Ästhetisch-plastische Chirurgie im Kindes- und Jugendalter

Sollten ästhetische Operationen bei Kindern- und Jugendlichen per Gesetz verboten werden? Wie viele Eingriffe dieser Art werden wirklich an Minderjährigen durchgeführt, und wo liegt die Grenze zwischen rein subjektiv wahrgenommenen Schönheitswünschen und begründbaren Indikationen bei jungen Patienten? Dieser Beitrag gibt einen Überblick über die Gesetzeslage, relevante psychologische Aspekte sowie Beispiele für Indikationen.

Transkript

Schwerpunkt
Ästhetisch-plastische Chirurgie im Kindes- und Jugendalter

B ereits Kinder- und Jugendliche träumen vom perfekten Körper. Dies hat zur Folge, dass 14 Prozent der 9- bis 14-Jährigen schon einmal über die Durchführung einer «Schönheitsoperation» nachgedacht haben, wobei diese von Eingriffen wie dem Absaugen von Fett (52%), der Behandlung von Hautunreinheiten (31%) und einer Korrektur der Nase (23%) angeführt werden (1).

Rechtliche Aspekte

In der Schweiz sowie in Deutschland gibt es keine spe-

zielle Gesetzeslage für plastisch-ästhetische oder rekon-

struktive Operationen bei Kindern und Jugendlichen.

Hier muss bei Patienten unter 12 Jahren die Einwilligung

der Eltern eingeholt werden. In der Altersstufe von 12

Es sollte immer eine psychologische Begutachtung erfolgen.

bis 16 Jahren gilt es zunächst die Einwilligungsfähigkeit abzuklären. Diese hängt vor allem davon ab, ob der junge Patient oder die junge Patientin eine Nutzen-Ri-

siko-Abwägung vornehmen kann. Ist eine

Urteilsfähigkeit gegeben, darf der Jugendliche auch

ohne Zustimmung des gesetzlichen Vertreters in einen

operativen Eingriff einwilligen. Die Berufsverbände emp-

fehlen jedoch grundsätzlich und insbesondere im Fall

von plastisch-ästhetischen Behandlungen die Eltern in

die Aufklärung mit einzubeziehen und eine Einwilligung

einzuholen (2, 3).

In Österreich trat am 1. Januar 2013 das sogenannte

Schönheitsoperationen-Gesetz in Kraft. Dieses verbietet

die Durchführung von Eingriffen ohne medizinische Indi-

kation bei unter 16-Jährigen. Bei Jugendlichen zwischen

16 und 18 Jahren dürfen plastisch-ästhetische Eingriffe

nur nach psychologischer Beratung und bei vorliegender

Einwilligung des Erziehungsberechtigen sowie des Patien-

ten erfolgen. Des Weiteren muss eine Frist von mindestens

zwei Wochen zwischen ärztlicher Aufklärung und der Ein-

willigung eingehalten werden. Für den Zeitpunkt der ei-

gentlichen Operation sieht der Gesetzgeber wiederum das Abwarten vier weiterer Wochen nach erfolgter Einwilligung vor (4). Es gibt jedoch auch hier medizinisch indizierte Operationen, beispielsweise das Anlegen abstehender Ohren, welche nicht unter das Schönheitsoperationen-Gesetz fallen und somit auch in Österreich weiterhin im Vorschulalter durchgeführt werden dürfen (5). Grund dafür sind die zu erwartenden Hänseleien durch Mitschüler, welche eine Beeinträchtigung der Persönlichkeitsentwicklung zur Folge haben können, sodass eine Operation vor dem Schulalter indiziert ist.
Psychologische Aspekte
Bei jungen Patienten mit dem Wunsch nach einer plastisch-ästhetischen Operation sollte sowohl bei einem rein subjektiven Schönheitswunsch als auch einer objektivierbaren Indikation eine psychologische Begutachtung erfolgen. Dies beruht zum einen auf der schwierigen Abgrenzung zwischen rein ästhetisch motivierten, medizinisch oder psychologisch begründbaren Operationen und zum anderen auf der Erfahrung, dass insbesondere Kinder- und Jugendliche mit einem instabilen Umfeld dazu tendieren, mit ihrem Körper nicht zufrieden zu sein. Diese Erfahrung spiegelt sich ebenfalls in den Ergebnissen des LBS-Kinderbarometers wider (1): «Je schlechter sich die Kinder in der Familie, im Wohnumfeld, in der Schule und im Allgemeinen fühlen, desto eher beschäftigen sie sich mit einer Veränderung ihres Körpers.» Die psychologische Mitbeurteilung und Betreuung der Patienten und ihres Umfelds spielt somit eine zentrale und nicht zu vernachlässigende Rolle für die plastische Chirurgie bei Minderjährigen.
Praktische Erwägungen
Der Terminus «Schönheitsoperation» bezieht sich streng genommen auf medizinisch nicht indizierte, ästhetische

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Abbildung 1: 12-jähriger Patient mit einseitiger Otapostasis präoperativ (A) und sechs Wochen nach Durchführung einer Otoplastik (B)

Operationen. Die Schönheitschirurgie ist von den medi-

zinischen Berufsverbänden nicht als Fachgebiet definiert

und darf somit von Ärzten jeglicher Fachrichtung als sol-

che angeboten und ausgeführt werden. Davon abzu-

grenzen sind plastisch-ästhetische oder rekonstruktive

Eingriffe, welche nur von Ärzten mit der entsprechenden

Facharztausbildung (FMH Plastische, rekonstruktive und

ästhetische Chirurgie) durchgeführt werden sollten.

Hierbei liegt der Fokus auf Eingriffen, die sich mit der

Wiederherstellung und Verbesserung der Körperform

und sichtbar gestörten Funktionen infolge Krankheit,

Trauma oder angeborenen Anomalien befassen (6).

Die plastische Chirurgie bei Kindern und Jugendlichen ist

geprägt von Eingriffen, die neben einer funktionellen

auch eine ästhetische Komponente aufweisen. Die Über-

gänge sind häufig fliessend, sodass es schwierig ist, zwi-

schen der Gewichtung dieser beiden Komponenten zu

unterscheiden. Bei einer Lippen-Kiefer-

Der optimale OP-Zeitpunkt muss gut überlegt sein.

Gaumen-Spalte beispielsweise ist die Operationsindikation aufgrund einer funktionellen Einschränkung eindeutig gegeben. Hingegen beinhaltet die opera-

tive Entfernung eines Hämangioms oder

die Durchführung einer Otoplastik bereits ästhetische

Komponenten.

Beim heranwachsenden Patienten muss ausserdem der

optimale Zeitpunkt einer plastisch-ästhetischen oder

rekonstruktiven Operation gut überlegt sein. Dieser ist

bei verschiedenen Entitäten sehr unterschiedlich. Er rich-

tet sich meist nach der vollständigen Ausbildung der zu

operierenden Körperregion und sollte bei zu erwarten-

der Stigmatisierung vor der Einschulung liegen.

Eine weitere Schwierigkeit besteht im sogenannten Drei-

ecksverhältnis zwischen Chirurg, Patient und den betrof-

fenen Eltern (7). Je nach Alter des Patienten ist zu be-

denken, dass die Motivation für eine Operation von den

Eltern und der Familie ausgehen kann. Neben einer

intensiven Aufklärung und wiederholten Reflexionen,

die mehrerer Konsultationen bedürfen, sollten daher

frühzeitig der behandelnde Kinder- oder Hausarzt sowie

ein Psychologe involviert werden.

Abstehende Ohren
Eine Otapostasis (Abbildung 1), umgangssprachlich als abstehende Ohren oder Segelohren bezeichnet, betrifft zirka jedes fünfte Kind, wobei eine familiäre Häufung auftritt. Abstehende Ohren werden zu den geringgradigen Ohrmuscheldeformitäten (Grad I nach Weerda) gezählt und gehen typischerweise nicht mit Dysplasien des Mittel- und/oder Innenohrs einher (8). Eine abstehende

Ohrmuschel besteht, wenn die Helix beim Blick von vorne mehr als 18 bis 20 mm von der lateralen Kopfebene (Helix-Mastoid-Abstand) absteht. Ursache ist meist eine Abflachung der Antihelix bis zu ihrem vollständigen Fehlen mit Abflachung im Bereich des Crus inferius und/oder Crus superius. Zusätzlich kann eine Hyperplasie des Cavum conchae bestehen, wobei es sich meist um eine Pseudohyperplasie mit vergrössertem Cavum-Mastoid-Winkel handelt sowie ein nach ventral gezogenes Ohrläppchen. Dies bewirkt wiederum ein Überschreiten der normwertigen Winkel zwischen Concha auriculae und Scapha von 90 Grad (Concha-ScaphaWinkel) sowie zwischen Ohrmuschel und Mastoidebene von 30 Grad (8). Die embryonale Entwicklung des Ohres ist meist bis zum 4. Schwangerschaftsmonat abgeschlossen, wobei der Zeitpunkt der Entwicklungsanomalie mit dessen Schwere korreliert. Bis zum 6. Lebensjahr ist das Längenwachstum der Ohrmuschel zu 85 Prozent und das Breitenwachstum zu 95 Prozent abgeschlossen. Ab dem 15. Lebensjahr wiederum kann von vollständig ausgewachsenen Ohren ausgegangen werden (9). Chirurgische Korrekturen können ab dem 5. Lebensjahr durchgeführt werden, wobei die Terminierung der Operation insbesondere psychosoziale Faktoren miteinbeziehen sollte. Im Vordergrund stehen hier häufig Hänseleien, welchen die Kinder häufig spätestens im Grundschulalter ausgesetzt sind, die zu einer in der Persönlichkeitsentwicklung frühen Beeinträchtigung des Selbstwertgefühls führen können. Die Durchführung einer Otoplastik empfiehlt sich daher vor der Einschulung, wobei das Kind neben den Eltern möglichst mit in die Entscheidung einbezogen werden sollte. In der Regel gehen abstehende Ohren nicht mit Einschränkungen des Hörvermögens einher, dennoch sollte eine Abklärung präoperativ erfolgen. Eine Otoplastik erfolgt sowohl bei Kindern als auch Jugendlichen in der Regel unter Vollnarkose. Sie umfasst je nach Ausprägung der Ohrdeformität eine Korrektur oder Neuformung der Antihelixfalte, der Conchahypertrophie und des Ohrläppchens. Die angewandten Operationstechniken unterscheiden sich je nach Abweichung von der anatomischen Norm sowie je nach Festigkeit des Knorpels, welche im Alter stetig zunimmt und gegebenenfalls zusätzlich vermindert werden muss (8). Nach der Operation muss für mindestens eine Woche sowohl tagsüber als auch nachts konsequent ein Stirnband getragen werden. In den darauffolgenden vier Wochen ist ein nächtliches Tragen ausreichend. Das endgültige Operationsergebnis kann erst nach drei Monaten verlässlich evaluiert werden. Abstehende Ohren sind lediglich ein Beispiel für eine Vielzahl von Ohrdeformitäten, die je nach Abweichung von der anatomischen Norm mehr oder weniger Leidensdruck verursachen können. Generell empfiehlt sich auch hier eine eingehende Abklärung und individuelle Indikationsstellung, gemeinsam mit Eltern und gegebenenfalls Psychologen vor dem Zeitpunkt der Einschulung.
Gynäkomastie
Bei einer Gynäkomastie (Abbildung 2) liegt eine gutartige Vermehrung des Drüsengewebes und/oder Fettgewebes der männlichen Brust vor. Physiologisch kann eine

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Gynäkomastie bei Neugeborenen auftreten; diese wird durch Östrogene, die vor der Geburt über die Plazenta übertragen wurden, ausgelöst und bildet sich innerhalb weniger Wochen von selbst zurück. Ein zweiter Inzidenzanstieg findet sich in der Pubertät, wobei meist ein Ungleichgewicht zwischen Östrogenen und Testosteron ursächlich ist. Die Gynäkomastie betrifft zirka 60 Prozent aller Jungen, mit einem Häufigkeitsgipfel im Alter von 14 Jahren, und sie bildet sich häufig innerhalb von zwei bis drei Jahren spontan zurück (10, 11). Bei der sogenannten idiopathischen juvenilen Gynäkomastie kann man zwischen einer Pseudogynäkomastie mit Zunahme des Fettgewebes und einer Gynaecomastia vera, welche mit einer Vermehrung des Brustdrüsengewebes einhergeht, unterscheiden. Am häufigsten ist jedoch die glandulär-adipöse Gynäkomastie, die eine Mischform beider darstellt. Bezüglich der Ätiologie stellt eine hormonelle Dysbalance die häufigste Ursache dar. Dennoch sollten bei jedem Patienten Malignome, Hypogonadismus sowie endokrine und metabolische Ursachen ausgeschlossen werden (11). Obwohl es sich hierbei um einen streng genommen rein ästhetischen Eingriff handelt, ist der Leidensdruck der jungen Patienten, bedingt durch ein Schamgefühl beim Umziehen in Gemeinschaftsumkleiden, beim Schwimmengehen, der Kleiderwahl et cetera, meist sehr gross und sollte bei der Indikationsstellung früh mit einbezogen werden. Zusätzlich können körperliche Beschwerden, wie ein Spannungsgefühl oder Schmerzen in der Brust bestehen. Aufgrund der häufig eintretenden spontanen Rückbildung sollte man dennoch zunächst zwei bis drei Jahre abwarten, bevor operative Massnahmen erwogen werden. Des Weiteren sollte die Pubertät möglichst abgeschlossen sein, da es bei unzureichender Entfernung während der Pubertät meist zu einer erneuten, raschen Progredienz kommt (11). Die operative Therapie richtet sich nach dem Typ der Gynäkomastie und sollte ebenfalls in Vollnarkose erfolgen. Bei der Pseudogynäkomastie ist die Therapie der Wahl eine Liposuktion, bei der das subkutane Fettgewebe über kleine Inzisionen abgesaugt werden kann. Bei zusätzlichem Vorliegen von Brustdrüsengewebe (glandulär-adipöse Gynäkomastie) muss dieses gegebenenfalls im Anschluss über einen Hautschnitt, im Sinne einer durch minimal invasive Liposuktion assistierten Mastektomie, entfernt werden. Ein weiterer Vorteil der Liposuktion liegt im sogenannten Shrinking-Effekt, welcher eine Straffung des Hautmantels bewirkt. Bei ausgeprägtem Hautüberschuss erfolgt im Anschluss an die Liposuktion eine zusätzliche periareoläre Hautstraffung. Diese Indikation sollte aber aufgrund der häufig sehr auffälligen, bleibenden Narben (Wulstbildung, Verbreiterung, Rötung etc.) sehr eng gestellt werden. Die postoperative Nachbehandlung sieht das Tragen einer Kompressionsweste für fünf bis sechs Wochen vor.
Poland-Syndrom
Das Poland-Syndrom ist eine seltene kongenitale Fehlbildung mit einer Inzidenz zwischen 1:30 000 und 1:100 000 (12). Männer sind dreimal häufiger betroffen, wobei sich die Fehlbildungen in 60 bis 70 Prozent der Fälle an der rechten Körperhälfte manifestieren. Definiti-

Abbildung 2: Jugendlicher mit einseitiger Gynäkomastie vor Operation (A) sowie ein Jahr nach rechtsseitiger subkutaner Mastektomie und Liposuktion (B)
onsgemäss liegt beim Poland-Syndrom eine unilaterale Fehlbildung der Brust sowie des M. pectoralis major vor. Zusätzlich können jedoch auch Malformationen weiterer Muskeln der Thoraxwand, der Rippen und der oberen Extremität, beispielsweise eine Symbrachydaktylie, vorliegen (13). Bei allen Patienten sollte daher zusätzlich zur körperlichen Untersuchung die Notwendigkeit einer Bildgebung evaluiert werden. Die Operationsmethoden unterscheiden sich grundsätzlich in Bezug auf die Verwendung von Eigen- oder Fremdgewebe. Bei der autologen Rekonstruktion mit Eigengewebe kommen gestielte oder freie Muskellappen sowie die Möglichkeit einer Eigenfettransplantation zur Anwendung. Der Vorteil bei autologen Rekonstruktionsverfahren ist ein meist natürlicheres Resultat, wobei häufig mehrere Operationen notwendig sind und die Morbidität aufgrund eines zusätzlichen Hebedefektes höher ist.
Die Gynäkomastie betrifft zirka 60 Prozent aller Jungen und bildet sich häufig innerhalb von zwei bis drei Jahren spontan zurück.
Bei der Rekonstruktion mit Silikonimplantaten werden Brust und/oder Thoraxwandkontur entweder gleichzeitig oder nach vorheriger Dehnung des Weichteilmantels mit einem Gewebeexpander rekonstruiert. Bei der Verwendung von Silikonimplantaten muss im weiteren Lebensverlauf aufgrund von Kapselfibrose und Veränderungen des kosmetischen Resultats mit Implantatwechseln gerechnet werden. Der Zeitpunkt der Rekonstruktion sollte generell möglichst spät in der Entwicklung liegen, um Spätfolgen und Dysbalancen durch Gewebe- und Muskelverschiebungen zu reduzieren und die Notwendigkeit des Implantatwechsels aufgrund des Grössenwachstums zu vermeiden. Bei weiblichen Patienten sollte die Brustentwicklung abgewartet werden.
Weitere Brustfehlbildungen
Neben dem Poland-Syndrom gibt es eine Vielzahl von Brustfehlbildungen, die trotz fehlender funktioneller Einschränkung je nach Abweichung von der Brustform zu einem hohen Leidensdruck führen können. Des Weiteren kann das Brustwachstum auch durch erlittene Verletzungen mit ausgeprägten Vernarbungen, wie zum Beispiel nach Verbrennungen oder infolge lokaler Radiotherapie bei Malignomen, beeinträchtigt sein und zu auffälligen Fehlbildungen führen.

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Operationen sollten nicht vor dem 18. Lebensjahr durchgeführt werden, und auch dann müssen Indikation und Erwartungen der Patienten eingehend bedacht werden. Hierbei gibt es durchaus Eingriffe, die aufgrund überhöhter Erwartungen oder mitunter nicht nachvollziehbarer Deformitäten nicht sinnvoll sind und abgelehnt werden sollten.

Abbildung 3: 17-jährige Patientin mit Mammahyperplasie (A), bei welcher aufgrund von Rückenbeschwerden bereits vor Erreichen des 19. Lebensjahres eine Mammareduktionsplastik durchgeführt wurde; klinischer Befund und Langzeitergebnis acht Jahre postoperativ (B).
Die Wahl des Operationsverfahrens sollte generell bei allen Patientinnen je nach Ausprägung der Brustfehlbildung, Vorhandensein von Eigengewebe sowie patientenspezifischen Faktoren individuell getroffen werden. Der Zeitpunkt der Operation sollte bei allen Brustfehlbildungen, die nicht mit einer funktionellen Einschränkung einhergehen, frühestens nach Abschluss der Brustentwicklung, welche zwischen dem 16. und 17. Lebensjahr erreicht wird, liegen (14). Bis dahin sollten die Patientinnen ambulant betreut werden, wobei insbesondere die Notwendigkeit einer psychologischen Begleitung regelmässig evaluiert werden sollte.
Symptomatische Mammahyperplasie
Bei der Mammahyperplasie (Abbildung 3) handelt es sich um übergrosse Brüste, welche auch schon im Jugendalter auftreten und Beschwerden verursachen können. Häufig besteht bei den Patientinnen ein Zusammenhang mit einer frühen Menarche sowie einem erhöhten BodyMass-Index (15). Bei den meisten Patientinnen stehen

Fazit für die Praxis
G Der Wunsch nach einer plastisch-ästhetischen oder rekonstruktiven Operation sollte bei Kindern und Jugendlichen ernst genommen werden.
G Auch bei einer medizinisch nicht begründbaren Operation ist der Wunsch häufig mit psychischen Faktoren verbunden und sollte in jedem Fall professionell reflektiert werden.
G Daneben gibt eine Vielzahl von mehr oder weniger ausgeprägten Anomalien, bei denen eine Operation indiziert sein kann, wobei die Entscheidungsfindung beim heranwachsenden Patienten immer in einem interdisziplinären Team und unter Einbezug des Patienten und der Eltern erfolgen sollte.
Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Nicole Lindenblatt Stv. Klinikdirektorin Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie Universitätsspital Zürich Rämistrasse 100 8091 Zürich E-mail: nicole.lindenblatt@usz.ch
Interessenlage: Die Autorinnen erklären, dass keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel bestehen.
Wir danken den Patientinnen und Patienten für die Einwilligung zum Abdruck der Fotos.

Eine operative Brustverkleinerung sollte möglichst erst ab dem 18. Geburtstag und in jedem Fall erst nach dem Abschluss des Brustdrüsenwachstums erfolgen.
lokale Schmerzen in den Brüsten und insbesondere Nacken- und Rückenbeschwerden im Vordergrund, welche gelegentlich bereits zu einer Erstvorstellung mit dem Wunsch nach einer Brustverkleinerung zwischen dem 15. und 16. Lebensjahr führen. Eine operative Brustverkleinerung erzielt in den meisten Fällen eine vollständige Linderung der Beschwerden. Grundsätzlich sollte jedoch bei allen Patientinnen möglichst bis zum 18. Lebensjahr und in jedem Fall bis zum Abschluss des Brustdrüsenwachstums abgewartet werden. Häufig kann dieses Zeitfenster mit konsequenter Physiotherapie überbrückt werden. Bei ausgeprägten Beschwerden und hohem Leidensdruck kann der Zeitpunkt der Operation in Ausnahmefällen und nach mehrfachen Evaluationen und Gesprächen über die Operation und die Risiken vor dem 18. Lebensjahr liegen.
Ästhetische Operationen
Es gibt eine Vielzahl operativer Eingriffe, beispielsweise eine Vergrösserung der Brust, das Absaugen von Fett oder eine Korrektur der Nase, die häufig bereits Jugendliche beschäftigen. Diese rein ästhetisch begründbaren

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