Wer braucht welche Therapie?

Die duale antithrombozytäre Therapie (DAPT) mit Acetylsalicylsäure (ASS) und einem P2Y12-Inhibitor ist nach einer koronaren Stentimplantation unerlässlich. Ziel dieser medikamentösen Nachbehandlung: die Verhinderung von Stentthrombosen und die Prävention von kardiovaskulärem Tod und Herzinfarkt durch eine Progression der koronaren Grunderkrankung. Art und Dauer der DAPT lassen sich heute immer individueller anpassen und richten sich nach dem Ischämie- und Blutungsrisiko.

Transkript

FORTBILDUNG
Wer braucht welche Therapie?
Thromboseschutz nach Stent

Die DAPT ist seit 23 Jahren wesentlicher Bestandteil der Medikation nach koronarer Stentimplantation (1). Durch die Weiterentwicklung der (beschichteten) Drug-eluting-Stents spielen (unbeschichtete) Bare-metal-Stents heute bei der Koronarintervention keine Rolle mehr: Die DAPT richtet sich nicht mehr nach dem Stenttyp, sondern individualisiert nach dem klinischen Erscheinungsbild sowie dem Ischämie- und Blutungsrisiko (2).
DAPT bei stabiler Angina pectoris
Die DAPT nach koronarer Stentimplantation bei stabiler Angina pectoris besteht aus ASS und dem P2Y12-Inhibitor Clopidogrel. In der Regel wird eine DAPT von 6 Monaten empfohlen (nach Metaanalysen). Abhängig von Ischämieund Blutungsrisiko kann man im Einzelfall nach kritischer Risiko-Nutzen-Abwägung davon abweichen. Risikoscores helfen hier bei der Entscheidungsfindung (vgl. Abbildung 1). Bei erhöhtem Blutungsrisiko (PRECISE-DAPT-Score ≥ 25) kann der Arzt die DAPT auf 3 Monate verkürzen (3, 4) und eine weitere Kürzung (bei extrem hohem Blutungsrisiko, bei operativen Eingriffen) erwägen, darf dabei aber eine Mindestdauer von 1 Monat nicht unterschreiten (5).
MERKSÄTZE
� Die Studienergebnisse der vergangenen Jahre erlauben – abhängig vom Ischämie- und Blutungsrisiko des Patienten – die Verordnung einer zunehmend individualisierten DAPT nach Stentimplantation.
� Entsprechende Scores helfen dabei, das Risiko des einzelnen Patienten besser einschätzen zu können.
� Künftig könnten zudem Thrombozytenfunktionstests dazu beitragen, die antithrombozytäre Therapie optimal anzupassen.

Für eine Verlängerung der antithrombozytären Therapie auf bis zu 30 Monate sollte man sich nur bei deutlich erhöhtem Ischämierisiko (DAPT-Score ≥ 2) und nach sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abwägung entscheiden, da in der DAPTStudie die Blutungskomplikationen stark erhöht waren (Abbildung 2) (6, 7). Jede Verkürzung oder Verlängerung der DAPT sollte der Arzt mit dem kardiologischen Zentrum der Stentimplantation besprechen.
DAPT bei akutem Koronarsyndrom
Bei akutem Koronarsyndrom (ACS) besteht langfristig ein deutlich höheres ischämisches Risiko als bei stabiler Angina pectoris. Hier sollte man als P2Y12-Inhibitor Prasugrel oder Ticagrelor verordnen (8, 9). Clopidogrel kommt nur in Betracht, wenn die beiden potenteren P2Y12-Inhibitoren kontraindiziert sind, nicht vertragen werden oder bei zusätzlicher Indikation zur oralen Antikoagulation. Die aktuelle ISARREACT-5-Studie zeigt deutliche Vorteile von Prasugrel im Vergleich zu Ticagrelor hinsichtlich kardiovaskulärer Ereignisse, sodass man diese Substanz bevorzugen (10), bei der Auswahl des P2Y12-Inhibitors allerdings immer Kontraindikationen und das Nebenwirkungsprofil berücksichtigen sollte. Bei ACS sollte man die DAPT für 12 Monate verordnen (8, 9, 11). Bei erhöhtem Blutungsrisiko (PRECISE-DAPT-Score ≥ 25) lässt sich die Dauer auf 6 Monate reduzieren (12, 13). In Abhängigkeit von einer Nutzen-Risiko-Abwägung kann auch beim ACS eine längere DAPT über 12 Monate hinaus sinnvoll sein. Vor allem bei hohem Ischämie- und niedrigem Blutungsrisiko kann man nach der PEGASUS-Studie eine DAPT-Verlängerung mit Ticagrelor in reduzierter Dosis (2mal 60 mg/Tag) bis zu 3 Jahre nach Infarkt fortführen (Abbildung 2) (14). Auch hier ist die Rücksprache mit dem primär versorgenden Zentrum zu empfehlen.
DAPT-Deeskalation
Überwiegt beim ACS das Blutungsrisiko, kann eine Deeskalation von einem potenten P2Y12-Inhibitor (Prasugrel oder

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FORTBILDUNG

PRECISE-DAPT-Score

DAPT-Score

Score-Berechnung

Score-Nomogramm
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

Punkte

≥12,0

11,5 11,0

10,5 ≤10,0

Hämoglobin (g/dl)

≤5 8 10 12 14 16 18 ≥20

Leukozyten (x 10³ Zellen/µl)

≤50 60 70 80 ≥90

Alter (Jahre)

≥100

Kreatinin-Clearance (ml/min) Nein

Frühere Blutung

Alter ≥ 75 65 bis < 75 < 65 Rauchen Diabetes mellitus ACS bei Präsentation Vorausgegangenes ACS oder PCI Paclitaxelfreisetzender Stent Stentdiameter < 3 mm Herzinsuffizienz oder LVEF < 30% Stent in Venenbypass –2 Punkte –1 Punkt 0 Punkte +1 Punkt +1 Punkt +1 Punkt +1 Punkt +1 Punkt +1 Punkt +2 Punkte +2 Punkte Score-Bereich 0 bis 100 Punkte –2 bis 10 Punkte Cut-off-Werte Score ≥ 25 ➔ kurze DAPT Score < 25 ➔ Standard-/lange DAPT Score ≥ 2 ➔ lange DAPT Score < 2 ➔ Standard-DAPT Kalkulator www.precisedaptscore.com www.daptstudy.org Abbildung 1: Risikoscores, validiert für die Dauer der dualen antithrombozytären Therapie (DAPT; ACS: akutes Koronarsyndrom, PCI: perkutane Koronarintervention, LVEF: linksventrikuläre Ejektionsfraktion): Für die Berechnung des PRECISEDAPT-Scores wird das Score-Nomogramm verwendet. Jeder Wert der 5 Variablen wird markiert, von der Markierung wird eine vertikale Linie zum Nomogramm gezogen und der entsprechende Wert bestimmt. Die Summe aller 5 Variablen ergibt den PRECISE-DAPT-Score (modifiziert nach Valgimigli et al. [2]). Koronare Stentimplantation Stabile Angina pectoris Hohes Blutungsrisiko Zeit post PCI 3 Monate Nein AC 6 Monate DAPT 6 Monate 12 Monate AC > 6 Monate DAPT

Ja AC 3 Monate DAPT

30 Monate

Akutes Koronarsyndrom

Hohes Blutungsrisiko

Nein A P oder A T
oder A C
12 Monate DAPT

Ja A P oder A T
oder A C 6 Monate DAPT

AT
> 12 Monate DAPT bis zu 3 Jahre

Abbildung 2: Algorithmus zur Dauer der DAPT (duale antithrombozytäre Therapie) bei stabiler Angina pectoris und bei akutem Koronarsyndrom (PCI: perkutane Koronarintervention, A: Acetylsalicylsäure [ASS], C: Clopidogrel, P: Prasugrel, T: Ticagrelor; modifiziert nach Valgimigli et al. [2])

Ticagrelor) zu Clopidogrel innerhalb der ersten 4 Wochen nach Infarkt angedacht werden (15, 16), da der grösste Nutzen eines potenten P2Y12-Inhibitors im Vergleich zu Clopidogrel – die Verhinderung kardiovaskulärer Ereignisse in den ersten Tagen nach Infarkt – nachweisbar ist (17). Die Dees-

kalation eines potenten P2Y12-Inhibitors zu Clopidogrel sowohl nach 1 Monat (TOPIC-Studie) als auch nach 1 Woche (TROPICAL-ACS-Studie) war gegenüber einer 12-monatigen Therapie mit einem potenten P2Y12-Inhibitor hinsichtlich kardiovaskulärer Ereignisse nicht unterlegen. Die Deeskalation, gesteuert durch das Ergebnis eines Thrombozytenfunktionstests zur Identifizierung von Clopidogrel-Nonrespondern (TROPICAL-ACS-Studie), könnte zusätzlich nutzen.
Dauertherapie nach DAPT
Nach einer DAPT wird in der Sekundärprophylaxe weiterhin die Dauertherapie mit ASS empfohlen (18). Bei ASS-Unverträglichkeit kann man alternativ den P2Y12-Inhibitor Clopidogrel verordnen (19). Die COMPASS-Studie untersuchte eine Intensivierung der sekundärprophylaktischen Therapie bei manifester koronarer Herzkrankheit (KHK) auf ASS plus den Faktor-X-Inhibitor Rivaroxaban in niedriger Dosis (2mal 2,5 mg/Tag) (20, 21). Damit liess sich bei stabiler KHK das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse signifikant senken. Eine neue Studie zeigt, dass man durch Risikostratifizierung mit dem REACH- oder CART-Score die Patienten mit hohem ischämischen Risiko identifizieren kann, die besonders von der intensivierten Sekundärprophylaxe mit ASS plus Rivaroxaban profitieren (22). Eine abschliessende Empfehlung in den Leitlinien steht dafür aber noch aus.
Antikoagulation
Etwa 6 bis 8 Prozent aller Patienten mit koronarer Stentimplantation haben die Indikation für eine dauerhafte orale Antikoagulation. Die häufigste Indikation ist die Prävention

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FORTBILDUNG

Algorithmus zur antithrombozytären Therapie nach Stentimplantation bei Vorhofflimmern

Zeit post PCI
Akutphase (post PCI im Krankenhaus)
1 Monat

Vorhofflimmern und Koronarintervention (elektiv oder ACS)

Standard

Hohes Blutungsrisiko

ACS/hohes Ischämierisiko

Tripeltherapie: (N)OAK + DAPT

(N)OAK + SAPT

(N)OAK + DAPT

6 Monate

(N)OAK + SAPT

(N)OAK

(N)OAK + SAPT

12 Monate

(N)OAK

Abbildung 3: Algorithmus zur antithrombozytären Therapie nach Stentimplantation bei Patienten mit Vorhofflimmern analog zur Standard Operating Procedure (SOP) am Klinikum der Universität München (PCI: perkutane Koronarintervention, ACS: akutes Koronarsyndrom, NOAK: neue orale Antikoagulanzien, OAK: orale Antikoagulanzien [Vitamin-K-Antagonist], DAPT: duale antithrombozytäre Therapie, SAPT: singuläre antithrombozytäre Therapie; © Massberg)

des Schlaganfalls bei Vorhofflimmern. Diese Patienten wurden bislang meist mit einer sogenannten Tripeltherapie aus oraler Antikoagulation plus DAPT behandelt. Allerdings führt dies zu einem 2- bis 3-fach erhöhten Blutungsrisiko (23–26). Eine DAPT allein schützt nur unzureichend vor Schlaganfall (27). Eine alleinige orale Antikoagulation ist der DAPT bei der Prävention kardiovaskulärer Ereignisse nach Stentimplantation aber unterlegen (1). In den letzten Jahren untersuchte man für diese Patienten in einigen Studien verschiedene Therapieoptionen, die bei maximalem Schutz vor kardio- und zerebrovaskulär ischämischen Ereignissen das Blutungsrisiko möglichst minimieren sollten (23, 28–30). Auf Basis dieser Daten sollte die Tripeltherapie so kurz wie möglich verordnet werden. Um in dieser Phase das Blutungsrisiko zu minimieren, sollte man präventiv vorgehen, etwa mit Protonenpumpenhemmern, und die orale Antikoagulation nicht mit potenten P2Y12-Inhibitoren (Prasugrel oder Ticagrelor) kombinieren. Die Dauer der Tripeltherapie hängt von einer gründlichen Abklärung des Ischämie- und Blutungsrisikos ab. Bei vorwiegendem Ischämierisiko (z. B. bei ACS oder nach komplexen Interventionen) sollte diese 1 Monat dauern und sich ansonsten auf die periprozedurale Zeit des Krankenhausauf-

enthalts beschränken. Danach sollte man die orale Antikoagulation mit einem einzelnen Plättchenhemmer bis 12 Monate nach der Stentimplantation fortführen, bei hohem Blutungsrisiko die antithrombozytäre Therapie schon nach 6 Monaten absetzen (Abbildung 3). Das Blutungsrisiko lässt sich mit dem HAS-BLED-Score abschätzen. Während der Tripeltherapie ist es ratsam, die Dosis der oralen Antikoagulation anzupassen. In Kombination mit Vitamin-KAntagonisten (VKA) sollte der International-NormalizedRatio-(INR-)Wert am unteren Ende des empfohlenen therapeutischen Bereichs liegen (INR: 2,0–2,5 bei Vorhofflimmern). Bei der Verwendung der neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) sollte der Patient während der Tripeltherapie die niedrigere zur Schlaganfallprophylaxe zugelassene Dosis erhalten. In Kombination mit einem einzelnen Plättchenhemmer kann bei der Verwendung sowohl von VKA als auch von NOAK die übliche zur Schlaganfallprophylaxe empfohlene Dosis verordnet werden. Eine Ausnahme ist dabei Rivaroxaban, das laut PIONEER-AF-PCI-Studie in Kombination mit einem einzelnen Plättchenhemmer auch eine niedrige Dosis möglich macht (1-mal 15 mg/Tag) (Abbildung 3).

Dauertherapie bei Indikation

zur Antikoagulation
Bei einer Indikation zur dauerhaften oralen Antikoagulation

kann man die antithrombozytäre Therapie in der Regel nach

12 Monaten vollständig absetzen. Eine zusätzliche Gabe von

ASS über 1 Jahr hinaus ergab in den Studien keinen zusätz-

lichen Nutzen, sodass hier eine Monotherapie mit oraler

Antikoagulation ausreicht (31). Die kürzlich publizierte

AFIRE-Studie bestätigt das Konzept der alleinigen Antikoa-

gulation (32).

Eine dauerhafte intensivierte Therapie von oraler Antikoagu-

lation mit ASS oder Clopidogrel sollte nur bei Patienten mit

deutlich erhöhtem Ischämierisiko und mechanischer Klap-

penprothese erwogen werden.

Prof. Dr. med. Stefan Brunner Prof. Dr. med. Steffen Massberg Klinikum der Universität München Medizinische Klinik und Poliklinik 1 80336 München
Interessenlage: Stefan Brunner hat ein Beraterhonorar von Bayer erhalten, Stefan Massberg hat keine Interessenkonflikte.
Dieser Artikel erschien zuerst in «Der Allgemeinarzt» 42/2019. Die leicht bearbeitete Übernahme erfolgt mit freundlicher Genehmigung von Verlag und Autoren.

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