hysteroskopische/laparoskopi- Beschwerdenpersistenz oder

sche Resektion/Refixation

unerfüllter Kinderwunsch

• ggf. Hysteroskopie

Frühzeitige Plazentalokalisation • Geplante Entbindung im

Perinatalzentrum bei PAS

mit Ultraschall ggf. MRT

Zentrum bei 34+0–35+6 SSW

grafisch gesicherten Plazentaresten oder relevanter Blutung ist eine operative Evakuation (Saugkürettage/Hysteroskopie) indiziert (21). In stabilen Fällen kann ein konservatives Vorgehen sinnvoll sein. Studien zeigen, dass eine spontane Menstruation kleine, avaskuläre Plazentareste ohne Infektzeichen ausstossen kann und so das Risiko für intrauterine Adhäsionen und Asherman-Syndrom reduziert wird (21-23) Eine Hysteroskopie gilt als gewebeschonend und ermöglicht die gezielte Entfernung unter Sicht. Die Entscheidung zwischen konservativen und operativen Vorgehen sollte individuell getroffen werden in Abhängigkeit von Symptomen, der Sonografie, dem Blutungsstatus und Fertilitätswunsch. Eine engmaschige sonografische Kontrolle ist essenziell zur Verlaufseinschätzung und Planung weiterer Massnahmen (23).
Häufige Probleme nach Sectio Wundprobleme und chronischer Narbenschmerz Etwa 15 % der Frauen berichten 3 Monate nach Sectio über Narbenschmerzen, nach 12 Monaten sind es noch 5–11 % (24). Typisch sind ziehende, brennende Schmerzen und Druckempfindlichkeit. Die Diagnostik stützt sich auf die Inspektion und Palpation, ergänzt durch eine gezielte Anamnese zu Dysästhesien. Neben neuropathischen Schmerzen können auch lokale Komplikationen wie Hämatome, Serome oder oberflächliche Wundinfekte zur Symptomatik beitragen (25). Wundinfektionen treten meist in den ersten 2 Wochen auf und äussern sich durch Rötung, Schwellung, Sekretion und Schmerzen. Bei Verdacht ist eine sorgfältige Inspektion mit Markierung des Erythems und ggf. Sonografie zum Ausschluss eines Hämatoms oder Abszesses empfohlen.

Die Therapie richtet sich nach dem Schweregrad: Bei oberflächlichen Infektionen genügt häufig eine antibiotische Behandlung (z. B. Amoxicillin/Clavulansäure oder Cephalosporin + Metronidazol), ergänzt durch lokale Wundpflege und regelmässige Kontrolle. Bei tieferen Infekten mit seropurulenter Sekretion oder Abszessbildung kann eine chirurgische Entlastung oder Spülung erforderlich sein. Grössere Wundhöhlen werden häufig offen behandelt; ein Vacuum-assisted Closure (VAC)-Verband kann die Heilung beschleunigen und die Exsudation reduzieren (26). Die Schmerztherapie erfolgt stufenweise, bei neuropathischen Beschwerden ggf. mit Pregabalin oder Amitriptylin. Physiotherapie und Narbenmobilisation sind hilfreich. Bei chronischen Schmerzen oder Verdacht auf ein Neurom ist eine Schmerzsprechstunde indiziert (24,25).
Adhäsionen Verwachsungen treten bei mehr als der Hälfte der Frauen nach dem Kaiserschnitt auf und nehmen mit der Anzahl der Eingriffe zu (27). Besonders dichte Adhäsionen finden sich bei über 20% bereits nach einer und bei über 40% nach zwei Sectiones (28). Klinisch zeigen sie sich durch chronische Unterbauchschmerzen, Zyklusstörungen oder Subileus. Bildgebende Verfahren (Ultraschall/CT/MRT) sind bei unklarer Symptomatik oder Komplikationsverdacht sinnvoll. Die Therapie erfolgt primär konservativ (Analgesie, Physiotherapie), bei therapieresistenter Symptomatik kann eine operative Adhäsiolyse erforderlich sein.
Isthmozele (Uterusnische) Eine Isthmozele stellt einen Defekt im unteren Uterinsegment dar, der nach einem Kaiserschnitt entsteht. Patholo-

gynäkologie 4 | 2025 11

SCHWERPUNKT

gisch handelt es sich um eine Aussparung oder Ausdünnung des Myometriums an der Sectionarbe, die sich sonografisch als trichterförmige Einkerbung darstellt. Man unterscheidet: a) kleine Defekte mit Myometriumdicke > 3 mm (meist klinisch unauffällig) und b) grosse Defekte mit Myometriumdicke < 2–3 mm, die häufiger symptomatisch sind. Die Prävalenz variiert stark (7–70 %) (29). Symptome wie Zwischenblutungen, Schmerzen oder eingeschränkte Fruchtbarkeit können auftreten (30). Die Diagnostik erfolgt meist mittels Ultraschall, Saline-Infusion-Sonohysterografie (SIS) oder Hysteroskopie. Therapeutische Optionen beinhalten hysteroskopische und/oder laparoskopische Eingriffe – abhängig von Beschwerdebild und Kinderwunsch. Placenta Accreta-Spectrum (PAS) Mit jeder zusätzlichen Sectio steigt das Risiko für Plazentationsstörungen. Das Risiko für ein Placenta-Accreta-Spectrum (PAS) liegt nach einer Sectio bei zirka 0,3 %, steigt aber bei mehreren Sectiones – v. a. in Kombination mit Placenta praevia – auf bis zu 6,7 % (31, 32). PAS kann lebensbedrohliche Blutungen verursachen und erfordert eine interdisziplinäre Betreuung in spezialisierten Zentren (33). Die pränatale Diagnostik erfolgt per Sonografie und ggf. MRT zur Ausdehnungsbeurteilung (26, 31). Das Entbindungszeitfenster richtet sich nach dem Risiko: Bei unauffälliger Narbe nach einmaliger Sectio wird eine elektive Sectio ab 39+0 SSW empfohlen, nach ≥2 Sectiones kann eine Planung zwischen 38+0 und 39+0 SSW sinnvoll sein (32). Bei bestätigtem oder hochgradigem PAS-Verdacht wird eine geplante Entbindung im Perinatalzentrum zwischen 34+0 und 35+6 SSW empfohlen (31-33). Eine Überweisung in ein Perinatalzentrum ist bei Verdacht auf Placenta praevia oder PAS sowie zur Planung von Hochrisikogeburten zwingend erforderlich. Eine Übersicht zu den häufigsten Problemen nach Sectio finden Sie in Tabelle 2. Nachsorge und Warnzeichen Eine strukturierte Nachsorge 6 bis 8 Wochen postpartal ist essenziell. Dabei sollten Blutung, Schmerzen, Miktion, Defäkation, Sexualität, psychische Gesundheit, Stillen und Belastbarkeit systematisch erfasst werden. Warnzeichen wie Fieber, starke Blutungen, Infektionsverdacht oder thromboembolische Symptome erfordern sofortige Abklärung. In Folgeschwangerschaften sind eine frühzeitige Plazentalokalisation und Beratung zum Geburtsmodus – v. a. bei vorangegangenem Kaiserschnitt – wichtig. Korrespondenzadresse: Dr. med. Evgenia Anastasiadou E-Mail: evgenia.anastasiadou@ksw.ch Dr. med. Romana Brun E-Mail: romana.brun@ksw.ch Kantonsspital Winterthur Klinik für Geburtshilfe 8401 Winterthur Die vollständigen Referenzen finden Sie online unter www.ch-gynaekologie.ch Ausgabe 4.2025 Referenzen: 1. Bundesamt für Statistik (BFS): Geburten – Perinatale Statistik Schweiz. Neuchâtel: BFS. 2024. 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