Verdacht auf chronische koronare Herzkrankheit

Neben der Art der Beschwerden, dem Alter und dem männlichen Geschlecht erhöhen auch die klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren arterielle Hypertonie, Rauchen, Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus und andere Manifestationsformen der Arteriosklerose die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer stenosierenden koronaren Herzkrankheit (KHK). Welche diagnostischen Massnahmen sinnvoll sind, erläutert dieser Beitrag.

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FORTBILDUNG
Diagnostisch richtig vorgehen
Verdacht auf chronische koronare Herzkrankheit

Die Diagnostik beginnt mit einer sorgfältigen Anamnese und körperlichen Untersuchung, ergänzt um die Basisdiagnostik mit Elektrokardiogramm (EKG), gegebenenfalls Laborwerten und Echokardiografie. Das weitere Vorgehen ist abhängig von der Vortestwahrscheinlichkeit (pretest probability, PTP). Diese liegt bei der Mehrzahl der Patienten im mittleren Bereich, sodass eine nicht invasive Diagnostik indiziert ist. Hierzu kommen morphologische Verfahren wie die CT-(Computertomografie-)Koronarangiografie sowie funktionelle Verfahren (Stressechokardiografie, Stress-MRT [Magnetresonanztomografie], Myokardszintigrafie) zur Anwendung. Prinzipiell können morphologische und funktionelle Untersuchungen als gleichwertig hinsichtlich der Diagnostik einer re-
MERKSÄTZE
� Die Symptome einer KHK sind äusserst variabel: Klassisches Leitsymptom ist die Angina pectoris.
� Als chronische KHK werden atherosklerotische Veränderungen der Herzkranzgefässe bezeichnet, die zu einer Myokardischämie und damit typischerweise zu pektanginösen Thoraxschmerzen führen.
� Das weiterführende diagnostische Vorgehen ist abhängig von der Vortestwahrscheinlichkeit. Prinzipiell können morphologische (CT-Koronarangiografie) sowie funktionelle Untersuchungen (Stressechokardiografie, Stress-MRT, Myokardszintigrafie) als gleichwertig hinsichtlich der Diagnostik einer relevanten KHK angesehen werden.
� Eine Heilung im Sinne einer Auflösung der atherosklerotischen Gefässwandveränderungen ist nicht möglich. Deshalb ist es entscheidend, den Krankheitsverlauf durch nicht medikamentöse, medikamentöse und revaskularisierende Therapiemassnahmen günstig zu beeinflussen.

levanten KHK angesehen werden. Nur bei hoher PTP sind ein sofortiger Beginn einer KHK-Therapie und eine invasive Koronardiagnostik ohne vorherige nicht invasive Tests indiziert. Als chronische KHK werden atherosklerotische Veränderungen der Herzkranzgefässe bezeichnet, die zu einer Myokardischämie und damit typischerweise zu pektanginösen Thoraxschmerzen, dem Leitsymptom der KHK, führen. Eine Heilung im Sinne einer Auflösung der atherosklerotischen Gefässwandveränderungen ist bis anhin nicht möglich. Deshalb ist es entscheidend, den Verlauf der Erkrankung durch nicht medikamentöse, medikamentöse und revaskularisierende Therapiemassnahmen günstig zu beeinflussen.
Wer ist ein Risikopatient?
Die Symptome einer KHK sind äussert variabel: Klassisches Leitsymptom ist die Angina pectoris (AP). Patienten können jedoch auch unter atypischen thorakalen Beschwerden oder Dyspnoe leiden oder komplett asymptomatisch sein. Erste und wichtigste Schritte sind eine genaue Anamnese sowie eine klinische Untersuchung auf nicht kardiale Ursachen. Unter typischer AP versteht man s einengende, drückende thorakale Schmerzen/Beschwer-
den, die zumeist retrosternal oder linksthorakal lokalisiert sind, ausstrahlen können und s unter körperlicher und/oder psychischer Belastung auftreten oder verstärkt werden sowie s sich in Ruhe beziehungsweise nach Gabe von Nitroglyzerin wieder bessern. Als atypische AP werden Symptome bezeichnet, die nur zwei dieser Kriterien erfüllen. Da manche Patienten die Symptome nicht als Schmerzen empfinden, ist es wichtig, bei der Anamnese auch nach thorakalem Druck, Engefühl oder einfach nur nach unangenehmem Gefühl in der Brust zu fragen. Davon zu unterscheiden ist der nicht kardiale Thoraxschmerz, der in der Praxis trotz der hohen KHK-Prävalenz noch sehr viel häufiger auftritt als AP. Die somatischen Differenzialdiagnosen sind zahlreich und in Tabelle 1 aufgelistet.

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Kasuistik
Es stellt sich ein 57-jähriger, bisher gesunder Mann vor, der berichtet, vor 8 Wochen beim Bergwandern erstmals ein thorakales Druckgefühl verspürt zu haben, das beim Rasten spontan wieder aufgehört habe. Seit der Rückkehr aus den Ferien sei ein drückender Thoraxschmerz nun bereits mehrmals wieder aufgetreten, als er mit seinem Rennradverein für das anstehende Strassenrennen trainiert habe. In Ruhe oder bei Alltagsbelastungen sei er beschwerdefrei. Dem Vater und seinem älteren Bruder seien bereits Stents in die Herzkanzgefässe implantiert worden. Er habe bis vor einigen Monaten geraucht, dies nun aber wegen abnehmender Leistungsfähigkeit beim Radfahren aufgegeben. Der Patient leidet unter typischer Angina pectoris (AP), die als stabil eingestuft werden kann. Sein Ruhe-EKG ist normal, und die transthorakale Echokardiografie ergibt keine Auffälligkeiten. Aus typischer AP, Alter und männlichem Geschlecht ergibt sich eine Vortestwahrscheinlichkeit (pretest probability, PTP) von 77 Prozent, sodass eine weitere nicht invasive Diagnostik bei V. a. eine stenosierende KHK indiziert ist. Bei unserem Patienten erfolgte eine CT-Koronarangiografie mit der Rationale, selbst bei Nachweis einer nicht signifkanten KHK eine entsprechende medikamentöse Therapie einleiten zu wollen. Die Untersuchung ergab eine koronare Eingefässerkrankung mit Nachweis einer hochgradigen Stenose in der mittleren LAD unmittelbar nach Abgang des ersten Diagonalastes. Es wurde daraufhin eine invasive Koronarangiografie durchgeführt, die den Befund bestätigte (siehe Abbildung). Die invasive Messung der hämodynamischen Relevanz der Stenose ergab ein pathologisches Ergebnis, sodass in derselben Sitzung eine Revaskularisation der LAD mit Stentimplantation erfolgte.
Abbildung: LAD-Stenose in der CT-Koronarangiografie (links) und der invasiven Koronarangiografie (rechts)
Von der stabilen AP muss die instabile AP abgegrenzt werden. Diese zählt auch bei unauffälligem EKG und normwertigen kardialen Nekrosemarkern wie Troponin zum Krankheitsbild des akuten Koronarsyndroms und bedarf stets einer raschen Abklärung und Therapie. Als instabile AP definiert werden jede neu aufgetretene Angina und ausserdem pektanginöse Beschwerden bereits in Ruhe sowie eine AP, die in Intensität und Häufigkeit progredient ist beziehungsweise bei immer geringeren Belastungen auftritt. Andere Beschwerden, die auf eine KHK hindeuten können, sind Belastungsdyspnoe sowie Blutdruckabfall oder Herz-

rhythmusstörungen unter Belastung oder Schweissausbrüche. Bei anderen Patienten manifestiert sich eine KHK erst im Rahmen eines akuten Herzinfarkts oder durch Symptome einer Herzinsuffizienz als Folge chronischer Myokardischämien mit reduzierter linksventrikulärer Pumpfunktion.
Patient mit klinischem Verdacht auf KHK – wie geht es weiter?
Ist nach Anamnese und Untersuchung die Wahrscheinlichkeit für eine KHK als Auslöser der Beschwerden gering, sollten zunächst andere Ursachen abgeklärt werden. Lässt sich der Verdacht auf eine stabile KHK nicht leicht ausräumen, ist eine weitere Abklärung indiziert. Zur Basisdiagnostik gehören: s 12-Kanal-EKG s Blutbild, Nierenwerte, Blutfette, Blutzucker/HbA1c, gege-
benenfalls Schilddrüsenwerte und bei instabiler AP auch die kardialen Nekroseparameter, insbesondere Troponin s transthorakale Echokardiografie (linksventrikuläre Pumpfunktion/regionale Wandbewegungsstörungen/Klappenvitien?) s gegebenenfalls Röntgenuntersuchung des Thorax.
Bedeutung der Vortestwahrscheinlichkeit
Wichtiges Kriterium hinsichtlich der weiteren Abklärung von Patienten mit thorakalen Beschwerden ist die PTP. Hier gehen als Kriterien Alter, Geschlecht und Art des Thoraxschmerzes ein (1). Als niedrige PTP gilt ein Risiko für eine stenosierende KHK von < 15 Prozent; hier sollte der Fokus weiterer Diagnostik zunächst auf andere Differenzialdiagnosen des Thoraxschmerzes gelegt werden. Bei Patienten mit einer hohen PTP von > 85 Prozent werden ohne weitere Zwischenschritte der Beginn einer KHK-Therapie, sowohl medikamentös (Acetylsalicylsäure [ASS], Statine) als auch nicht medikamentös (Lebensstilveränderungen, Nikotinkarenz), sowie bei Patienten, die für eine Revaskularisierung geeignet sind, die Durchführung einer invasiven Koronardiagnostik und gegebenenfalls einer Koronarrevaskularisation mittels interventioneller Techniken (perkutane koronare Intervention [PCI], Stent) oder Bypassoperation empfohlen. In der aktualisierten Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC) (2, 3) wird die PTP anhand neuer Daten zur Prävalenz der KHK als geringer errechnet sowie zusätzlich bei Patienten mit Dyspnoe als führendes Symptom angegeben. Faktoren, die die PTP weiter erhöhen, sind zudem kardiovaskuläre Risikofaktoren, Veränderungen im Ruhe-EKG, linksventrikuläre Funktionsstörungen, ein pathologisches Belastungs-EKG oder der Nachweis von Koronarkalk mittels CT. Über Jahrzehnte war das Belastungs-EKG die am häufigsten genutzte Untersuchung zur nicht invasiven Abklärung einer KHK. Das Belastungs-EKG verliert allerdings zunehmend an Bedeutung. Dies liegt an der niedrigen Sensitivität und Spezifität selbst bei guter Ausbelastung des Patienten. In den neuen ESC-Leitlinien wird deshalb das Belastungs-EKG zur KHKAbklärung nicht mehr als Standardverfahren empfohlen, sondern nur noch bei ausgewählten Patienten zur Objektivierung der Belastbarkeit sowie um das Auftreten von Symptomen oder Rhythmusstörungen und das Blutdruckverhalten unter Belastung zu beobachten (4).

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Tabelle 1:
Differenzialdiagnosen des Thoraxschmerzes

Kardiovaskulär Pulmonal Gastroösophageal Muskuloskelettal

KHK (stabil/ACS)

Pleuritis

Refluxösophagitis

Myalgien

Aortenklappenstenose

Pneumonie

Ulcus duodeni/ventriculi

Interkostalneuralgie

Blutdruckentgleisung Bronchialkarzinom Karzinome

Rippenfrakturen

Myokarditis

Pneumothorax Boerhaave-Syndrom Prellungen

Perikarditis

Gallenkoliken/Cholezystitis Bandscheibenvorfall

Lungenarterienembolie

Pankreatitis

Aortendissektion

KHK: koronare Herzkrankheit, ACS: akutes Koronarsyndrom

Tabelle 2:
Stärken und Schwächen der Methoden für eine nicht invasive KHK-Diagnostik

Vorteile

Stressechokardiografie

dynamische Belastung möglich,

keine Strahlung

Stress-MRT

diagnostische Qualität unabhängig von

Schallfenster und Untersucher,

keine Strahlung

Szintigrafie

dynamische Belastung möglich

CT-Koronarangiografie

anatomische Darstellung der Koronarien,

Information auch über nicht

stenosierende KHK

Nachteile diagnostische Qualität abhängig von Schallfenster und Untersucher reduzierte Bildqualität bei Rhythmusstörungen, viele SM/ICD-Kontraindikationen für MRT ionisierende Strahlung, geringe Auflösung ionisierende Strahlung, jodhaltiges Kontrastmittel, nicht diagnostische Bildqualität bei Arrythmien

MRT: Magnetresonanztomografie, SM: Schrittmacher, ICD: implantierbarer Kardioverter-Defibrillator, CT: Computertomografie, KHK: koronare Herzkrankheit

Tabelle 3:
Praktische Aspekte des pharmakologischen Stresstests

Adenosin/Regadenoson Dobutamin

Wirkprinzip

Vasodilatation: Minderperfusion im

Katecholamin: Steigerung des myokardialen

Versorgungsgebiet hinter der Stenose

O2-Bedarfs, Abnahme der Kontraktion

ischämischen Myokards

Diagnostische Verfahren

MRT, Szintigrafie

Stressechokardiografie, MRT, Szintigrafie

Analyse Perfusion

Wandbewegung

Kontraindikationen

Asthma, höhergradige AV-Blockierungen höhergradige Aortenklappenstenose,

hypertroph-obstruktive Kardiomyopathie,

schwere ventrikuläre Rhythmusstörungen

24 h Pause vor der Untersuchung Kaffee, Tee, Kakao, Schokolade, Cola

Betablocker

MRT: Magnetresonanztomografie, AV: atrioventrikular

Nicht invasive KHK-Diagnostik
Die nicht invasive KHK-Diagnostik stützt sich zunehmend auf die bildgebenden Verfahren. Eine Übersicht über die Vorund Nachteile der jeweiligen Methode gibt Tabelle 2. Bei der Stressechokardiografie und der Myokardszintigrafie ist auch eine dynamische Belastung möglich. Diese sollte jedoch nur bei Patienten durchgeführt werden, bei denen eine Ausbelastung mit Erreichen der Zielherzfrequenz zu erwarten ist. Für alle anderen Patienten ist eine pharmakologische Belastung zu bevorzugen. Als pharmakologische Stressoren dienen einerseits Dobutamin und andererseits Adenosin oder

das davon abgeleitete Regadenoson. Praktische Aspekte der pharmakologischen Belastung fasst Tabelle 3 zusammen. Die Dobutamin-Stress-MRT zeichnet sich durch hohe positive und negative prädiktive Werte zwischen 85 und 95 Prozent für das Vorliegen einer angiografisch signifikanten KHK aus (5) und zeigt bei negativem Befund eine Rate für kardiale Todesfälle oder Myokardinfarkte im niedrigen einstelligen Prozentbereich in der 6-Jahres-Nachverfolgung (6). Auch für die MRT-Stressperfusion mit Adenosin konnten eine hohe Sensitivität von etwa 85 Prozent und eine Überlegenheit gegenüber der Myokardszintigrafie gezeigt werden (7). Des

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Weiteren lässt sich dadurch auch die Rate unnötiger Koronar-

angiografien bei gleichen Raten kardialer Ereignisse verrin-

gern (8). Auch gemessen an der invasiven Koronarangiogra-

fie einschliesslich der Bestimmung der hämodynamischen

Relevanz von Koronarstenosen führte die MRT-Stressperfu-

sion nach einem Jahr hinsichtlich kardialer Ereignisse zu

vergleichbaren Ergebnissen (9).

Die CT-Koronarangiografie hat gegenüber den funktionellen

Verfahren den Vorteil, dass sie auch Koronarkalk und eine

nicht stenosierende KHK zeigt und damit den frühzeitigen

Beginn einer medikamentösen Therapie mit ASS und Statinen

erlaubt, um den Progress der KHK zu verhindern beziehungs-

weise zu verlangsamen. Die Methode zeichnet sich durch eine

extrem hohe Sensitivität aus, hat aber die Tendenz, Stenosen

im Vergleich zur invasiven Koronarangiografie zu überschät-

zen.

Die aktuellen Leitlinien empfehlen eine CT-Koronarangio-

grafie vor allem bei Patienten mit niedrigerem Risiko zum

Ausschluss einer KHK. Abhängig vom KHK-Risiko in der

untersuchten Patientengruppe konnte dennoch eine hohe

Spezifität von 80 bis 90 Prozent gezeigt werden (10). Des

Weiteren können durch die CT-Angiografie die diagnostische

Sicherheit in der nicht invasiven KHK-Abklärung verbessert

und kardiale Ereignisraten reduziert werden (11). In einer

grossen Studie haben sich eine Abklärung mittels funktionel-

ler Tests und die CT-Koronarangiografie hinsichtlich klini-

scher Ergebnisse als gleichwertig erwiesen (12).

Dr. Constanze Merten Prof. Dr. Gert Richardt Kardiologie, Herz- und Gefässzentrum Segeberger Kliniken D-23795 Bad Segeberg
Interessenlage: Die Autoren haben keine Interessenkonflikte deklariert.

Dieser Artikel erschien zuerst in «doctors today» 3/2021. Die leicht bearbeitete Übernahme erfolgt mit freundlicher Genehmigung von Verlag und Autoren.
Literatur: 1. Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV),
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF): Nationale Versorgungsleitlinie Chronische KHK – Langfassung, 5. Auflage, Version 1, 2019. 2. Knuuti J et al.: ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020; 41: 407–477. 3. Juarez-Orozco LE et al.: Impact of a decreasing pre-test probability on the performance of diagnostic tests for coronary artery disease. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2019; 20: 1198–1207. 4. Knuuti J et al.: The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out significant coronary artery stenosis in patients with stable angina: a meta-analysis focused on post-test disease probability. Eur Heart J 2018; 39: 3322–3330. 5. Gebker R et al.: The role of dobutamine stress cardiovascular magnetic resonance in the clinical management of patients with suspected and known coronary artery disease. J Cardiovasc Magn Reson. 2011; 13: 46. 6. Kelle S et al.: Long-term prognostic value of dobutamine stress CMR. JACC Cardiovasc Imaging 2011; 4: 161–172. 7. Greenwood JP et al.: Cardiovascular magnetic resonance and single-photon emission computed tomography for diagnosis of coronary heart disease (CE-MARC): a prospective trial. Lancet 2012; 379: 453–460. 8. Greenwood JP et al.; CE-MARC 2 Investigators: Effect of care guided by cardiovascular magnetic resonance, myocardial perfusion scintigraphy, or NICE guidelines on subsequent unnecessary angiography rates: the CE-MARC 2 randomized clinical trial. JAMA 2016 316: 1051–1060. 9. Nagel E et al.; MR-INFORM Investigators: Magnetic resonance perfusion or fractional flow reserve in coronary disease. N Engl J Med 2019; 380: 2418–2428. 10. Haase et al.; COME-CCT Consortium: Diagnosis of obstructive coronary artery disease using computed tomography angiography in patients with stable chest pain depending on clinical probability and in clinically important subgroups: meta-analysis of individual patient data. BMJ 2019; 365: I1945. 11. SCOT-HEART Investigators: CT coronary angiography in patients with suspected angina due to coronary heart disease (SCOT-HEART): an open-label, parallel-group, multicentre trial. Lancet 2015; 385: 2383– 2391. 12. Douglas PS et al.; PROMISE Investigators: Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease. N Engl J Med 2015; 372: 1291–1300.

Schweizerische Herzstiftung
Neuer Podcast beschäftigt sich mit Themen rund ums Herz

Im neuen Podcast der Schweizerischen Herzstiftung dreht sich alles ums Herz. In der ersten Staffel von «Herzfrequenz» geht es um den Herzinfarkt. In sechs Folgen kommen Infarktpatienten und Fachleute zu Wort: Wie kommt es zu einem Herzinfarkt, wer ist gefährdet, wie kann man vorbeugen, und wie geht man mit der Angst vor einem weiteren Ereignis um? In Folge 1 berichten Betroffene, wie es ihnen ergangen ist, und ein Kardiologe

und ein Herzchirurg erklären, was im Notfall im Spital passiert. In den weiteren Folgen geht es unter anderem darum, ob sich ein Herzinfarkt bei Frauen und Männern gleich anfühlt, wie man das Vertrauen in den eigenen Körper zurückerlangt, wie man sich herzgesund ernährt und wie man den Weg in den Alltag zurückfindet. Neben verschiedenen Experten werden dazu auch immer wieder drei Betroffene gehört, die unter anderem erzählen, was sich durch den Infarkt in ihrem Leben verändert hat. Aktuellen Forschungsprojekten und bisherigen Forschungserfolgen ist ebenfalls eine Folge gewidmet. Der Podcast beantwortet nicht nur Herzinfarktpatienten und ihren Angehörigen Fragen rund um den Herzinfarkt einmal etwas anders.

Zu finden ist der Podcast auf der Seite der

Schweizerischen Herzstiftung und auf allen

gängigen Audioplattformen wie Spotify

oder Apple-Podcasts.

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Quelle: «Neuer Podcast ‹Herzfrequenz› – Herzinfarkt aus erster Hand, erlebt von Betroffenen und Fachpersonen», Pressemitteilung der Schweizerischen Herzstiftung, 7.4.2021.

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